食道癌護理查房ppt剖析

1、食道癌護理查房,,食道,食道（Esophagus），亦稱食管，人和動物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過時便會擴大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進行像波浪般蠕動，強制將食物推入胃中，此外食道還會分泌一種黏液，不分泌消化

2、酶，因此食道僅能幫助食物的通過而不具有消化或呼吸的功能。,,,食道癌,食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。,病

3、因,食道癌病因:食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。,,（1）飲食因素： ①亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。②食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。發(fā)霉變質(zhì)的食物中含有大量黃曲霉毒素，尤其是發(fā)霉的花生、棉籽、玉米中含量較高。 ③暴飲暴食。 ④常食粗糙、堅硬的食物，進食過快、進食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變

4、。 ⑤喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：長期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。吸煙者患食管癌的相對危險性比不吸煙者大1.3～11.1倍。有咀嚼煙草和嗅鼻煙習(xí)慣的人食管癌發(fā)病率更高；每日飲6瓶啤酒者食管癌的發(fā)病率是不飲酒者的2.3倍。,,（3）營養(yǎng)素缺乏：營養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進一步可引起癌變。尤其是維生素及微量元素鋁、

5、鎂、鋅、鐵、銅的缺乏。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。 （5）食管的局部損傷：長期喜進燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險性更大。 （6）發(fā)病性別因素：男性多于女性，男女發(fā)病率比例為1.3～2.7：1. （7）發(fā)病年齡：30歲以下患此病較少，30歲以上隨年齡增長而發(fā)病率增加，50～69歲為發(fā)病高峰。,,,癥狀—早期癥狀,中晚期癥狀

6、,進行性咽下困難：進行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。,分期,,分型：按病理形態(tài)可分為四型,髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或

7、大部分，惡性程度高。切面呈灰白色，為均勻致密的食管腫塊。蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小、形態(tài)不一，深入肌層?？s窄型（硬化型）：瘤體呈明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀。,食道癌的擴散和轉(zhuǎn)移方式,食管壁內(nèi)擴散　食道癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴散方式之一。直接浸潤?quán)徑鞴佟∈彻苌隙伟┛汕秩牒聿?、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣

8、管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動脈而形成食管-主動脈瘺，引起大出血而致遠(yuǎn)。淋巴轉(zhuǎn)移　比較常見，約占病例的2/3。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給膈、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。血行轉(zhuǎn)移　多見于晚期患者。最常見轉(zhuǎn)移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。,診 斷,x線鋇餐造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)

9、內(nèi)鏡檢查等。胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查也已應(yīng)用于臨床。,治 療,（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。； 2.中藥治療;

10、 3.生物基因治療,病 例 介 紹,床號：62床姓名：張興峰性別：男年齡：65歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)現(xiàn)食管癌4月余診斷：食管癌主治醫(yī)生：張靜 責(zé)任護士：張楚琪,,四史五方面六心理社會七體格檢查護理診斷護理措施,四 史,現(xiàn)病史：患者于2015年4月02日因進食哽咽就診于泰安市中心醫(yī)院，行電子胃鏡檢查提示食管下段占位性質(zhì)待定、淺表性胃炎；病理結(jié)果回報鱗狀細(xì)胞癌；于

11、2015年04月03日就診于解放軍第301醫(yī)院，行放療治療3次，治療后進食哽噎癥狀較前明顯緩解；放療過程中無明顯胸骨后疼痛，咳嗽、咳痰癥狀同平日，無明顯喘憋，1月前患者再次出現(xiàn)進食哽噎，無明顯胸骨后疼痛，無惡心、嘔吐，于2015年08月11日就診于泰安市中心醫(yī)院，行腹部超聲檢查提示：肝囊腫；腎囊腫（右）；左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。胸部CT示：符合食管癌表現(xiàn)，食管-縱膈-右肺下葉瘺；右下肺葉炎癥表現(xiàn)；心包積液。鋇餐造影示：中段食管癌表現(xiàn)，請結(jié)

12、合相關(guān)檢查；輕度胃炎。診斷為食管癌，建議放置食管支架治療；為求進一步治療，于2015年08月13日就診于我院，門診以“食管癌”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?，精神、睡眠可，飲食以半流食為主，大小便正常，體重下降2kg。,,既往史：2005年診斷小細(xì)胞肺癌病史11年，予以放療、化療治療病情穩(wěn)定；2014年患者因心律不齊行心臟起搏器植入術(shù)。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種

13、史不詳。,,個人史：生于山東省，久居山東省，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史，吸煙30年，40-60支/天，已戒10年，偶爾飲酒。家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病及類似病史。,五 方 面,飲食：稀飯、爛面條為主，食量偏少睡眠：睡眠可，每天約6小時二便：正常自理能力：正常健康意識：一般,六心理社會,精神狀態(tài)：一般心理狀態(tài)：焦慮社交能力：希望與人交往對疾病認(rèn)識：不了解疾病相關(guān)知識經(jīng)濟

