心律失常緊急處理 專家共識

1、一、心律失常緊急處理的總體原則,總體原則,①首先識別糾正血流動力學障礙血流動力學不穩(wěn)定時，不應苛求完美的診斷流程，應追求搶救治療的效率。情況緊急時沒有充足時間來詳細詢問病史和體檢，應邊詢問邊搶救。血流動力學相對穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點、結合病史及體檢進行診斷及鑒別診斷，選擇相應治療措施。②基礎疾病和誘因的治療基礎疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關系密切。伴有嚴重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉或血運重建，

2、心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎疾病的治療和相關病因的糾正。某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀、甲亢等，糾正誘因后，心律失常得到控制。,總體原則,③衡量效益與風險比對危及生命的心律失常應采取積極措施進行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險。④對心律失常本身的處理終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血

3、流動力學障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。⑤正確處理治療矛盾在心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾，應權衡利弊。,心律失常急診處理流程,二、幾種常見心律失常的處理,1、室上性心動過速（室上速）,概述 室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速

4、包括起源于竇房結、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動過速,如房室結雙徑路所致的房室結折返性心動過速、預激或旁路所致的房室折返性心動過速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結折返性心動過速和旁路所致的房室折返性心動過速。如果室上速患者竇性心律或心動過速時心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預激波，這種情況又稱為“預激綜合征”。,診斷要點,①室上速多見于無器質性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRS心動過速。老年或

5、有嚴重器質性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動過速。 ②臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導混淆。應注意在II、V1導聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。③當室上速伴有顯性預激或室內阻滯時可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動過速，易與室速混淆。,處理：,一般發(fā)作的處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好。深吸氣后屏氣，用力做呼氣動作（Valsalva法）、用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動脈竇等。,藥物治

6、療,腺苷 6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。禁忌癥：冠心病患者、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征不宜選用。維拉帕米 0.15～0.2mg/kg （一般可用5mg）10min內緩慢靜注。無效15~30min后可再注射一次。地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓15~20mg 3min緩慢靜注。無效15min后可重復。普羅帕酮 1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內緩慢靜注

7、。無效者10～15min后可重復一次，總量不宜超過210mg。胺碘酮 上述方法無效或伴有器質性心臟病應用上述藥物存在禁忌癥時可應用胺碘酮。胺碘酮150mg，10min內靜脈注射，若無效以后10～15min可重復靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時。第一個24小時內用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。終止后即停止用藥。其它：靜脈β-阻滯劑、洋地

8、黃類藥物在其它藥物無效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2～4小時后可再給予0.2～0.4 mg?？偭靠蛇_1.0～1.2 mg。,特殊情況下室上速的治療：,⑴伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：原則上應首選同步直流電復律或食管心房調搏；藥物可選去乙酰毛花

9、苷注射液、腺苷。未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注，無效20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，酌情是否追加。⑵伴竇房結功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。但應注意藥物的安全性。當藥物將室上速的頻率降下來后但未能終止，此時食管刺激效果較好。⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者應避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫

10、卓⑷孕婦：當孕婦面臨的風險大于胎兒時應該進行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動力學不穩(wěn)定時可行電轉復。選擇藥時需兼顧孕婦和胎兒的近期和長期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應用。,2、心房顫動和心房撲動,2.1心房顫動（房顫）概述 房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性P 波消失，代之以頻率350～600次/分f 波，RR間期絕對

11、不等。最常見的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質性心臟病或無器質性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點和對治療的反應，四種類型：初發(fā)房顫: 首次發(fā)作的房顫； 陣發(fā)性房顫: 能夠自行終止者,持續(xù)時間7天；持久性房顫:經(jīng)治療也不能終止或不擬進行節(jié)律控制的房顫。,房顫急性發(fā)作期的治療原則：,①評價血栓栓塞的風險-是否給予抗凝治療；維持血流動力學穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。 ②處理宜個體化③基礎病因或誘因治療 是否優(yōu)先進行病

12、因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴重血流動力學障礙，則應優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴重程度對心律失常本身進行治療。④根據(jù)癥狀的嚴重程度確定對房顫本身治療的策略。大多數(shù)患者只需要控制心室率，對少數(shù)有血流動力學障礙的房顫或癥狀嚴重的患者，可以考慮復律治療。,急性期的抗凝治療：,評價血栓栓塞的風險并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的首要和重要措施。⑴對所有急性房顫患者都應評價血栓栓塞的風險。⑵急

13、性房顫需要抗凝治療包括：準備進行復律及可能自行轉律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉復作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。⑶對于急性期試圖轉律或有轉律可能的患者，無論房顫持續(xù)時間長短，無論采取電復律還是藥物復律，均應抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應在急性期

