心律失常專家共識(shí)

1、心律失常緊急處理專家共識(shí),2013年,目錄,,1,,一、心律失常緊急處理的總體原則,,心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心。急性期處理強(qiáng)調(diào)效率，通過糾正或控制心律失常，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。,,①首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙：心律失常失常急性期控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來決定處理原則。血流動(dòng)

2、力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識(shí)障礙等。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，如不及時(shí)處理，會(huì)繼續(xù)惡化，甚至危及生命。此時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。情況緊急時(shí)沒有充足時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢，應(yīng)邊詢問邊搶救。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、

3、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。,,②基礎(chǔ)疾病和誘因的治療：基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，無癥狀左室功能不全患者60%~90%的有頻發(fā)或多形室性期前收縮（室早）、40%~60%有短陣室性心動(dòng)過速（室速）；有癥狀的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并頻發(fā)和多形的室早，85%合并短陣室速【Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 2099–2

4、140】。伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行。,,某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)等，糾正誘因后，心律失常得到控制。,,基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)性室

5、速，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫，應(yīng)優(yōu)先終止室速，之后盡早進(jìn)行血運(yùn)重建。如ST段抬高急性心肌梗死合并室早，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行血運(yùn)重建，降低發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，而不應(yīng)為處理室早延誤血運(yùn)重建。心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫動(dòng)（房顫）的藥物轉(zhuǎn)復(fù)，器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)該使用胺碘酮，而不應(yīng)使用普羅帕酮。無器質(zhì)性心臟病患者可以使用普羅帕酮或伊布利特。,,③衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比：對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采

6、取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。,,④對(duì)心律失常本身的處理：終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施，如室上性心動(dòng)過速（室上速）、癥狀明顯的房顫等。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力

7、學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動(dòng)（房撲）。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥狀，也可適當(dāng)用藥，緩解癥狀，但不能過度應(yīng)用抗心律失常藥物。,,⑤正確處理治療矛盾：在心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾。如平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時(shí)血壓偏低但需要用胺碘酮。此時(shí)的處理原則是首先顧及矛盾的主要方面，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面進(jìn)行處理，而對(duì)另一方面則需做好預(yù)案。當(dāng)病情

8、不允許進(jìn)行抗心律失常藥物治療時(shí)，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。,,二、各種心律失常的緊急處理,,1.竇性心動(dòng)過速（竇速）竇速指成人的竇性心率＞100次/分，可由多種因素引起如生理(如運(yùn)動(dòng)，興奮)或病理（如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）原因引起。但臨床所見竇速更常見于合并基礎(chǔ)疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時(shí)也可引起竇

9、速(直立性心動(dòng)過速綜合征)、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動(dòng)過速，屬于廣義室上性心動(dòng)過速的范疇）,,診治要點(diǎn) ①竇速頻率過快（如超過150次/分）時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動(dòng)過速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別 [12][13]。②尋找并去除引起竇速的原因，針對(duì)病因治療是根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、

10、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情況。③控制竇速建議使用對(duì)基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時(shí)使用β-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)的減慢心率的藥物。,,2.室上性心動(dòng)過速（室上速）室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過速,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性

11、心動(dòng)過速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過速。如果室上速患者竇性心律或心動(dòng)過速時(shí)心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱為“預(yù)激綜合征”。本節(jié)主要集中于狹義室上速。,,診治要點(diǎn) ①室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動(dòng)過速，在診斷室上速前應(yīng)注意和其它心律失常鑒別。②臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導(dǎo)混淆。應(yīng)注意在II

12、、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速A波，對(duì)房撲的診斷有較大幫助。,,③當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動(dòng)過速，易與室速混淆。詳見6.寬QRS心動(dòng)過速的處理。④一般發(fā)作的處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好。患者可以通過深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等方法終

13、止心動(dòng)過速。,,藥物治療：腺苷 6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時(shí)間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對(duì)有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。,,維拉帕米 0.15～0.2mg/kg （一般可用5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停止

14、注射。地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓15~20mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無效者15min后可重復(fù)一次。普羅帕酮 1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過210mg。室上速終止后即停止注射。,,胺碘酮 上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖

15、，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。終止后即停止用藥。,,其它：靜脈β-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總

16、劑量不超過10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2～4小時(shí)后可再給予0.2～0.4 mg?？偭靠蛇_(dá)1.0～1.2 mg。,,⑤食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法用藥，有心動(dòng)過緩病史者。具體方法見急性心律失常處理常用技術(shù),,⑥特殊情況下室上速的治療： ⑴伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏；藥物可選去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用

