常見心律失常的處理

1、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),,,心臟激動(dòng)的正常傳導(dǎo)順序及心電圖表現(xiàn),正常心電圖各段的意義,常見房性心律失常,心房撲動(dòng)的發(fā)病機(jī)制,AF的心電圖特征,各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分。,,,,,,,典型房撲,非典型房撲,房速與房撲的心電圖鑒別,AT,AF,房速與房撲的鑒別點(diǎn)在于房速時(shí)P波之間的等電位線仍存在,房撲等電位線消失,心房纖顫的發(fā)病機(jī)制,Af的心電圖特征,各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以

2、形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波（f波），頻率達(dá)350-600次/分，心室率絕對(duì)不齊。,房顫時(shí)的Ashman現(xiàn)象,,,病竇患者易并發(fā)房顫,房早二聯(lián)律長短周期現(xiàn)象誘發(fā)房顫,肺靜脈起源房早誘發(fā)房顫,（1）心房的解剖屏障多于心室。（2）心房電活動(dòng)緩慢而不同步，而左，右心室?guī)缀跬匠龢O，僅相差5ms，而右心房與左心房激動(dòng)不同步，且心房內(nèi)不像希氏束-浦肯野氏纖維系統(tǒng)那樣完備的傳導(dǎo)系統(tǒng)。（3）心房肌壁薄。（4）心房肌供血差，易發(fā)生缺血，纖維化。

3、（5）心房肌的植物神經(jīng)支配豐富，對(duì)心房電生理影響較大。（6）心房肌不應(yīng)期較心室肌短，且頻率適應(yīng)性差。（7）心房內(nèi)各向異性明顯，尤為右房下部，易產(chǎn)生折返。,在心律失常中房顫發(fā)病率較高的原因,房撲與房顫的臨床表現(xiàn),房顫時(shí)心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，有短絀脈。房撲時(shí)多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導(dǎo)比例不恒定，也有心律不齊患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時(shí)明顯。當(dāng)心室率較快時(shí)，在一些嚴(yán)重心臟病如擴(kuò)張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心

4、病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。當(dāng)預(yù)激綜合征合并房撲房顫時(shí)，由于心室率過快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。房顫時(shí)心房內(nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。,預(yù)激合并房顫,,患者心電圖顯示B型預(yù)激綜合征,心電圖示預(yù)激伴房顫 房顫演變?yōu)槭翌?房顫的電重構(gòu)及解剖重構(gòu),隨房顫持續(xù)時(shí)間的延長，心房肌不應(yīng)期呈進(jìn)行性縮短，不應(yīng)期離散度增大，使房顫趨于維持------房顫引起房顫房顫持續(xù)后

5、心房肌細(xì)胞發(fā)生去分化改變，從而失去收縮特性，心房逐漸擴(kuò)大-----房顫的解剖重構(gòu),房撲與房顫的基礎(chǔ)病因,炎癥與房顫的關(guān)系,孤立性房顫患者心房66%存在心肌炎改變（炎性浸潤，細(xì)胞壞死，纖維化），而在非房顫患者無此發(fā)現(xiàn)。（Andrea F, Cristina C, Fulvio B. et al. Histological Substrate of Atrial Biopsies in Patients With Lone Atrial F

6、ibrillation. Circulation, 1997, 96: 1180-1184. ) Bruins發(fā)現(xiàn)心臟外科手術(shù)后CRP以及CRP－補(bǔ)體復(fù)合物分別在術(shù)后第2，3天達(dá)到高峰， 25－40％房顫也多在術(shù)后2－3天發(fā)生。（Peter B, Henk te V, Aria P.et al. Activation of the Complement System During and After Cardiopulmonary

7、Bypass Surgery. Circulation, 1997, 96: 3542-3548. ）,房撲與房顫的治療,房撲與房顫,,,,,直流電轉(zhuǎn)復(fù),預(yù)防血栓,藥物轉(zhuǎn)復(fù),控制心室率,控制心室率,,,,,,西地蘭,異搏定,倍他樂克,電除顫應(yīng)采用同步復(fù)律（上圖），非同步電復(fù)律可導(dǎo)致室顫（下圖）,房顫的電轉(zhuǎn)復(fù),房顫的抗凝治療,房顫>48小時(shí)需給予抗凝治療年齡大于75歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病