14、應用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長至用藥前的1.5~2.0倍。⑷新近發(fā)生的房顫＜48小時，若有急性轉復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉復或抗心律失常藥物轉復。轉復后，有栓塞危險因素者，需要長期使用華法林抗凝。無危險因素者，不需要長期抗凝。⑸對于房顫發(fā)作時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉復指征，在復律前應該使用華法林抗凝治療，至少三周

15、，轉復后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。若有急性轉復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下進行轉復，后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。,,（6）若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉復。⑺使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應在盡早取血查基礎INR，轉復后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（一般3mg/日）。復查

16、INR并調整華法林劑量。當達到2-3的目標范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素。以后按照華法令抗凝常規(guī)進行監(jiān)測和治療。⑻對于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉復或是否轉為竇律，均應長期抗凝。對非瓣膜病房顫患者，應根據(jù)房顫的栓塞危險因素評估決定抗凝治療。⑼房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應在急性期開始行房顫的抗凝治療。2周后視情況而定。⑽抗凝治療之前，應根據(jù)有關房顫指南進行出血風險的評估。⑾房顫伴

17、發(fā)急性冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據(jù)有關房顫指南進行。,控制房顫室率治療:,快速心室率和心律不齊易導致房顫患者出現(xiàn)嚴重的血流動力學紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。①急性房顫發(fā)作時，心室率控制的靶目標為80～100次/分。②不伴心衰、低血壓或預激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。,,鈣拮抗劑：維拉帕米2.5~5mg 2min 靜注，每15~30min可重復5~10m

18、g，總量20mg。地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，10~15min可重復給0.35mg/kg，靜注，以后可給5~15mg/h維持β阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復，總量15mg（注意每次測心率，血壓）。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，靜注，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。③對于合并左心功能不全、低血壓者應給

19、予胺碘酮或洋地黃類藥物。④合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮。⑤在靜脈用藥控制心室率的同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。口服藥物起效，停用靜脈。,房顫的復律治療：,血流動力學不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉律的禁忌證，可考慮進行復律治療。復律方法有電復律和藥物復律。無論使用哪種方法，復律前應進行抗凝治療，并評價復律后的抗凝治療指征。復律后確定是否需要長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則

20、上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。,電復律,以下血流動力學不穩(wěn)定的房顫考慮行同步電復律治療：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識障礙或急性心力衰竭；預激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動力學不穩(wěn)定。為了提高電復律的成功率和防止房顫復發(fā)，復律前可給予胺碘酮。電復律應采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復律無效，應緊接進行再次復律（最多3次）。再次復律應增加電量，最大可用

21、到雙相波200J，單相波300J。電復律期間，應嚴密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測。,藥物復律建議,①對于血流動力學穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復律。②藥物復律前須評價患者有無器質性心臟病，用藥安全性置于首位。③對于新發(fā)房顫，無器質性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無效可在15min后重復，最大量280mg。④新發(fā)房顫患者，無器質性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質和QT間期

22、正常，可以考慮使用伊布利特。必須持續(xù)嚴密心電圖監(jiān)護，防止尖端扭轉性室速。⑤有器質性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入?？梢猿掷m(xù)使用至轉復，一般靜脈用藥24-48小時。若短時間內未能轉復，擬擇期轉復，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。⑥沒有明顯器質性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮（450~600mg），醫(yī)療監(jiān)護的

23、條件確保安全的情況下進行。⑦不推薦使用洋地黃類藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者的轉復。⑧藥物轉復應在醫(yī)院內進行。,3 心房撲動（房撲）,房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。最簡單有效的治療為電復律，房撲電復律所需的能量可小于房顫。電復律可從雙相波50J開始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。某些藥物（如普羅帕酮）在轉復房撲時，可造成傳導加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴重癥狀。應考慮立即行電復律。,4 預激

24、綜合征合并房顫與房撲,概述：由于旁路的不應期短，合并預激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁路前傳而造成非?？斓男氖衣?，患者出現(xiàn)嚴重的癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴重室性心律失常。 心電圖可見快速的旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過200次/分。此種房顫或房撲應予電復律。處理要點：①由于預激綜合征合并房顫或房撲血流動力學常不穩(wěn)定，因此應行同步電復律。②預激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮或胺碘酮。但

25、若應用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應使用電復律。 ③復律后應建議射頻消融治療。 ④禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。,5 室性心動過速,5.1 寬QRS波心動過速概述 頻率超過100次/min，QRS寬度超過120ms。以室速最為常見，也可見于室上性心律失常伴有室內差異性傳導、束支或室內傳導阻滯。診治要點 ①首先判斷血流動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能明確類型，也可直接同步電復律。②血流動