17、洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。,,⑵伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。但應(yīng)注意藥物的安全性。當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來后但未能終止，此時(shí)食管刺激效果較好。⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫

18、卓用法見上述。,,⑷孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)其它措施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可應(yīng)用藥物治療，選擇藥時(shí)需兼顧孕婦和胎兒的近期和長(zhǎng)期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。,,3.房性心動(dòng)過速（房速） 是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)所引起。房速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)

19、性心臟病者。特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差,,房速時(shí)心率一般多在140～220次/分之間，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，嬰幼兒可達(dá)300次/分以上。如同時(shí)伴有房室不同比例下傳，心律可不規(guī)則。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制的不同，分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速和自律性房性心動(dòng)過速。發(fā)作時(shí)后者的心率通常快于前者，但心率有很多重疊，故臨床上通常不易區(qū)分。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)方法如頸動(dòng)脈竇按摩不能終

20、止心動(dòng)過速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P波，此有助于與其他陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相鑒別。,,診治要點(diǎn) ①根據(jù)心動(dòng)過速時(shí)QRS與房性P波的關(guān)系，診斷不難。但部分房速因房室傳導(dǎo)比例不等，聽診時(shí)有心律不齊，易誤為房顫。這種情況在短陣房速或持續(xù)發(fā)作開始時(shí)較易出現(xiàn)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房速的診斷。②短陣房速，如無明顯血流動(dòng)力學(xué)影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應(yīng)予以處理。,,③對(duì)持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類

21、和β受體阻滯劑）一般是通過不同機(jī)制延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。,,④慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過速性心肌病。臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，易被誤為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主。對(duì)心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅

22、帕酮），有嚴(yán)重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應(yīng)用。此類患者可行射頻消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作，從而使心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。,,4.心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)（房顫）房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波。臨床聽診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性P 波消失，代之以頻率350～600次/分f 波，RR間期絕對(duì)不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急

23、性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，一般將房顫分為四種類型：首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間7天）；經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。,,診斷注意點(diǎn)：① 快速房顫（室率超過150次/分）由于RR間期的差距較小，聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波，有助于

24、診斷。②房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。,,③房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見。若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率不十分緩慢，此種長(zhǎng)RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。,,

25、房顫急性發(fā)作期的治療原則：①評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。 ②處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。,,③基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先

26、進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。,,④根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。,,急性期的抗凝治療：評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一項(xiàng)首要和重要措施。,,⑴對(duì)所有急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血

27、栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。⑵急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行 轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見表1）；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。,,⑶對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無論房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，無論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華

28、法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝[16][17][18]。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長(zhǎng)至用藥前的1.5~2.0倍，根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量。或應(yīng)用固定劑量的方法：普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。,,⑷新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，

29、需要長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。,,⑸對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。⑹對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），

30、以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。,,⑺若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長(zhǎng)期抗凝。⑻使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)

31、測(cè)和治療。,,⑼對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。對(duì)非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分≥2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評(píng)分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評(píng)分為0分，可暫時(shí)不用抗凝。,表1 非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）,,,⑽房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開始行

32、房顫的抗凝治療。2周后視情況并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療的策略。⑾抗凝治療之前，應(yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。在抗凝過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。⑿房顫患者發(fā)生急性冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行。,,控制房顫室率治療:快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀。快速心室率的房顫患者通常需要積極控制心室率。,,①急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率

33、控制的靶目標(biāo)為80～100次/分。②不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。,,鈣拮抗劑：維拉帕米2.5~5mg 2min 靜注，每15~30min可重復(fù)5~10mg，總量20mg。地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，10~15min可重復(fù)給0.35mg/kg，靜注，以后可給5~15mg/h維持,,β阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次

34、測(cè)心率，血壓）。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，靜注，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。,,③對(duì)于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。,,胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入。洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在20~30min后

35、再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用。,,④合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。⑤在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。,,房顫的復(fù)律治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在

36、轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進(jìn)行抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。,,電復(fù)律①以下血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復(fù)律治療[16][17]：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識(shí)障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率

37、或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。,,②若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。③復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的意識(shí)狀態(tài)。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達(dá)唑侖，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。,,④為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，若時(shí)間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮但若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開始應(yīng)用。藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，在穩(wěn)定的前提下停用。,