8、史，是房顫發(fā)生腦中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素，需采用華法令抗凝,要求INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)到2.0-3.0年齡小于75歲,無上述危險(xiǎn)因素,可采用阿司匹林,,解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科,,室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,簡稱室上速，廣義的室上速包括房顫，房撲，房速等一大類心動(dòng)過速，臨床上通常所說的室上速主要指房室結(jié)折返及旁路折返引起的室上速。大多數(shù)室上速患者不伴有器質(zhì)性心臟病，臨床常見類型為房室結(jié)雙徑路AVNRT ，房室旁路（包括顯性及隱匿性預(yù)

9、激）AVRT 折返引起的室上性心動(dòng)過速，約占所有室上速的90%。,房室結(jié)折返型心動(dòng)過速約占室上性心動(dòng)過速的40% AVNRT發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加并成為青年人室上速的主要類型 AVNRT僅占所有兒童室上速的13-16%,AVNRT的臨床特點(diǎn),AVNRT的發(fā)病機(jī)制,AVNRT的ECG,預(yù)激綜合征（ＷＰＷ綜合征）,預(yù)激綜合征（ＷＰＷ綜合征）,心電圖顯示P-R間期縮短，QRS波起始部有δ波,AVRT的臨床特點(diǎn),此類心律失常約占室上速的

10、50-60%，大約20-30%預(yù)激綜合征患者可能合并有心房纖顫。 WPW綜合征的人群發(fā)病率為0.1-3‰，男性患者約占總發(fā)病人數(shù)的60-70%,AVRT的發(fā)病機(jī)制,AVRT的ECG,多數(shù)AVRT旁路僅能逆?zhèn)?少數(shù)情況下旁路前傳，形成寬ＱＲＳ心動(dòng)過速,發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈率快而規(guī)整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按壓眼球可使其終止 發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但發(fā)作時(shí)間過長可有頭暈，胸悶，低血壓 癥狀的輕重取決于心室率的快慢以及持續(xù)時(shí)間的

11、長短，也與心臟原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。,室上速的臨床表現(xiàn),室上速的非藥物轉(zhuǎn)復(fù),刺激迷走神經(jīng),,,,,,Valsva動(dòng)作,刺激咽部,按壓眼球,,按壓頸動(dòng)脈竇,室上速的藥物轉(zhuǎn)復(fù),常用藥物,,,,,,,異搏定,西地蘭,心律平,胺碘酮,異搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中緩慢靜脈注射，心動(dòng)過速終止即停止用藥。如無效10分鐘后重復(fù)上述劑量。預(yù)激合并房顫時(shí)禁用該藥。乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+5%葡萄糖配至20ml在10分鐘內(nèi)注射完。心律

12、平70mg稀釋于5%葡萄糖40ml中緩慢靜脈注射。西地蘭0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)推完。預(yù)激合并房顫時(shí)禁用該藥。,藥物的用法及用量,,Energy,,,,,,,,Lesion (Scar),3,室上速的射頻消融治療,,射頻消融造成深約1-2mm的凝固性壞死,室性心律失常及其處理,室性心律失常的分類,（1）惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性室速或室顫。（2）潛在性的惡性室性心律失常：指伴有器質(zhì)性心臟病，其心律失

13、常為室早或短陣室速。（3）良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。,室性早搏的心電圖特征,提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波，ST-T呈繼發(fā)性改變，其后有完全的代償間歇。,起源于右室流出道的室性早搏,起源于右室流出道室早,右室流出道起源的室速,,左室流出道起源的室早,R ON T 室早,室早發(fā)生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此時(shí)正處于心室的易損期，易誘發(fā)室速，室顫,室性早搏的臨床表現(xiàn),癥狀

14、：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴有冠心病或左心功能不全，頻發(fā)的室早有可能引起心絞痛或加重心衰。體征：心臟聽診發(fā)現(xiàn)節(jié)律不齊，早搏時(shí)第一心音明顯增強(qiáng)，脈搏減弱，其后有代償間歇，患者自覺有漏跳現(xiàn)象。,室性早搏的治療原則,良性室早,,,,,無癥狀,有癥狀,,,觀察,抗心律失常藥物,針對(duì)室早的抗心律失常藥物,無基礎(chǔ)心臟病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙嗎噻嗪對(duì)心肌梗塞后或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的心功能不全所伴發(fā)的室早宜給予小劑量β受體阻

