人工氣道管理新進展

1、人工氣道管理新進展,概述,管路固定,氣囊的管理,呼吸道的溫濕化,人工氣道的凈化技術,呼吸機相關性肺炎,健康教育指導,一、概述,概念：人工氣道是將導管經鼻/口插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道,一、概述（一） 作用： 1.維持氣道的通暢，預防誤吸; 2.便于呼吸道分泌物的清除，保證肺通氣和肺換氣; 3.為機械通氣提高封閉通道，改善缺氧狀況，預防并發(fā)癥的發(fā)生。 導致： 1.一些上呼吸道正常的生理功能喪

2、失，如呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕作用和部分內防御功能； 2.氣管插管或氣管切開，均可產生一系列并發(fā)癥，有些可直接威脅患者的生命。 所以人工氣道的管理工作十分重要，細致的氣道護理是機械通氣治療的一個重要組成部分。,一、概述（二）,1.護理內容：人工氣道的固定、氣囊壓力的監(jiān)測、 人工氣道濕化、 氣道的清理技術、 氣管插管患者的口腔護理等2.位置： 氣管插管(ETT)深度：

3、 經口: 門齒22土2cm 經鼻: 鼻孔27土2cm 氣管導管距隆突2-3cm,二、管路固定,（一）氣管插管的固定 常用的固定方法有:膠布固定法、繩帶固定法、支架固定法、彈力固定帶法 固定后注意聽診雙肺呼吸音是否一致。每12小時做口護一次，每24小時更換牙墊，并將氣管導管位置從口腔的一側移至另一側，以免長期壓迫引起口角潰瘍、糜爛。若口腔內分泌物浸潮固定膠布，隨時更換重新固定。,二、管路固

4、定—氣管切開置管的固定：,將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側，將長的一段繞過頸后，在頸部左側或右側打一死結或打手術結，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性，且注意對氣管導管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長度應適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生。,氣管插管UEE的處理,判斷是否拔管→插管明顯脫出→氧飽和度持續(xù)下降→呼吸機持續(xù)低壓報警→氣囊充氣下有嗆咳反射或有聲音發(fā)出→確定脫

5、管→立即通知醫(yī)生→簡易呼吸器輔助呼吸→準備搶救用物 若脫出《6-8cm→重新插回氣管插管,,若脫出》6-8cm→放氣囊拔出插管,,,,,,警告：不得私自回納氣管插管！,氣管切開UEE的處理,若出現(xiàn)意外脫管的情況，應立即通知醫(yī)生若氣管切開傷口未形成竇道時（即術后48h），給予簡易呼吸器輔助呼吸，立即請耳鼻喉科醫(yī)生會診密切觀察病情變化，同時做好再切開用物準備配合做氣管切開若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切開管，并

6、重新固定行床旁胸片，確定氣管切開位置。警告：不得私自回納氣管插管！,三、氣囊的管理,作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊）氣囊壓力CP：〈20mmHg,氣囊的管理—充氣,氣囊充氣時可采用兩種方法：最小閉合容量技術(MOV)、最小漏氣技術(MLT）不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力（CP）要保持在20mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最大CP范圍,最

7、小閉合容量技術（MOV）,定義： 氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。步驟： 1.聽診器置于氣管處，向氣囊內注氣直到聽不到漏氣聲為止。 2.然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。 3.再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。,最小漏氣技術(MLT),定義： 氣囊充氣后，在吸氣時有少量氣體漏出。步驟： 1.同MOV。 2.然后抽出氣體，從0.1開始，直到在吸氣時聽到少量漏氣為止。,氣囊的管理—放氣

8、,傳統(tǒng)要求：每6—8小時放氣囊一次，每次5—10分鐘目的：重建被氣囊壓迫部位氣道的血流 爭議：氣道血流重建至少需要一個小時，僅放氣10分鐘或更短時間不能防止因氣囊內壓力對氣管黏膜的壓迫性損傷進行正壓通氣的病人是難于忍受氣囊放氣的PEEP不能維持正常壓力，造成心肺功能不穩(wěn)定建議:現(xiàn)代呼吸治療提倡應用MLT技術　　　　 充氣，正壓通氣者，氣囊不行常規(guī)性 的氣囊放氣。,氣囊的管理—放氣指征,重新調整氣囊壓力

9、時評價氣囊的漏氣情況清除氣囊上分泌物允許病人發(fā)聲（氣管切開）,氣囊的管理—放氣方法,充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合：〈1〉降低床頭 簡易呼吸器 〈2〉一人放氣 一人同時進行氣管內吸引,氣囊的管理—放氣的注意事項,放氣囊時必須應用清除氣囊上滯留物的技術，吸凈氣道內分泌物患者進食時，充氣囊不宜采用最小漏氣技術，而應將氣囊充分充氣，并讓患者半臥位，以免誤吸或食物向氣道內反流。,氣囊的管

10、理—氣囊上滯留物的清除,目的：可降低機械通氣病人早期呼吸機相關肺炎（VAP）的發(fā)病率，延緩VAP的發(fā)生時間，減少機械通氣的時間。方法：使用簡易呼吸器清除氣囊上方滯留物原理：在病人吸氣末呼氣初時擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管插管與氣管壁之間產生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖至口咽部便于清除。,四、人工氣道的溫濕化,正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、