38、,⑤電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。⑥電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。,,藥物復(fù)律建議：①對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的主要目的是改善患者的癥狀。②藥物復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來確定復(fù)律的藥物選擇，選擇藥物時(shí)將用藥安全性置

39、于首位。③對(duì)于新發(fā)房顫，無器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無效可在15min后重復(fù)，最大量280mg。,,④新發(fā)房顫患者，無器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可以考慮使用伊布利特1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg。無論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，在開始給藥至給藥后4h必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生藥物所致的尖端

40、扭轉(zhuǎn)性室速。,,⑤有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入?？梢猿掷m(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥24-48小時(shí)。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。,,⑥沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮（450~600mg），這種策略應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下并能確保安全的情況下進(jìn)行。⑦不推薦

41、使用洋地黃類藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)。⑧藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。需對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)后的患者進(jìn)行一段時(shí)間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離院。,,心房撲動(dòng)（房撲） 是一相對(duì)常見的快速房性心律失常。與房撲有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。心室率過快時(shí)可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、乏力甚至?xí)炟实劝Y狀。房撲心電圖上表現(xiàn)為P波消失、代之以快速而規(guī)則的撲動(dòng)波（F波

42、)，撲動(dòng)波的頻率在250-350次/min，其間常無等電位線。撲動(dòng)波通常2:1下傳，表現(xiàn)為規(guī)則的RR間期，撲動(dòng)波不等比例下傳，RR間期呈不規(guī)則狀。,,診治要點(diǎn)：①房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的F波有時(shí)難以辨認(rèn)，易誤為室上速。此時(shí)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1傳導(dǎo)的快速a波，對(duì)房撲的診斷有較大幫助。②房撲在4:1傳導(dǎo)時(shí)，心室率一般在70-80次/分之間

43、且整齊，單純聽診易誤為竇性心律。房撲伴不等比例傳導(dǎo)時(shí)，心室節(jié)律不齊，易誤為房顫。心電圖有助于診斷。,,③房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。④最簡(jiǎn)單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開始。,,⑤房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。⑥某些藥物（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。應(yīng)考慮立即行電復(fù)律。,,5.預(yù)激綜合征合并房顫與房撲

44、 由于旁路的不應(yīng)期短，合并預(yù)激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁路前傳而造成非?？斓男氖衣?，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。心電圖可見快速的旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過200次/分。此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。,,診治要點(diǎn)： ①預(yù)激綜合征合并房顫患者的心電圖易與室速混淆。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律的心

45、電圖，可明確診斷為預(yù)激綜合征伴房顫。②由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。其方法與前述房顫電復(fù)律相同。,,③預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮或胺碘酮（方法同房顫）。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。④復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。⑤禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。,,6.室性期前收縮（室早） 室早是

46、常見的心律失常。典型的心電圖特征：提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群，其前無P波，其后有完全性代償間期， T波的方向與QRS主波方向相反。,,診治建議：主要目的是預(yù)防室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)和猝死的發(fā)生，對(duì)于室早的處理要根據(jù)不同患者的情況分別對(duì)待，避免動(dòng)輒應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物的做法,,①對(duì)室早的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行體檢，了解有無器質(zhì)性心臟病，有無誘發(fā)因素，并詢問既往心律失常的發(fā)生和治療情況。應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查（如心電圖，超聲心動(dòng)圖，心

47、肌標(biāo)記物，電解質(zhì)，血?dú)獾龋?，判斷室早是否合并器質(zhì)性心臟病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等情況②判斷室早是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常。,,③合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病。應(yīng)糾正其他內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是低血鉀。④合并器質(zhì)性心臟病的室早，若非多形室早，無血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可以監(jiān)護(hù)觀察，不做

48、特殊處理。,,⑤ 不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉?，打消其顧慮，減輕心理壓力。對(duì)有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服（美托洛爾25mg～50mg 口服，每日2次，或阿替洛爾12.5mg～25mg 口服，每日2次，或比索洛爾2.5mg～5mg 口服，每日1次，或心得安10mg 口服 每日3次）。如癥狀明顯，治療僅以消除癥狀為目的，可考慮短時(shí)間使用