15、滯劑或Ⅲ類抗心律失常藥如胺碘酮，不宜選用Ⅰ類抗心律失常藥,應(yīng)緊急處理的室早,該類室早有可能演變?yōu)槭宜?，室顫等致命性心律失常急性冠脈綜合征時(shí)出現(xiàn)的室早，尤其是頻發(fā)，多源，短聯(lián)律間期，成對(duì)成串的早搏心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)的室早，正處于室速頻繁發(fā)作期的室早，處于心功能急劇惡化時(shí)的室早。心動(dòng)過緩，抗心律失常藥物，低血鉀導(dǎo)致QT延長時(shí)出現(xiàn)的室早。應(yīng)首先改善心肌缺血，糾正心衰等原發(fā)因素，在此基礎(chǔ)上可恰當(dāng)?shù)氖褂每剐穆墒СＫ幬?。靜脈注射利多卡因?yàn)槭走x也

16、可靜脈注射胺碘酮。,室性心動(dòng)過速,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上,,室速的基礎(chǔ)病因,心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路,室速的臨床表現(xiàn),患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時(shí)可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速時(shí)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于室速時(shí)心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，基礎(chǔ)心臟病情況,尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP),QRS波形

17、態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見于服用奎尼丁或胺碘酮以及低血鉀所致QT延長,,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,圖中C為竇性奪獲，F(xiàn)為融合波,室速伴竇性奪獲及融合波,室速的治療,室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150 mg+5%葡萄糖20ml靜脈注射。如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且

18、伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。獲得性長QT導(dǎo)致間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速給予靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺速（1mg+500ml生理鹽水）或給予安裝臨時(shí)起搏器，快速起搏。伴血流動(dòng)力學(xué)異常或暈厥者應(yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于特發(fā)性室速可通過射頻消融治愈。有高猝死危險(xiǎn)的室速患者可安裝ICD(埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器),室上速伴呈RBBB型的差傳,呈RBBB型的室速,V1-V6導(dǎo)聯(lián)主波全部為R型或QS型高度提示室速,,,,,,,奪獲(captur

19、e)與融合(fusion),緩慢性心律失常及其處理,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome)簡稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardia syndrome）,,病竇的心電圖特征,嚴(yán)重及持續(xù)的竇性心動(dòng)過緩，且對(duì)阿托品，異丙腎上腺素反應(yīng)較差竇性停搏和或竇房阻

20、滯在未用藥物情況下，房顫伴緩慢心室率，在房顫發(fā)作前及發(fā)作后均有竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏或竇房阻滯房室交界區(qū)逸搏心律心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示最快竇性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常,竇房阻滯,竇性停搏及交界性逸搏,停搏,逸搏,慢-快綜合征,病竇的發(fā)病原因,病竇的診斷試驗(yàn),診斷方法,,,,,,,阿托品試驗(yàn),異丙腎上腺素試驗(yàn),固有頻率測(cè)定,竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間,,竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間,病竇的處理,口服提升心率的藥物

21、，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。如出現(xiàn)心動(dòng)過緩伴有頭暈，血壓下降時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時(shí)起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。,病竇安裝起搏器的指征,①有暈厥或阿-斯綜合征發(fā)生②有明顯頭暈氣短乏力，活動(dòng)明顯受

22、限③無明顯臨床癥狀，但逸搏心律3秒④慢-快綜合征，快速心律失常發(fā)作頻繁需要治療,房室傳導(dǎo)阻滯,,房室傳導(dǎo)阻滯,,,,Ⅰ度AVB,,,Ⅱ度AVB,Ⅲ度AVB,,,,,Ⅱ度Ⅰ型AVB,Ⅱ度Ⅱ型AVB,,,,,Ⅲ度房室結(jié)阻滯,三束支阻滯,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,,PR間期延長超過0.20S,所有心房激動(dòng)均可下傳心室，當(dāng)PR間期顯著延長時(shí)，P波可隱伏于前一心動(dòng)周期的T波內(nèi)。臨床無自覺癥狀，有時(shí)可聞第一心音減弱。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯部位多在房室結(jié)，QR