26、力學穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。③通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。④血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速若明確為室上速，按室上速處理。⑤若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理。,5.2單形性室性心動過速（單形室速）,概述 起源于希氏束以下水平的心臟傳導系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常。 心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，波形在同一導聯(lián)中一致，T波方向與主波方

27、向相反，節(jié)律在120次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況，分為持續(xù)單形室速（發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動力學不穩(wěn)定必須終止）和非持續(xù)單形室速（不符和上述持續(xù)室速的定義）。,診治建議,有器質性心臟病基礎非持續(xù)性單形室速：①針對病因和誘因治療，即治療器質性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎上,若無禁忌癥，可以應用β-阻滯劑。②對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速

28、用抗心律失常藥，預防或減少發(fā)作。,持續(xù)性單形室速:,①治療基礎心臟病、誘因，常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時可考慮行主動脈內球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。②有血流動力學障礙者應立即同步直流電復律。復律能量可從雙相波100J，單相波150J開始，無效應立即進行重復電復律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。③血流動力學穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。也可

29、使用電復律。④靜脈胺碘酮應用的劑量、持續(xù)時間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應用時間一般為3~4天。 ⑤在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當天開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。⑥注意監(jiān)測靜脈胺碘酮的副作用。最好使用中心靜脈。靜脈推注避免過快，減少低血壓的發(fā)生。每日復查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。,,無器質性心臟病合并的單形室速：亦稱特發(fā)性室速，較少見。終止室速方法同上。終止后應建議患者行射頻消融術。,5.3 多形室速,指QR

30、S形態(tài)在任一心電圖導聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動過速，頻率100~250次/min。常見于器質性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?，造成嚴重血流動力學障礙。根據(jù)有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室速（尖端扭轉性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。,5.4心室顫動/無脈性室速,概述 室顫心電圖特點為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小波動，QRS波群和T波完全消失，細顫波

31、幅＜0.5 mV，頻率250～500次/分；無脈性室速指快速致命性室性心動過速不能啟動心臟機械收縮，也有心室率減慢，心電-機械分離，心排血量為零或接近為零?；颊弑憩F(xiàn)為突然意識喪失，抽搐。聽診心音及脈搏消失，血壓測不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是心臟驟停一種常見形式,治療建議：,①院外無目擊者的室顫，無脈性室速患者處理：急救人員到達現(xiàn)場應立即進行初級心肺復蘇（CPR），包括胸外按壓、開通氣道、救生通氣、電復律。院內有目擊者的室顫和

32、無脈室速患者的處理：電復律。②盡早電除顫。一旦取得除顫器，應立即以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同步直流電復律，除顫后立即重新恢復CPR，直至5個周期的按壓與通氣后核實心律，確定是否需要再次除顫。③CPR和早除顫是首要任務，第二位才是用藥。④腎上腺素：當至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續(xù)時，可給予靜脈應用腎上腺素，1mg/次，每3-5 min重復一次。⑤胺碘酮：對CPR、除顫和腎上腺素治療無效

33、時，在持續(xù)CPR下給予胺碘酮300mg快速靜注。如果循環(huán)未恢復，應再次以最大電量除顫。如循環(huán)仍未恢復，可再追加一次胺碘酮，150mg快速靜注。⑥利多卡因：如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg 靜注。如果室顫/無脈室速持續(xù), 每隔5-10min后可再用0.5~0.75 mg/kg 靜注，直到最大量為3 mg/kg。⑦硫酸鎂：心臟驟停為TdP時，給予硫酸鎂，1~2克。其他心律失常不推薦用硫酸鎂。⑧室顫或

34、室速終止后，應采用心肺復蘇指南中復蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定，并對心臟驟停的可逆原因及因素進行處理，包括糾正組織缺氧、電解質紊亂、機械因素及血容量不足。⑤室顫/或無脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。,5.5室速/室顫風暴,概述 室速風暴是指24h內自發(fā)的VT/室顫≥2次,并需要緊急治療的臨床癥候群。 患者表現(xiàn)為反復發(fā)作性暈厥，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。 心電監(jiān)測記錄到

35、反復發(fā)作的室速/室顫。 室速風暴可見于各種類型的室速和室顫。,診治建議：,①糾正誘因、加強病因治療。病因治療是基礎，如急性心梗伴室速風暴，及時再灌注治療是控制心律失常的基礎。主動脈內球囊反搏。②電復律：在室速風暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發(fā)作進行電復律。轉復后進行合理的心肺腦復蘇后治療。③抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，預防復發(fā)。④β受體阻滯劑：在抗心律失常藥的基礎上聯(lián)合使用β