49、美西律150mg～200mg/次口服 每日3次，或普羅帕酮150mg～200mg/次口服 每日3次，或莫雷西嗪150mg～200mg/次口服，每日3次）。不應(yīng)使用胺碘酮。,,7.寬QRS波心動(dòng)過速 寬QRS心動(dòng)過速為頻率超過100次/min，QRS寬度超過120ms的心動(dòng)過速。以室速最為常見，也可見于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、部分或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激綜合征伴有房顫/

50、房撲，逆向折返性心動(dòng)過速）。,,診治要點(diǎn)①首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動(dòng)過速的類型，也可直接同步電復(fù)律（方法見后）。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。,,③通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室速。若無室房分離或無法判斷，則不要求作出十分精確的診斷，按照室速處理。④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速若明確

51、為室上速，按室上速處理。⑤若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理,,8 .單形性室性心動(dòng)過速（單形室速） 室速是指起源于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常。單形室速心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，其波形在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中一致，T波方向與主波方向相反，節(jié)律在120次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況，分為持續(xù)單形室速（發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須終止）和非持續(xù)單形室速（不符和上述持續(xù)室

52、速的定義）。,,診治建議有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速：急性情況下發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。,,①針對(duì)病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎(chǔ)上,若無禁忌癥，可以應(yīng)用β-阻滯劑。②對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。,,持

53、續(xù)性單形室速:①在可能的情況下治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素，常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時(shí)可考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。,,②有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。電復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜取決于患者的意識(shí)狀態(tài)。復(fù)律能量可從雙相波100J，單相波150J開始，無效應(yīng)立即進(jìn)行重復(fù)電復(fù)律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

54、定的患者也可首先使用電復(fù)律。,,③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效間隔10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1 mg/min，維持6h；隨后以0.5 mg/min 維持18h。第一個(gè)24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。,,④靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時(shí)間一般為3~4天，病情

55、穩(wěn)定后可逐漸減量。但在減量過程中，若室速復(fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可給予再負(fù)荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg稀釋后10min靜注，適當(dāng)增加維持劑量。,,⑤靜脈胺碘酮起效的時(shí)間因人而異。即使室速的發(fā)作沒有控制，需要反復(fù)電復(fù)律，若無副作用，也應(yīng)堅(jiān)持使用，胺碘酮充分發(fā)揮的電生理效應(yīng)需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的時(shí)間。⑥若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。為準(zhǔn)備胺碘

56、酮口服，在靜脈使用的早期，就應(yīng)事先取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，以除外胺碘酮應(yīng)用的禁忌癥，并為長(zhǎng)期口服的觀察留下對(duì)比資料。,,⑦應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜脈加口服）和累積量（至統(tǒng)計(jì)時(shí)每日相加總量）。⑧胺碘酮輸注可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，以減少對(duì)外周血管刺激。最好使用中心靜脈。使用小靜脈易造成靜脈炎。,,⑨注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。靜脈推注避免過快，減少低血壓的發(fā)生。在使用靜脈胺碘酮的第二天起

57、應(yīng)該每日復(fù)查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。一旦出現(xiàn)明顯的肝功能改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。,,無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速：亦稱特發(fā)性室速，較少見。發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形，據(jù)此可分為：起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速（發(fā)作時(shí)QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形）和左室特發(fā)性室速（發(fā)作時(shí)QRS呈右束支阻滯和電軸左偏圖形，也稱分支型室速）。,,①特發(fā)室速一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變

58、者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。②發(fā)作時(shí)對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無效可在10-15min后重復(fù)，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮，用法同室上速。。③終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。,,9.加速室性自主心律 心室率一般在55-110次/min，比較規(guī)則，大多為60-80次/min,很少超過100次/min,。最常見于急性心肌梗

59、死患者，再灌注治療時(shí)最常見的心律失常。也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏、應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)等。少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因。也偶見于正常人。,,治療建議： 通常認(rèn)為加速性室性自主心律發(fā)作短暫，預(yù)后較好，極少發(fā)展成室顫，是一種良性心律失常。一般不需要治療。如心室率超過100次/min，且伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理。,,10.多形性室性心動(dòng)過速（多形室速） 多

60、形性室速是指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動(dòng)過速，頻率100~250次/min。常見于器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性多形性室速可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?，造成?yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。根據(jù)有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。,,治療總原則：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心

