糖尿病足中醫(yī)臨床診療指南

1、,,糖尿病足中醫(yī)臨床診療指南,2007年,2011年,2013年,IWGDF對(duì)于提高糖尿病足部慢性潰瘍愈合的干預(yù)指南,2015年,2004年,2015年,糖尿病足診療指南,目錄,,目錄,糖尿病足概念,,糖尿病足,糖尿病足臨床表現(xiàn),糖尿病足臨床表現(xiàn),,體征,糖尿病足診斷與評(píng)估,2013年國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì)提出：,糖尿病,,血管病變,神經(jīng)病變,,,,大血管,微血管,,血管阻塞,局部缺氧,潰瘍,感染,壞疽,,,,,,,

2、,,,,自主神經(jīng),感覺神經(jīng),運(yùn)動(dòng)神經(jīng),,,,出汗少,感覺喪失,肌肉萎縮,,,,皮膚干裂,創(chuàng)傷、燙傷,力線受壓點(diǎn)改變,,,,,潰瘍,感染,壞疽,,,截肢,,,,糖尿病足診斷與評(píng)估,,4.下肢磁共振血管成像(MRA) ；,,5.下肢動(dòng)脈造影(CTA，DSA) ；,,6. 踝-肱動(dòng)脈血壓比值(ABI)；,,7. 溫度覺的測(cè)定；,,8. 經(jīng)皮氧分壓(TcP02）；,,9. 壓力測(cè)定；X線檢查；,通過觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大血管病變

3、。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部動(dòng)脈搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI。,,,,,,,,,足背動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,足部動(dòng)脈搏動(dòng),,,淺感覺,痛覺,肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查檢測(cè)運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，重復(fù)性高，靈敏度高、但特異性差，與臨床相關(guān)性低。,彩超,磁共振,造影,下肢血管彩超磁共振血管成像計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）血管造影—診斷下肢PAD的金標(biāo)準(zhǔn)，為有創(chuàng)檢查。,血管影像,足踝血壓、足趾血壓

4、踝肱血壓比值（ABI）檢查,ABI 踝臂指數(shù)正常值為0.9～1.3< 0.9為輕度缺血0.5～0.7為中度缺血< 0.5為重度缺血,溫度覺,一頭為金屬?zèng)龈杏X,一頭為聚脂溫感覺,,,,神經(jīng)病變音叉的正常查考值,對(duì)應(yīng)在刻度上顯示震動(dòng)大小的讀數(shù),震動(dòng)覺,TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足 小于20mmHg ，潰瘍愈合可能很小，需外科手術(shù),肢體缺血情況的定量評(píng)估直接反映血管

5、向組織供氧情況評(píng)估組織存活率無(wú)創(chuàng)，低成本可重復(fù)使用,經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè),X-線平片骨髓炎 骨折脫位骨質(zhì)溶解足部結(jié)構(gòu)異常動(dòng)脈鈣化組織氣體,骨髓炎,夏科關(guān)節(jié),篩查高危人群，防患于未然；診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域；指導(dǎo)治療，訂做矯形輔具（鞋或鞋墊),底足壓力檢查和步態(tài)分析,壞疽分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),盡量于使用抗菌藥前先清潔創(chuàng)面， 在清創(chuàng)后用清創(chuàng)切除物培養(yǎng)或活檢避免用拭子行未清創(chuàng)創(chuàng)面及分

6、泌物培養(yǎng)針吸收取膿液或者深部組織培養(yǎng)樣本及時(shí)送往實(shí)驗(yàn)室,糖尿病足診斷與評(píng)估,具備前2條，并具后3～10條任何1條即可確診：,糖尿病足診斷與評(píng)估,糖尿病足分期與分級(jí),糖尿病足分期與分級(jí),經(jīng)典的Wagner分級(jí)法：主要依據(jù)潰瘍的深度及壞疽的范圍,糖尿病足分期與分級(jí),TEXAS大學(xué)分級(jí)法：評(píng)估潰瘍深度、感染和缺血的程度，兼顧病因、程度兩方面,糖尿病足傷口測(cè)量及拍照,,三維面積：長(zhǎng)?寬?深傷口注膜、注水,,6點(diǎn)鐘方向放置5cm標(biāo)尺，使用同

7、一部相機(jī)、同一像素、同一距離及角度、同光線,糖尿病足的治療,糖尿病足的治療,糖尿病足的治療,糖尿病足的治療,糖尿病足的治療,傳統(tǒng)創(chuàng)面處理方法及弊病,方法：保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂傷口干燥弊病：傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷,創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境理論,1958年，奧蘭（Odland）發(fā)現(xiàn)—— 保持完整的水皰其皮膚愈合的速度比破的水皰皮膚

8、愈合速度快些。1962年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)Winter博士在“幼豬皮膚表淺性上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)—— 用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其傷口在適度濕潤(rùn)的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及上皮化率速度增快了1倍以上。 首次證實(shí)：濕潤(rùn)且具通透性的傷口敷料加速愈合過程-首先發(fā)表于《Nature》,創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境理論,,1963年，赫曼（Hinman）及美巴克（Maibach）在人體創(chuàng)面上證實(shí)了同樣的結(jié)果。19

9、81年，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校外科系首次發(fā)現(xiàn)在無(wú)大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。 “傷口透氣”--陳舊的傷口愈合觀念認(rèn)為傷口愈合需要氧氣的作用，但事實(shí)上，是利用人體體內(nèi)血紅蛋白的氧合作用，大氣氧是不能被傷口直接所利用的。 密閉的環(huán)境--保持傷口的濕潤(rùn)，為傷口愈合提供了適宜的溫度、濕度及PH值。,現(xiàn)代創(chuàng)面愈合理論：,傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)的環(huán)境+密閉

10、的環(huán)境,干燥與濕性創(chuàng)面環(huán)境對(duì)比,糖尿病足的治療,IWGDF對(duì)于提高糖尿病足部慢性潰瘍愈合的干預(yù)指南(2015版)指出：①敷料選擇主要基于滲液控制的情況、舒適性及費(fèi)用。②不要用含有抗生素的敷料改善創(chuàng)面愈合或預(yù)防創(chuàng)面二次感染。③不要選用有些機(jī)構(gòu)報(bào)告的改變創(chuàng)面生物環(huán)境以獲取更好創(chuàng)面愈合效果的方法，包括生長(zhǎng)因子、生物工程皮膚產(chǎn)品和凝膠，建議應(yīng)用常規(guī)治療方法更有效。,水膠體敷料,泡沫敷料,藻酸鹽敷料,銀離子敷料,糖尿病足的治療,,治療目標(biāo),,1.