食道癌護(hù)理查房全解

1、食道癌護(hù)理查房,,,時(shí)間：2016-地點(diǎn)：主任辦公室參加人員：缺席人員：閱讀后簽名：主持：程月芳護(hù)士長,食 道,食道（Esophagus），亦稱食管，人和動(dòng)物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力

2、落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過而不具有消化或呼吸的功能。,食管的解剖生理圖,,食道癌,食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于

3、吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。,病因,食道癌的確切病因不明。環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。（1）飲食因素： ①亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞 硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。 ②食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。發(fā)霉變質(zhì)的食物中含有大量黃曲霉毒素，尤其是發(fā)霉的花生、棉籽、玉米中

4、含量較高。 ③暴飲暴食。 ④常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，進(jìn)食過快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。 ⑤喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：長期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。吸煙者患食管癌的相對(duì)危險(xiǎn)性比不吸煙者大1.3～11.1倍。有咀嚼煙草和嗅鼻煙習(xí)慣的人食管癌發(fā)病率更高；每日飲6瓶啤酒者食管癌的發(fā)病率是

5、不飲酒者的2.3倍。,,（3）營養(yǎng)素缺乏：營養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。尤其是維生素及微量元素鋁、鎂、鋅、鐵、銅的缺乏。 （4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。 （5）食管的局部損傷：長期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大。 （6）發(fā)病性

6、別因素：男性多于女性，男女發(fā)病率比例為1.3～2.7：1. （7）發(fā)病年齡：30歲以下患此病較少，30歲以上隨年齡增長而發(fā)病率增加，50～69歲為發(fā)病高峰。,癥狀—早期癥狀,中晚期癥狀,進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣

7、管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血。,食道癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式,食管壁內(nèi)擴(kuò)散　食道癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴(kuò)散方式之一。直接浸潤?quán)徑鞴佟∈彻苌隙伟┛汕秩牒聿俊夤芗邦i部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動(dòng)脈而形成食管-主動(dòng)脈瘺，引起大出血而致遠(yuǎn)。淋巴轉(zhuǎn)移　比較常見，約占病例的2/3。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給膈、腹部、氣管及氣管旁、肺門

8、及支氣管旁。血行轉(zhuǎn)移　多見于晚期患者。最常見轉(zhuǎn)移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。,診 斷,x線鋇餐造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。,治 療,（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸

9、段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。； 2.中藥治療; 3.生物基因治療,病 例 介 紹,姓名：朱安福 性別：男 年齡：69歲 床號(hào) 4037 住院號(hào)： 10274785

10、入院時(shí)間：2016-03-14病史匯報(bào)：患者因：食管癌化療后五月，腹瀉、乏力四天”于03月14日入院，入院測T:36.2℃ P:72次/分 BP:110/70mmHg R:次/分 查急診血示：血紅蛋白：57g/L 鉀：5.81mmol/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶116.3U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶111.8U/L 15日復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)示：血紅蛋白：58g/L 鉀：6.03mmol/L 醫(yī)囑繼續(xù)予輸血糾

11、正貧血、降鉀、補(bǔ)液、保肝降酶等對(duì)癥治療,病人現(xiàn)況,患者現(xiàn)神志清，貧血貌，臥床休息，左中腹隱痛，間斷予雙氯酚酸鈉栓塞肛可控制，疼痛評(píng)分：3分 予一級(jí) 軟食,,既往史：有‘房顫、糜爛性胃炎、十二指腸球部潰瘍’病史，目前未特殊治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖示異位心律、心房顫動(dòng) 03-15查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能示： 血紅蛋白：58.0g/L 鉀：6.03mmol/L 鈉：132.0mmol/L 尿素氮：26

12、.76mmol/L 肌酐：131.0umol/L 糞便常規(guī)：隱血試驗(yàn)：陽性 復(fù)查CT：食管壁較前明顯增厚，肝臟病灶較前明顯增大,護(hù)理診斷,P1：體液不足 與攝入過少、丟失過多有關(guān)P2：疼痛 與肝轉(zhuǎn)移有關(guān)P3：營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 與進(jìn)行性吞咽困難，攝入量 不足有關(guān)P4：疲乏 P5: 焦慮 與疾病進(jìn)展P6：活動(dòng)無耐力 與鉀代謝紊亂和肌無力有關(guān)P7：有受傷的危險(xiǎn) 與軟弱無力有關(guān)

13、P8：知識(shí)缺乏：與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P9：預(yù)感性悲哀：與腫瘤進(jìn)展，對(duì)治療喪失信心有關(guān)P10：自理能力缺陷：與病情危重，虛弱有關(guān)P11：潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心臟驟停、猝死、栓塞、出血、肝衰竭、腎衰竭等,體液不足,1、遵醫(yī)囑為患者靜脈輸液、輸血，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)。2、觀察患者的尿色、量。3、檢測患者的生命體征。,疼痛,1、了解患者疼痛性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間等，指導(dǎo)患者了解疼痛評(píng)估方法，鼓勵(lì)患者說出疼痛的程度2

14、、遵醫(yī)囑使用雙氯酚酸鈉栓塞肛止痛3、教會(huì)患者應(yīng)對(duì)技能，以緩解疼痛，恰當(dāng)運(yùn)用一些放松小技巧4、鼓勵(lì)并幫助患者尋找最佳舒適狀態(tài)的方式，提供舒適的環(huán)境，保持病室安靜,營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量,1、鼓勵(lì)病人少量多餐，進(jìn)食易消化，高熱量，高蛋白，高維生素軟食2、多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物如雞、魚和豆類3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，濕潤，以增進(jìn)食欲4、根據(jù)患者喜好，準(zhǔn)備色、香、味俱全的食物5、遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持治療6、創(chuàng)造清潔、

