2017年結(jié)腸癌csco指南及2018年nccn指南更新

1、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)腸癌診療指南2017 CSCO及2018 NCCN更新,一 診斷基本原則,,初始檢查/分期,●胸部、腹部和盆腔 CT?除非有禁忌，CT檢查應(yīng)使用靜脈注射碘對(duì)比劑和口服對(duì)比劑。?胸部CT不需要使用靜脈對(duì)比劑（但是如果與腹部CT掃描同步進(jìn)行，通常使用靜脈對(duì)比劑）。?如果靜脈注射碘對(duì)比劑因顯著的對(duì)比劑過敏而存在禁忌，則可以行使用靜脈注射釓對(duì)比劑（GBCA）的腹部和盆腔MR檢查。?如果碘對(duì)比劑和釓對(duì)比劑兩

2、者都因?yàn)轱@著過敏或慢性腎功能衰竭未透析而存在禁忌，則考慮不使用靜脈對(duì)比劑的MR或考慮行PET/CT成像。●PET/CT 并非常規(guī)推薦指征。?PET/CT不能代替使用對(duì)比劑增強(qiáng)的診斷性CT或MR，只能用于對(duì)比劑增強(qiáng)CT或MR掃描的結(jié)果模棱兩可時(shí)的評(píng)估，或用于對(duì)靜脈注射對(duì)比劑存在嚴(yán)重禁忌的患者。,原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤

3、侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有 1-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 有 1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有 2-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi) 有腫瘤種植（TD, tumor deposit）,無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4、N2 有 4 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7 枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià) M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移,二 分期,三 可切除結(jié)腸癌的治療原則,a根治性手術(shù)方式是結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)整塊清掃。腫瘤血管起始部的根部淋巴結(jié)及清掃范圍外的可疑

5、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),也應(yīng)切除或活檢。只有完全切除的手術(shù)才能認(rèn)為是根治性切除。b可選的手術(shù)方式包括：I 期切除吻合,或 I 期切除吻合+近端保護(hù)性造口，或 I 期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合,或造瘺術(shù)后 II 期切除。c腸梗阻者不建議腹腔鏡手術(shù)。d腸道支架通常適用于遠(yuǎn)端結(jié)腸的病灶,并且放置后能使近端結(jié)腸減壓,從而擇期結(jié)腸切除時(shí)能一期吻合的病例。,●可基于以下標(biāo)準(zhǔn)，考慮微創(chuàng)方法：?手術(shù)醫(yī)師有腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。?沒有局部晚期腫瘤。

6、?不適用于腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔。?需要進(jìn)行全腹部探查。?考慮術(shù)前標(biāo)記小病灶。,一、內(nèi)鏡治療 ：＜2cm,二、手術(shù)治療,四 不可切除結(jié)腸癌的治療原則,說明：a對(duì)于初始不可切除的結(jié)腸癌，依據(jù)患者具體情況使用氟尿嘧啶類藥物單藥化療或者聯(lián)合奧沙利鉑或者伊立替康聯(lián)合化療，甚或三藥聯(lián)合化療。b多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，化療聯(lián)合貝伐珠單抗或者西妥昔單抗可以改善患者的預(yù)后，但兩種靶向劑聯(lián)合使用會(huì)顯著增加毒副作用。c對(duì)可能轉(zhuǎn)化的病人要選擇高反應(yīng)率

7、的化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方案，病人應(yīng)每 2 個(gè)月評(píng)估一次，如果聯(lián)合貝伐珠單抗治療則最后一次治療與手術(shù)間隔至少6周，術(shù)后 6-8 周再重新開始貝伐珠單抗治療。d局部放療對(duì)部分T4b 患者，如伴有局部侵犯的乙狀結(jié)腸，可提高治療的緩解率，增加轉(zhuǎn)化性切除的概率。e對(duì)于有梗阻的T4b 結(jié)腸癌患者可通過內(nèi)鏡下支架植入或旁路手術(shù)解除梗阻。,五 病理學(xué)診斷原則,●應(yīng)報(bào)告以下參數(shù)：?癌癥分級(jí) ?浸潤(rùn)深度（T） ?評(píng)估的淋巴結(jié)總數(shù)和陽性淋巴結(jié)數(shù)

8、目（N） ?近端、遠(yuǎn)端及放射狀切緣的狀況 ?淋巴血管浸潤(rùn) ?神經(jīng)周圍浸潤(rùn)（PNI） ?結(jié)腸旁腫瘤沉積,六 術(shù)后輔助化療,l.復(fù)發(fā)的高危因素：組織學(xué)低分化（不包括那些MSI-H的腫瘤）、淋巴/血管浸潤(rùn)、腸梗阻、送檢的淋巴結(jié)<12枚、神經(jīng)浸潤(rùn)、局部穿孔，或切緣靠近腫瘤，不確定的切緣或陽性切緣。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)II期患者，沒有相關(guān)數(shù)據(jù)可將風(fēng)險(xiǎn)特征和化療的選擇相聯(lián)系。o.對(duì)于穿透至固定組織的T4期腫瘤患者，考慮行放療。p.尚無證據(jù)顯示增

9、加奧沙利鉑至5-FU/亞葉酸鈣方案中可以為II期結(jié)腸癌患者帶來生存獲益。q.尚未證實(shí)增加奧沙利鉑至5-FU/亞葉酸可使70歲或70歲以上的患者受益。結(jié)論：在II期結(jié)腸癌患者的輔助治療中，尚未證明在5-FU/亞葉酸鈣中添加奧沙利鉑有生存獲益。4FOLFOX對(duì)于存在多個(gè)高危因素的II期患者是合理的選擇，但不適用于低風(fēng)險(xiǎn)和一般風(fēng)險(xiǎn)的Ⅱ期結(jié)腸癌患者。,七 常用的結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療方案,一：氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的單藥方案：卡培他濱(希羅達(dá))卡

10、培他濱1000-1250 mg/m2/次，每日2次口服，第1-14天每 3 周重復(fù)，共 24 周5-FU /亞葉酸鈣（LV）1) LV： 500 mg/m2靜脈滴注 2 小時(shí)，每周一次×6周； 5-FU：500 mg/m2，亞葉酸鈣開始給藥1小時(shí)后微量泵靜脈泵入，每周一次×6周；2）簡(jiǎn)化的雙周 5-FU /LV 方案LV ： 400 mg/m2靜脈輸注2小時(shí)，第1天5-FU ：400 m

11、g/m2靜脈推注，第1天，然后1200 mg/m2/天×2天持續(xù)靜脈輸注（總量2400 mg/m2，輸注46-48小時(shí)）每2周重復(fù)，共24周二：聯(lián)合化療方案：CapeOX奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈輸注2小時(shí)，第1天 卡培他濱1000 mg/m2/次，每日2次，第1-14天每 3 周重復(fù)，共 24 周mFOLFOX6奧沙利鉑：85 mg/m2靜脈輸注2小時(shí)，第1天LV： 400 mg/m2靜脈輸

12、注2小時(shí)，第1天5-FU ：400 mg/m2靜脈推注，第1天，然后1200 mg/m2/天×2天持續(xù)靜脈輸注（總量2400 mg/m2，輸注46-48小時(shí)）每2周重復(fù)，共24周,八 結(jié)腸癌的隨訪,關(guān)于健康生活方式和良好狀態(tài)的輔導(dǎo)：,參見NCCN生存指南●按國(guó)家指南，行所有年齡和性別相關(guān)的癌癥篩查和預(yù)防性健康篩查●終生保持健康的體重?！癫扇》e極鍛煉的生活方式（一周中大部分日子至少有30分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)）。體力活