宮頸癌nccn指南解讀

1、新版本的主要更新,（1）明確錐切治療宮頸微小浸潤癌切緣陰性定義為：切緣無浸潤性病變或高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。（2）復發(fā)轉移性宮頸癌一線聯(lián)合化療方案：卡鉑+紫杉醇適用于接受過順鉑前期治療的患者（1類證據(jù)）。新增卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗為一線聯(lián)合化療方案。新增白蛋白紫杉醇為二線化療藥物.,新版本的主要更新,（3）ⅠB2和ⅡA2期患者可選擇盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療＋放療后輔助性子宮切除術。這一路徑適用于病灶或子宮已超出近

2、距離放療所能涉及放療區(qū)域的患者。（4）先行放療后局部非中心性復發(fā)患者，可選用手術，可以加或不加術中放療。,新版本的主要更新,（5）宮頸癌初始治療后復發(fā)危險因素可能不僅僅限于Sedlis標準，同時考慮腫瘤的組織學類型（腺癌、腺鱗癌等）和病灶是否靠近切緣這兩個因素,新版本的主要更新,（6）ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2期無生育要求患者可選擇盆腔放療加近距離放療。傳統(tǒng)劑量是A點總劑量70~80 Gy，修改為：對大多數(shù)病人推薦劑量是基于

3、外照射分次總和與低劑量率（40~70 cGy/h）后裝照射相等, 修改治療是基于正常組織耐受、分割和靶體積大小。,宮頸癌現(xiàn)狀,2012年，宮頸癌全球年發(fā)病量為528000例;每年的死亡人數(shù)為266000人。2015年美國新發(fā)病例12900，病死4100。85%出現(xiàn)在發(fā)展中國家。是全球婦女第四常見的癌癥，是婦女癌癥死亡的首要原因HPV主要病因，在發(fā)病率高的國家內(nèi)，HPV感染率10-20%，發(fā)病率低的為5-10%。NCCN指南 討論鱗

4、狀細胞癌、腺鱗癌和宮頸腺癌。本指南不包含神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細胞腫瘤、玻細胞癌、肉瘤以及其他組織學類型。,腫瘤分期、診斷,仍采用 FIGO 2009 臨床分期。手術分期尚未引入分期中。CT MRI PET-CT和手術分期指導治療方案的制定。,手術類型Q-M 分型：筋膜外子宮切除術-A 型 ，改良廣泛性子宮切除術-B型，廣泛性子宮切除術-C型。,保留生育功能,不保留生育功能手術,,,各期宮頸癌手術治療,一、ⅠA1 期無淋巴脈管間

5、隙浸潤： 1、取決于錐切術的結果和患者意見 2、保留生育功能者： A、如錐切切緣陰性（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術后隨訪觀察。 B、如切緣陽性，再次錐切或行根治性宮頸切除術。切緣陰性為：切緣無浸潤性病變或高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。,,3、不保留生育功能者： A、切緣陰性并有手術者禁忌癥，可觀察隨訪。 B、切緣陰性無手術禁忌癥者

6、建議行筋膜外子宮切除術。 C、切緣陽性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術。 D、切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術（證據(jù)等級為2B），可考慮行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。也可考慮重復錐切以明確浸潤深度。,二、ⅠA1 期伴淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2 期： 1、保留生育功能者： A、根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)

7、等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、錐切+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。a、切緣陰性者（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術后隨訪觀察。b、切緣陽性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術。c、行保留生育功能術后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細胞學涂片，或者要求手術切除子宮者，在完成生育之后可考慮

8、切除子宮和陰道上段。,,2、不保留生育功能者： A、改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術±主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）。可考慮行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、盆腔放療+近距離放療。,三、ⅠB1 和ⅡA1 期：1、 ⅠB1保留生育功能： A、 IB1期患者，推薦行根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣?？煽紤]行前哨淋巴

9、結顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、原則上推薦選擇腫瘤≤2 cm者，并可選擇經(jīng)陰道行根治性宮頸切除術。 C、腫瘤2-4 cm者，應行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術。 D、宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及惡性腺瘤不適合保留生育功能。,三、ⅠB1 和ⅡA1 期： 2、不保留生育功能者： A、根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除&

10、#177;主動脈旁淋巴結取樣（1 級證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、盆腔放療+陰道近距離放療（A 點總劑量80～85 Gy）±順鉑為基礎的同期化療。,四、ⅠB2 和ⅡA2 期： A、盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A 點劑量≥85 Gy（1 級證據(jù)）。 B、根治性子

11、宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（2B 級證據(jù)）。 C、盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療+放療結束后行輔助性子宮切除術（3 級證據(jù)）。 D、以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進行輔助性子宮切除術可減少盆腔復發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結束后仍有腫瘤殘留的患者。,五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分Ⅰ

12、B2 和ⅡA2 期： 可選擇手術分期，也可先進行CT、MRI、PET等影像學評估。 A、若影像學未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。 B、影像學發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結可考慮穿刺活檢。 a、若盆腔淋巴結陽性且主動脈旁淋巴結陰性時，可選擇：1、盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）±主動脈旁淋

13、巴結放療；2、腹膜外或腹腔鏡淋巴結切除術。,五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期： b、當主動脈旁淋巴結陰性時，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級證據(jù)）。 c、主動脈旁淋巴結陽性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。 C、影像學檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結和主動脈旁淋巴結均陽性時，可考

14、慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結切除術，術后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。 D、影像學檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實轉移，然后進行全身治療±個體化放療。手術的目的是切除直徑超過2cm的淋巴結，而不是子宮,六、IV B期 多病灶不可切除：化療；支持治療 可切除：考慮切除+術中放療；同期放化療；化療。,前哨淋巴結定位,SLN 定

15、位作為對選定I期宮頸癌患者手術處理的一部分在全世界婦科腫瘤實踐中得到考慮。雖然這項技術已被用于直徑達4cm的腫瘤，但在直徑<2cm的腫瘤方面檢出率和定位效果最好。最近的數(shù)據(jù)表明，對于早期宮頸癌患者，SLN活檢有益于降低采用盆腔淋巴結切除術的需要。切除所有顯影的淋巴結→切除任何可疑淋巴結（不論有無顯影）→一側沒有顯影淋巴結時，切除該側髂內(nèi)和髂外等高危淋巴結→腫瘤和宮旁組織整塊切除。,,影響預后的高危因素和中危因素以及術后輔助治

16、療原則,高危因素:淋巴結陽性、宮旁陽性和切緣陽性。具備其中任何一項高危因素術后均需補充放療。中危因素:病灶較大、淋巴脈管間隙浸潤、侵犯宮頸間質(zhì)深層。Sedlis標準。一項2185例四因子模型：腫塊≥3?cm，間質(zhì)浸潤外1/3，LVSI，腺癌、腺鱗癌。具備其中任何兩項均提示復發(fā)的高風險。腺癌是否是中危因素還有爭議。中危因素術后補充放療能否增加療效尚無定論。,新輔助化療(NACT),NACT并不能提高總生存率NCCN 不推薦,復發(fā)的