癌痛鎮(zhèn)痛藥幾個(gè)問(wèn)題

1、關(guān)于癌痛鎮(zhèn)痛藥的幾個(gè)問(wèn)題2016-12-20,問(wèn) 題 一,癌痛患者出院可不可以帶麻醉藥品？,2024/2/23,5,為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。 -《處方管理辦法》第25條 住院病人不能出院帶藥（可以開(kāi)當(dāng)天的），因?yàn)樽≡夯颊咧荒荛_(kāi)一天的量，只能到門診按照中重度癌痛病人辦理相關(guān)手續(xù)，按規(guī)定開(kāi)具麻精藥品。,,問(wèn) 題 二,怎么說(shuō)服下面

2、案例中的醫(yī)師和藥師？,2024/2/23,7,.,某醫(yī)生給一位癌痛住院患者開(kāi)了8盒鹽酸嗎啡緩釋片（10毫克×10片）。藥師審方時(shí)認(rèn)為處方是超劑量，拒絕調(diào)劑。醫(yī)生反駁說(shuō)：“癌痛用藥‘無(wú)天花板效應(yīng)’，應(yīng)以患者不痛為標(biāo)準(zhǔn)?！?2024/2/23,8,.,阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量，在不同患者之間存在很大差異，而且阿片類藥的“無(wú)天花板效應(yīng)”是相對(duì)于非甾體抗炎藥“天花板效應(yīng)” 而言的。因此，所謂“無(wú)天花板效應(yīng)”并不是說(shuō)藥物劑量可以無(wú)限大。

3、 癌痛治療首先應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，執(zhí)行階梯給藥、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥原則。,案例：分析,2024/2/23,9,.,若患者經(jīng)過(guò)評(píng)估、劑量滴定，給藥劑量是以到達(dá)評(píng)分3分以下甚至無(wú)痛為標(biāo)準(zhǔn)的，而不能以盒數(shù)來(lái)衡量。住院患者開(kāi)具麻醉藥品處方應(yīng)為一日用量，這名患者一日用80片10mg緩釋嗎啡，一次就要口服40片藥片？為什么不給患者改為30mg/ 片的規(guī)格的藥品？,案例：分析,2024/2/23,10,.,患者的鎮(zhèn)痛藥物用量應(yīng)該是根據(jù)用藥后的疼痛

4、評(píng)估逐漸調(diào)整的，即使鎮(zhèn)痛劑量需要這么大的劑量，也應(yīng)該有處方或者治療方案顯示該患者是經(jīng)過(guò)滴定調(diào)整到該劑量的嗎啡無(wú)極量并不是等于縱容醫(yī)生開(kāi)大處方，應(yīng)該警惕患者存藥的現(xiàn)象。,案例：分析,常 用 量,對(duì)于麻、精一藥品的處方量都是“常用量”。那么，按規(guī)定，醫(yī)師每次處方藥品數(shù)量時(shí)，只能用日常用量乘天數(shù)，如鹽酸嗎啡針，其日常用量為15~40mg，則3日常用量為45~120mg；鹽酸嗎啡片日常用量為15~60mg，則7日常用量為105~420mg

5、。,麻精藥品處方用量,問(wèn) 題 三,您會(huì)正確指導(dǎo)患者使用芬太尼貼劑嗎？,芬太尼貼劑,2016 NCCN成人癌痛指南,芬太尼貼劑,常用劑型12μg/小時(shí)，2.1 mg/貼 25μg/小時(shí)，4.2 mg/貼50μg/小時(shí)，8.4 mg/貼保存注意事項(xiàng) 1、室溫保存，不可存放冰箱。不可接近熱源，如陽(yáng) 光直接 照射或發(fā)熱電器上。 2、未使用時(shí)不可事先拆開(kāi)外包裝，以避免成份揮發(fā) 3、不可剪斷貼片，因會(huì)使儲(chǔ)藥囊內(nèi)藥物

6、流出。,芬太尼貼劑,使用前注意事項(xiàng)1、檢查貼劑有無(wú)受損，若有受損則不可使用。2、選擇平坦、體毛較少的皮膚，避開(kāi)褶皺處。若無(wú)法避免有體毛的部位，應(yīng)用剪刀或電動(dòng)剃須刀去除體毛，勿使用剃刀，避免造成皮膚受損。3、盡量選擇不同部位的皮膚，以減少皮膚負(fù)擔(dān)。避開(kāi)有外傷、放射線治療及淋巴水腫之皮膚。4、不需要固定貼于疼痛部位，因貼劑的止痛成分是由皮膚吸收、經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)送到全身而發(fā)揮止痛效果。,芬太尼貼劑,使用部位選擇1、可選擇雙手上臂、前胸

7、、后背等皮膚平坦部位。2、若易流汗者，建議貼于雙上臂較不易脫落。3、有腹水的患者不建議貼于腹部 。使用方法1、先撕去舊片，舊片對(duì)折放入回收袋。2、清潔皮膚，注意不能用肥皂清洗，待完全干燥。3、貼上新片，用手掌用力按壓2分鐘，確保貼劑與皮 膚完全接觸。4、填寫使用記錄表。,芬太尼貼劑,使用時(shí)注意事項(xiàng)1、貼片部位不可直接靠近熱源，如：電熱毯、熱水袋2、洗澡時(shí)不可浸泡熱水澡，因熱會(huì)使藥物釋出加快。此外，貼片要注意防水。

