2018胃癌nccn臨床實(shí)踐指南更新及解讀

1、胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南更新及解讀(2018v1),腫瘤內(nèi)科 陳蕊,檢查部位：從顱底至大腿中部。,,1.檢查●對于無M1證據(jù)且臨床有指征行PET/CT檢查評估的患者，PET/CT檢查的部位作了說明：從顱底至大腿中部?！癯晝?nèi)鏡（EUS）檢查的適應(yīng)癥，由“無M1證據(jù)（首選）”改為“如果疑似早期胃癌或如果早期胃癌或局部晚期胃癌需要鑒別才能確定（首選）” 2.初始治療●對于全身狀況適合手術(shù)、可能可以手術(shù)切除、cT2或cT2以上,任何

2、N的局限性胃癌（cM0）患者，將初始治療選項(xiàng)“圍手術(shù)期化療（1類證據(jù)）”作為首選推薦；●圍手術(shù)期化療和術(shù)前化療后，增加了療效評估；●對于非因患者全身狀況無法耐受手術(shù)和非因患者拒絕，而因腫瘤本身無法手術(shù)切除的局限性胃癌（cM0）患者，添加了“全身治療”作為一個(gè)治療選項(xiàng)；,,3.術(shù)后管理●對于未接受術(shù)前化療或術(shù)前放化療、術(shù)后結(jié)果為“R0切除、病理分期為pT3, pT4, 任何 N 或任何 pT, N+”的患者，術(shù)后管理做了修改：?治

3、療選項(xiàng)“給予氟尿嘧啶類藥物（氟尿嘧啶或卡培他濱），接著行氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的放化療，然后再給予氟尿嘧啶類藥物（氟尿嘧啶或卡培他濱）（1類證據(jù)）”新增了適應(yīng)癥的說明：如果淋巴結(jié)清掃未達(dá)D2。?治療選項(xiàng)“如果初始手術(shù)做了D2淋巴結(jié)清掃，行化療”的證據(jù)等級由2A類調(diào)整為1類。,,4.隨訪/監(jiān)測●對于接受全胃切除術(shù)的患者，特別強(qiáng)調(diào)了術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測營養(yǎng)缺乏（如：B12和鐵）。●對于p II/III期或yp I-III期（接受新輔助治療±

4、;輔助治療）的患者，添加了如考慮行PET-CT監(jiān)測隨訪應(yīng)根據(jù)臨床指征而定的說明。,,5.姑息治療●對于無法切除的局部晚期、局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果KPS評分≥60%或PS評分 ≤2，添加了“放化療（僅適用于局部無法切除且先前沒有接受過放化療的患者）”作為一個(gè)治療選項(xiàng)。,,6.病理檢查原則和生物標(biāo)志物檢測原則該章節(jié)進(jìn)行了大幅度的修改，主要增加了“微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）或錯(cuò)配修復(fù)（MMR）檢測”和“PD-L1檢測”的推薦?！裎⑿l(wèi)

5、星不穩(wěn)定（MSI）或錯(cuò)配修復(fù)（MMR）檢測?對于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者，應(yīng)考慮進(jìn)行MMR或MSI檢測。檢測標(biāo)本為福爾馬林固定、石蠟包埋（FFPE）的組織，結(jié)果按結(jié)直腸癌標(biāo)本指南以“MSI-H或錯(cuò)配蛋白修復(fù)缺陷”進(jìn)行報(bào)告。參見NCCN遺傳/家族性高風(fēng)險(xiǎn)評估指南：結(jié)直腸癌。 MMR或MSI檢測只能在美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案（CLIA）認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行?！馪D-L1檢測?對于適合接受PD-

6、1抑制劑治療的局部晚期、復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮進(jìn)行PD-L1檢測。運(yùn)用FDA批準(zhǔn)的伴隨診斷檢測方法對福爾馬林固定、石蠟包埋（FFPE）的組織進(jìn)行檢測，可用于鑒定胃癌和胃食管交界處腺癌患者是否適合接受PD-1抑制劑治療。 PD-L1檢測只能在美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案（CLIA）認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。?胃癌PD-L1蛋白表達(dá)的評估?方法：使用抗PD-L1抗體檢測胃腺癌FFPE組織中PD-L1蛋白的免疫組化定性分析。如果綜合

7、陽性評分（CPS）≥1，則認(rèn)為標(biāo)本具有PD-L1表達(dá)。 CPS=PD-L1染色細(xì)胞（即：腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的數(shù)目÷存活腫瘤細(xì)胞的總數(shù)×100。,,7.遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估原則●對遺傳性彌漫型胃癌的隨訪建議做了修改，修改后的內(nèi)容為：“對于CDH1突變攜帶者，建議在18歲-40歲進(jìn)行預(yù)防性全胃切除術(shù)。在行預(yù)防性全胃切除術(shù)之前有指征進(jìn)行基礎(chǔ)的內(nèi)窺鏡檢查?！痹?017.5版的指南，對于該類患者，建議行預(yù)防性胃切除和手

8、術(shù)前的基礎(chǔ)內(nèi)窺鏡檢查及隨機(jī)多點(diǎn)活檢，新版指南明確了進(jìn)行全胃切除?！窳制婢C合征的隨訪建議中，刪除了“鑒于MSH6和PMS2突變攜帶者預(yù)期患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)較低，僅建議對MLH1，MSH2和EPCAM突變攜帶者進(jìn)行胃癌篩查”。,,8.全身治療●圍手術(shù)期化療做了修改?將“奧沙利鉑和氟尿嘧啶”作為首選推薦。?新增“氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸、奧沙利鉑和多西他賽（FLOT）（1類證據(jù)）”作為一個(gè)治療選項(xiàng)，并作了說明：由于毒性原因，三藥聯(lián)合方案僅推薦

9、用于全身情況能夠耐受的選擇性患者。?刪除了以下化療方案：?ECF（表柔比星、順鉑和氟尿嘧啶）（2B類證據(jù)）?ECF改良方案（所有改良方案均為2B類證據(jù)）—表柔比星、奧沙利鉑和氟尿嘧啶—表柔比星、順鉑和卡培他濱—表柔比星、奧沙利鉑和卡培他濱,,9.生存原則●對于平均患癌風(fēng)險(xiǎn)的胃癌生存者，新增了篩查肺癌的建議。 10.分期由第7版AJCC胃癌分期更新為第8版?！馮、N、M的分期定義僅作了一處修改，Tis的定義中添加了“