14、狀況：良好 ，外地醫(yī)保     家庭關(guān)系：和睦,體 格 檢 查,體溫36.8℃ 脈搏74次/分 呼吸20次/分 血壓120/80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，無急慢性病容。全身皮膚及鞏膜無黃染，頭頸部淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙耳粗測聽力無異常，外耳道無異常分泌物；各副鼻竇區(qū)無壓痛。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，伸舌居中。頸軟，氣管居中

15、，頸部血管無異常搏動。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動正常對稱，觸覺語顫正常對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦感。心界正常，律齊，心率74次/分，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部檢查見?？茩z查。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無水腫。雙側(cè)膝腱反射正常對稱，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。,專科檢查,視診：腹部無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛和肌緊張，肝、脾肋下未觸及，無液波震顫，全

16、腹未觸及包塊。叩診：鼓音區(qū)正常，移動性濁音（-），肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音4-5次/分鐘，無血管雜音。,實驗室檢查,腹部超聲檢查示：肝囊腫；腎囊腫（右）；左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。胸部CT示：食管癌表現(xiàn)，食管-縱膈-右肺下葉瘺；右下肺葉炎癥表現(xiàn)；心包積液。鋇餐造影示：中段食管癌表現(xiàn)，請結(jié)合相關(guān)檢查；輕度胃炎。,治療,2015年8月18日，于內(nèi)鏡室由李楠主任醫(yī)師行內(nèi)窺鏡下125-碘粒子支架置入術(shù)。術(shù)中見食管距門齒

17、34cm出見有環(huán)狀菜花狀腫塊，食管狹窄，經(jīng)鏡子反復(fù)沖洗及擴張后進入胃內(nèi)，見胃體、胃角及胃竇廣泛糜爛充血水腫，十二指腸球部未見異常，進入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)食管離子支架置入，放置位置正確，上距門齒31cm。,,,術(shù)前護理診斷,P1 知識缺乏 缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識。 P2 焦慮 與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。,P1 知識缺乏 與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識有關(guān),目標(biāo)：患者能知曉相關(guān)知識1、應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)

18、飲食；2、注意口腔衛(wèi)生；3、呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽:病人進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。,,4、完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協(xié)助其完成檢查。5、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時起禁食，4小時起

19、禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。護理評價∶患者知曉相關(guān)知識并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,P2焦慮 與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān),目標(biāo)：患者焦慮減輕I2：1、介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；2、介紹住院章制度、責(zé)任護士、病區(qū)護士長、管床醫(yī)生及科主任；3、用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項；,,4、經(jīng)常與病人交流和溝通，及時發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對

20、癥實施心理疏導(dǎo)，建立良好的護患關(guān)系。 護理評價：患者焦慮癥狀減輕,術(shù)后護理診斷,1疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，支架膨脹有關(guān) 2感染：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與術(shù)后進食少，食欲差有關(guān) 3活動無耐力：與術(shù)中機體能量消耗等有關(guān)4知識缺乏：缺乏相關(guān)專業(yè)知識。5焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后。6潛在并發(fā)癥：胸骨后疼痛，出血，支架滑脫或移位食道穿孔。,疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，支架膨脹有關(guān),,感染：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),,營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與

21、術(shù)后進食少，食欲差有關(guān),,活動無耐力：與術(shù)中機體能量消耗等有關(guān),,知識缺乏：缺乏相關(guān)專業(yè)知識。,,焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后。,,潛在并發(fā)癥：胸骨后疼痛，出血，支架滑脫或移位食道穿孔。,,,健 康 教 育,,1、精神 保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進身體恢復(fù)。2、飲食 進食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開始進流質(zhì)，15日進半流質(zhì)，30日后進普食。應(yīng)進食營養(yǎng)豐富且易于消化的食物，并添加肉、魚、蛋、奶、蔬菜、水果等。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食

22、，進食不宜過快、過飽，避免大塊纖維素及食團吞咽。3、活動 術(shù)后一個月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動，以后逐漸增大活動量，做一些力所能及的家務(wù)勞動，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個月后可恢復(fù)工作（非體力）。,4、癥狀及不適返流 表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛a、休息時不要平臥，胸部墊高，進食后不要馬上躺下休息。b、藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利等。進食后胸悶，氣促 多由進食后胸胃擴張所致?？蓽p少每次進食量，隨

23、時間推移此癥狀會逐漸減輕至消失。,,5、進一步治療 術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委煛?、術(shù)后隨訪及復(fù)查出現(xiàn)任何不適，應(yīng)及時就診予以相應(yīng)的檢查及治療。,知識拓展,氣管支架植入術(shù)：擴張氣管、主支氣管狹窄和封堵氣管、主支氣管瘺的作用，解除患者呼吸困難，改善患者呼吸。 結(jié)腸支架植入術(shù) ：結(jié)腸能夠擴張結(jié)腸狹窄，能解除結(jié)腸梗阻，使患者能夠