11、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，保證充分的呼吸道溫、濕化非常重要,四、人工氣道的溫濕化 ——蒸汽加溫濕化,,氣道溫度：32 ℃ -37℃氣道濕度：100%濕化器類型：帶加熱導線濕化量：>250ml/天,,1.是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，在吸痰前抽吸2-5ml生理鹽水注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出2.許多研究從不同角度證明了氣管內滴注生

12、 理鹽水往往會造成氣道壁上細菌移位，而增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，對病人不但沒有明顯的有利作用而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危害；3.美國呼吸治療學會（AARC）推薦，不應在吸痰前常規(guī)應用鹽水。,四、人工氣道的溫濕化 ——氣管內滴入,四、人工氣道的溫濕化 ——人工鼻（溫-濕交換過濾器）的應用,人工鼻又稱溫-濕交換過濾器（heat and moisture exchanger, HME）是由

13、數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的裝置，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管路連接。 其作用原理是：當氣體呼出時，呼出氣體內的熱量和水分保留下來，吸氣時氣體經過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性，降低院內感染率。,五、人工氣道的凈化技術,1.建立人工氣道后的患者，因會厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。 2.人工吸引成為清除氣道內分泌物的唯

14、一重要方法，是氣道管理中重要的技術之一。 3.吸痰是一行極為重要的護理，對保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。,五、吸痰,過去：適時吸痰——常規(guī)2h觀情況吸痰一次，多項文獻證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息等現(xiàn)在：按需吸痰——是保持呼吸道通暢的關鍵。根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢、聽診有啰音、氣道壓升高、血氧飽和度下降等。吸痰指征分為：客觀情況、病人、護士三方面

15、。1.客觀情況包括：“氣道壓力報警”、“SpO2下降”等；2.病人方面包括：“病人主動要求”“病人咳痰無力”；3.護士方面包括：對患者進行充分的評估（包括聽診、血氣指標、胸部X等）,吸痰注意事項（一）,吸痰管的選擇 :吸痰管長度應選擇比氣管套管長4-5cm，粗細為氣管插管內徑的1/2或略小于人工氣道內徑的1/2。嚴格遵守無菌技術操作原則，一根吸痰管只用于一次吸痰；負壓大小: 成人-100到-120mmHg吸痰時先吸引氣管插

16、管或氣管切開導管內分泌物，更換吸痰管后再吸引口、鼻腔內分泌物。沖洗吸痰管的生理鹽水碗/瓶應分別注明“口鼻腔”、“氣管內”的字樣，不能交叉使用，抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內分泌物。,吸痰注意事項（二）吸痰同時要觀察患者的生命體征變化。如有明顯的脈搏、SpO2下降或顏面紫紺要立即停止操作為防止或減輕吸痰時出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，否則易致缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給2-3分鐘純氧應列為吸痰標準操作步驟。目

17、前一些呼吸機上帶有瞬時純氧呼吸功能，2分鐘后自動恢復原設定的給氧濃度。嚴格掌握吸痰時間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過15秒，動作輕柔，不可帶著負壓進入ETT，鼓勵患者自主咳痰通過觀察發(fā)現(xiàn)，如果吸痰超過3次或持續(xù)時間過長，SaO2會降低甚至出現(xiàn)窒息、氣道損傷。,吸痰注意事項（三）,根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內壁上的附著情況，將痰液的黏稠度分為三度：Ⅰ度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰

18、液滯留——提示濕化過度；Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖洗——表明氣道濕化不足；Ⅲ（重度黏痰）：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁滯留大量痰液，且不易被水沖洗——提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水，尤其對哮喘病人要注意。,吸引不當?shù)牟涣己蠊孩贇獾勒衬p傷②加重缺氧；③肺不張；④支氣管哮喘患者，因負壓吸引的機械刺激，可誘發(fā)支氣管痙攣。,口腔護

19、理注意事項：,評估、告知：取得配合操作前后測氣囊壓力操作前后認真清點棉球數(shù)量，禁止漱口檢查導管深度和外露長度，避免移位、脫出約束、鎮(zhèn)靜,概念：通氣機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）指機械通氣超過24小時發(fā)生的肺炎，是由于接受機械通氣治療的患者防御功能受損，并暴露于大量潛在的病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。,六、呼吸機相關肺炎（VAP）,常見危險因素,預防措施及護理要點：,患者體位

20、:床頭抬高30—45度及時吸引上呼吸道分泌物采用最小閉合容量技術正確清除氣囊上滯留物無菌吸痰技術，“視氣管如血管”及時倒棄呼吸機管道內的冷凝水，防止返流入患者氣道有效的氣道濕化一次性呼吸機管道每周更換、濕化液每天更換、濕化罐每周消毒滅菌。,七、人工氣道的健康教育指導,1.向患者及家屬說明人工氣道的目的及需要其配合的意義2.詢問病人自我感受，采用語言和非語言性的方式與病員溝通3.備好紙、筆和提示板，以便于病人交流4.