61、肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長(zhǎng)，以便對(duì)多形室速進(jìn)行分類并給予相應(yīng)搶救治療。③在未明確是否伴有QT延長(zhǎng)的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。,,間期延長(zhǎng)的多形性室速： 伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速稱為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是多形室速的一種特殊類型，其臨床表現(xiàn)、心電圖特征、發(fā)病機(jī)制、病因?qū)W及治療均有別于一般的室速或室顫。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征，重者發(fā)生心臟性猝死。QT間期延長(zhǎng)可

62、分為先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征、獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征。臨床上以獲得性QT延長(zhǎng)綜合征為多見。,,獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速 常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心動(dòng)過緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為神經(jīng)源性（如顱內(nèi)高壓）、甲狀腺功能低下、液體蛋白飲食、酗酒等所致。心電圖的特點(diǎn)是明顯QT間期延長(zhǎng)，在心動(dòng)過速發(fā)作前，?？梢姷介L(zhǎng)間歇依賴的巨大

63、T波或U波。扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作前心動(dòng)周期呈短-長(zhǎng)-短順序規(guī)律變化（間歇依賴現(xiàn)象）。RR間期越長(zhǎng)，T波或U波越明顯，直至T波或U波振幅達(dá)到一定高度（閾值）時(shí)即激發(fā)扭轉(zhuǎn)室速。室速頻率在160-250次/分，反復(fù)發(fā)作或自行終止，亦可蛻變?yōu)槭翌潯?,診治要點(diǎn)：①根據(jù)相應(yīng)指南或?qū)＜医ㄗh，分析患者致QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。②對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)的高?；颊撸e極糾正危險(xiǎn)因素外，應(yīng)進(jìn)行QTc間期監(jiān)測(cè)，以防TdP的發(fā)生。,,③已經(jīng)發(fā)生

64、TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長(zhǎng)的藥物。應(yīng)反復(fù)詢問病史，并審視正在應(yīng)用的所有藥物。④硫酸鎂：發(fā)作不嚴(yán)重者可0.5~1g/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，可先予1~2g稀釋后緩慢靜脈注射。⑤補(bǔ)鉀：積極靜脈補(bǔ)鉀（靜脈及口服），將血鉀維持在4.5-5.0mmol/L。,,⑥臨時(shí)起搏治療：適用于并發(fā)于心動(dòng)過緩及有長(zhǎng)間歇者。以90~110次/分（有些患者可能

65、需要更快）的頻率起搏，消除長(zhǎng)間歇，縮短QT間期，從而抑制扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作。臨時(shí)起搏可能需要數(shù)日，待糾正了其他致QT間期延長(zhǎng)的因素后可逐漸減慢起搏頻率直至停用。,,⑦提高心率的藥物，心動(dòng)過緩相關(guān)的TdP，在未行臨時(shí)起搏治療之前，可使用異丙腎上腺素提高心室率，劑量：2~10μg/分靜脈滴注，根據(jù)心率升高程度調(diào)整用量，一般需將心率提高到90次/min以上。先天性長(zhǎng)QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。阿托品也可用于提高心室率

66、，劑量：1mg靜注。⑧對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。,,先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速 亦稱特發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征。本型是由于遺傳基因突變所致，為一種少見的遺傳性心臟疾病， 伴或不伴先天性神經(jīng)性耳聾。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，即突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)心律失常。少部分患者亦可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖特點(diǎn)是發(fā)作前QTU間期常進(jìn)行性延長(zhǎng)，T、U波振幅極易發(fā)生周期性

67、變化，扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作時(shí)間歇依賴現(xiàn)象少見。,,診治要點(diǎn)：①通過詢問家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長(zhǎng)QT綜合征的診斷。②祛除誘因：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動(dòng)和精神刺激和情緒激動(dòng)等。避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。③先天性長(zhǎng)QT所致的TdP有自限性，一般可自行終止，但持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。,,④β受體阻滯劑可作為首選治療。一般應(yīng)口服治療，在急性期即可開始服用。可以使用非選擇

68、性的普萘洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至病人可耐受的最大劑量。⑤急性期處理后，應(yīng)評(píng)價(jià)是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）指征。,,正常QT間期多形室速 QT間期正常的多形性室速遠(yuǎn)較QT間期延長(zhǎng)的多形性室速多見，常見于器質(zhì)性心臟病。合并缺血、心衰，低氧血癥的患者出現(xiàn)短陣多形室速，是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的征兆。,,①正常QT間期的多形室速十分強(qiáng)調(diào)病因和誘因的糾正，常見原因?yàn)榧毙孕募∪毖缙?、急性心肌炎、?/p>