8、3、完全緊貼才能達(dá)到有效濃度，若貼片脫落時(shí)： 換上新貼片 收好舊片，在記錄表上記錄并注明原因 可用透氣膠帶或透氣膠膜于貼片四周加強(qiáng)固定4、使用 3 天（72 小時(shí)）后更換新貼片，忘了按時(shí)間 更換立即換貼一片新片即可。,芬太尼貼劑,使用后注意事項(xiàng)1、不可使用于正常人身上，其劑量足以使正常人發(fā)生呼吸抑制。2、貼片撕下后，若黏劑仍然附著在皮膚上，可利用植物油去除。例如：凡士林。3、不良反應(yīng) 便秘惡心、嘔吐嗜睡皮膚

9、反應(yīng)：約 2% - 4% 的病人曾發(fā)生貼片周圍皮膚局部紅點(diǎn)、搔癢，一般在換貼新片后，上述癥狀約 1 天內(nèi)可消失。若經(jīng)常發(fā)生，可換帖在較不敏感的部位，如上手臂外側(cè)。 呼吸抑制：如果透皮貼劑使用劑量太高時(shí)，有可能發(fā)生呼吸抑制。但不同的是，使用貼片從出現(xiàn)呼吸抑制癥狀到有生命危險(xiǎn)會(huì)有一段時(shí)間（幾小時(shí)到十幾小時(shí)），病人發(fā)生呼吸變慢或叫不醒時(shí)，可以先撕下貼片，立即送醫(yī)院就診。,問(wèn) 題 四,三階梯止痛治療原則有無(wú)變化？,WHO癌癥三階梯止痛

10、治療原則,按階梯給藥（弱化二階梯）,,一階梯 輕度疼痛,二階梯 中度疼痛,三階梯重度疼痛,,NSAIDs藥物 阿斯匹林、撲熱息痛,曲馬多 弱阿片藥物±輔助性鎮(zhèn)痛藥 奇曼?。}酸曲馬多緩釋片）可待因片,強(qiáng)阿片藥物(無(wú)天花板效應(yīng))±輔助性藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）,16,美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) NCCN對(duì)于曲馬多和可待因的態(tài)度,?劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率

11、,?曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有,部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限,400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡。,?可待因本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作,用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不進(jìn)行此代謝，可待因無(wú)法發(fā)揮作用；對(duì)于這類人群應(yīng)避免使用可待因。,,,2016版 NCCN成人癌痛指南 弱化二階梯,弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用

12、可待因、曲馬多,問(wèn) 題 五,為什么要強(qiáng)調(diào)按時(shí)給藥？,,,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。,三階梯治療原則之,,WHO三階梯止痛原則,按時(shí)給藥,,PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法,過(guò)量鎮(zhèn)痛疼痛,,,大多數(shù)定時(shí)服用阿片類藥物病人3－4周以后會(huì)出現(xiàn)軀體依賴軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中的正常生理反應(yīng)，不同于“藥物依賴性

13、”當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過(guò)程中，患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)的緩解疼痛的藥物。而沒(méi)有疼痛的個(gè)體內(nèi)由于不存在這些受體，進(jìn)入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類藥物濃度突然增高，增加了藥物成癮的可能。,問(wèn) 題 六,何為劑量滴定？,,個(gè)體化給藥,三階梯治療原則之,,WHO三階梯止痛原則,個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量

14、凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量對(duì)每個(gè)患者均應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無(wú)明顯不良反應(yīng)的用藥劑量，即為個(gè)體化給藥。,劑量滴定的概念,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量。稱為劑量滴定。對(duì)于未使用過(guò)阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始選擇短效制劑。對(duì)于已使用阿片類藥物治療，疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物緩釋制劑背景給藥，在此

15、基礎(chǔ)上備用短效阿片類用于治療爆發(fā)痛。,劑量滴定流程圖,.,NCCN阿片滴定策略,2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑,,,,,,,,劑量滴定方法,根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)按時(shí)以及鎮(zhèn)痛需要使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算下一天用量； 劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度： 疼痛評(píng)分7-10，考慮增量50%-100% 疼痛評(píng)分4-6，考慮增量25%-50% 疼痛評(píng)分1-3，考慮增量25%

16、解救治療的即釋嗎啡劑量一般為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分，改用等效量緩釋制劑,阿片類藥維持量用藥原則,阿片類藥維持量用藥原則 劑量滴定達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片緩釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片 q8-12h 緩釋羥考酮片 q8-12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h備用阿片即釋劑，必要時(shí)給藥突發(fā)痛解救用藥每次用量為24h口服量的1

17、0－20％每日即釋劑解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥,阿片類藥停藥問(wèn)題,嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥 長(zhǎng)期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征 建議: 初兩天內(nèi)減量25%-50% 繼后每?jī)商鞙p量25% 直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥 疼痛>3-4, 或有戒斷癥狀, 應(yīng)緩減量 緩釋劑半衰期長(zhǎng)（多瑞吉13-22h), 停藥后需觀