23、S波多為正常。,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,,又稱文氏阻滯，PR間期進(jìn)行性延長，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常見，多為迷走張力增高引起，阻滯部位多在房室結(jié)或希氏束近端，QRS波群多為正常。,,Ⅱ度Ⅱ型AVB,,莫氏阻滯，PR間期固定，每隔一個(gè)或數(shù)個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)心室漏搏，PR間期可以正常或延長。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多為持久性，阻滯部位多在希氏束以

24、下，QRS波多增寬。,,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有的心房激動(dòng)均不能下傳心室，心室節(jié)律受阻滯點(diǎn)以下輔助起搏點(diǎn)控制。心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立互不相關(guān)，心房率快于心室率，Ⅲ度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，可見于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神經(jīng)反射，三束支傳導(dǎo)阻滯，多見于急性廣泛前壁心肌梗塞導(dǎo)致的彌漫性心肌損害。,房室傳導(dǎo)阻滯的病因,Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯一般預(yù)后良好，經(jīng)積極治療原發(fā)病?？苫謴?fù)。如阻滯點(diǎn)位于希氏束遠(yuǎn)端，則可能進(jìn)展為Ⅱ度Ⅱ型甚至

25、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)嚴(yán)密觀察隨訪嚴(yán)重Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯可引起舒張晚期返流,影響心功能,必要時(shí)需安裝起搏器治療,Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的處理,Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯部位常在希氏束以下，易發(fā)展成為高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，需密切關(guān)注病情發(fā)展，必要時(shí)植入起搏器。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯如阻滯點(diǎn)位置較高，逸搏心律穩(wěn)定，在50次/分以上，無明顯癥狀需密切監(jiān)護(hù)，對(duì)逸搏位置較低，心律不穩(wěn)定，伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)安裝起搏器。,Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室

26、傳導(dǎo)阻滯的處理,藥物治療,阿托品,房室結(jié)水平阻滯,,,,Ⅱ度Ⅰ型AVB,Ⅲ度房室結(jié)阻滯,,改善房室傳導(dǎo),房室傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)護(hù)要點(diǎn),Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者一般不需監(jiān)護(hù)，但Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者要給予心電圖及血壓監(jiān)測(cè)，注意心率變化，觀察傳導(dǎo)阻滯有無進(jìn)行性加重注意患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，并將阿托品，異丙腎上腺素，臨時(shí)起搏器，除顫器等在床旁備好。建立靜脈通道靜脈注射及點(diǎn)滴阿托品，異丙腎上腺素時(shí)密切注意心電監(jiān)護(hù)上心率的

27、顯示，如心率過快應(yīng)停止或放慢給藥速度,藥物治療無效，患者血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。,Vaughan-William 分類,,ⅠA類,代表藥物：奎尼丁， 普魯卡因酰胺適用范圍 （1）房顫的轉(zhuǎn)復(fù)及維持 （2）室性心動(dòng)過速,,ⅠB類,代表藥物：利多卡因， 慢心律（美西律）適用范圍 ：室性心律失常（室早，室速）,,,代表藥物：心律平（普羅帕酮），乙嗎噻嗪適用范圍 （1）房性心律失常（房早，房顫）

28、 （2）室性心律失常（室早，室速） （3）室上性心動(dòng)過速,ⅠC類,,,β受體阻斷劑,代表藥物：倍他樂克（美托洛爾） 氨酰心安（阿替洛爾） 艾斯洛爾適用范圍：（1）竇性心動(dòng)過速 （2）預(yù)防心梗后室性心律失常 （3）房顫，房撲控制心室率,,,代表藥物：乙胺碘呋酮（可達(dá)龍），索他洛爾適用范圍 （1）房性心律失常（房早，房顫）

29、 （2）室性心律失常（室早，室速） （3）室上性心動(dòng)過速 （4）心梗后預(yù)防猝死,Ⅲ類,,,口服胺碘酮后的主要副作用,甲狀腺功能減低或亢進(jìn)：服藥后1-2月應(yīng)常規(guī)查甲功五項(xiàng)QT間期延長：定期復(fù)查心電圖視物不清：碘沉積于角膜，（裂隙燈檢查）肺纖維化：胸片檢查,Ⅳ類,,代表藥物：異搏定（維拉帕米），硫氮唑酮適用范圍 （1）房顫，房撲心室率的控制 （2）室性心律失常（特發(fā)