15、舒適的進(jìn)餐環(huán)境，注意飲食衛(wèi)生,活動(dòng)無耐力,1、讓患者理解休息的必要性，尤其是下床活動(dòng)前或吃飯前。2、將常用的物品放于患者容易取到的地方。3、協(xié)助患者的生活護(hù)理。4、制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，以患者耐受為宜。5、患者活動(dòng)時(shí)保持地面干燥，專人陪護(hù)。,焦慮、預(yù)感性悲哀,1、向患者講解病房環(huán)境及疾病相關(guān)知識(shí)，建立良好的護(hù)患關(guān)系2、幫助家屬與患者間更好的溝通，給予患者心理支持，與其多溝通，了解患者的心理情況，給予心理支持與疏導(dǎo)3、鼓勵(lì)病人樹

16、立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療4、認(rèn)真回答病人提出的有關(guān)治療與護(hù)理方面的問題，鼓勵(lì)病人參與疾病的治療和護(hù)理計(jì)劃的決策制定過程5、鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人以恰當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)泄悲痛情緒，理解并尊重病人6、提供耐心細(xì)致的護(hù)理,自理能力缺陷,1、床邊備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方2、專人陪護(hù)，協(xié)助做好生活護(hù)理如洗簌，更衣，擦浴，洗頭等，提供合適的就餐體位3、滿足患者的合理需求,知識(shí)缺乏,1、主動(dòng)向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，

17、使病人及家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)積極配合治療2、以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，自我護(hù)理的重要性3、做好健康宣教，耐心解答患者疑問,潛在并發(fā)癥,1、采取檢測措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律：心悸、胸痛、暈厥：低血壓2、發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見的心律失常的心電圖，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理3、準(zhǔn)備好急救藥物和設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)。4、必要時(shí)給予氧氣吸入5、監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況,護(hù)理措施,,知識(shí)鏈

18、接,高鉀血癥的定義,血清中 K+ 濃度大于 5.5mmol/L 稱為高鉀血癥。因高鉀血癥常常沒有或很少癥狀而驟然致心臟停搏而導(dǎo)致死亡，故屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早防治。,高鉀血癥的病因,一、腎臟排鉀減少，腎功能不全二、鉀攝入過多三、細(xì)胞內(nèi)鉀外移 四、鉀在體內(nèi)分布異常,一、腎臟排鉀減少---是引起高血鉀最常見的原因,1、 腎功能不全少尿或無尿期；2 、腎上腺皮質(zhì)功能不全及長期應(yīng)用抗醛固酮類利尿藥(如安體舒通或三氨喋啶)時(shí)，醛

19、固酮減少，可抑制腎臟排鉀；3 、脫水、失血、休克、細(xì)胞外液容量減少可造成少尿，因而排鉀減少。,二、鉀攝入過多,1、短期內(nèi)口服或靜脈輸入的鉀過多。2、輸入大量庫存較久的血液，因庫存較久的血液中紅細(xì)胞內(nèi)的鉀進(jìn)入血漿。3、藥物：腎功能障礙的病人口服羅內(nèi)酯和ACEI、 ARB類降壓藥物。,高鉀血癥的臨床表現(xiàn),1、神經(jīng)肌肉癥狀：高鉀血癥能引起神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)的興奮性改變。早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。2、

20、心血管癥狀：心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)、心臟停搏于舒張狀態(tài)。 最危險(xiǎn)的是高血鉀可導(dǎo)致心搏驟停3、 其他癥狀：泌尿、消化及呼吸系統(tǒng)：高鉀也可使乙酰膽堿釋放增加，引起惡心、嘔吐、腹痛。 高鉀抑制呼吸肌時(shí)，可致呼吸停止。,高鉀血癥 — 心電圖,最終QRS－T波融合，形成典型的高血鉀正弦波形。,高鉀血癥的輔助檢查,血化驗(yàn)指標(biāo)：血鉀濃度升高 大于5.5mmol/L尿化驗(yàn)指標(biāo)：尿偏堿腎功能檢查：腎功能不全心電圖檢查：

21、T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長。,高鉀血癥的治療原則,1、減少鉀的攝入，停用任何能減少鉀排泄的藥物2、降低血清鉀濃度（1）促使鉀離子轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi) （2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用 （3）透析療法3、對(duì)抗心律失常 鈣和鉀有對(duì)抗作用，故10%葡萄糖酸鈣20ml，能解鉀離子對(duì)心肌的毒性作用，但應(yīng)注意鈣劑不能與堿性液同時(shí)輸入，以免出現(xiàn)沉淀。,護(hù)理措施,1：預(yù)防高血鉀的發(fā)生

22、 遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)病，改善和保護(hù)腎功能。保證患者 足夠熱量攝入，避免體內(nèi)蛋白質(zhì)，糖原的大量分解而釋 放鉀離子。大量輸血時(shí)，避免應(yīng)用久存的庫血。,護(hù)理措施,2：糾正高鉀血癥 若出現(xiàn)高鉀血癥，立即停止含鉀的藥物及食物， 遵醫(yī)囑采取各種措施降低血清鉀離子濃度，對(duì)抗心律失常。 避免發(fā)生循環(huán)功能衰竭。治療期間嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，及時(shí)查電解質(zhì)及心電圖。,