糖尿病與麻醉

1、糖 尿 病 與 麻 醉,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科,糖尿病是一種常見(jiàn)的有遺傳傾向的代謝性內(nèi)分泌疾病?；镜牟±砩碜兓饕獮榻^對(duì)或相對(duì)的胰島素的分泌不足所致的糖、脂肪及蛋白質(zhì)等代謝紊亂。其特點(diǎn)為血糖增高和糖尿。麻醉除應(yīng)注意糖尿病及其合并癥對(duì)麻醉帶來(lái)的問(wèn)題外，還應(yīng)注意在手術(shù)前、中、后對(duì)糖尿病及其合并問(wèn)題的處理。,一、病因及病理生理變化：,（一）原發(fā)性(Ⅰ型)，多為年幼患者，為胰島素依賴型，其病因尚不清楚，可能與遺傳因素有關(guān)?？赡芤蛞葝u纖維化及

2、透明變性而使胰島素分泌的量減少所致。,（二）成年型糖尿病（Ⅱ型)，多為非胰島素依賴型占多數(shù)，此類病人起病緩慢，血漿中胰島素濃度接近正常，但在服用糖后刺激胰島素分泌的反應(yīng)遲鈍，常于血糖上升后1~2小時(shí)才達(dá)高峰，因此血糖較高，而胰島素的分泌也相對(duì)較高，但仍不能滿足代謝上的需要。特別是因多食而肥胖的病員，易因胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)過(guò)重，功能不全而發(fā)病。,此等病人中肥胖為重要的誘因，約占60%以上。 對(duì)糖的耐量減低，對(duì)胰島素不敏感，其中一部分人有家族

3、史。感染、多次妊娠、多食而少運(yùn)動(dòng)、精神刺激及環(huán)境因素等皆可成為此等病的誘發(fā)因素，使隱性糖尿病者由于胰島素的需要量增加而明顯化。老年患者將明顯增高，老年退行性改變影響胰島細(xì)胞功能。,（三）少數(shù)糖尿病可繼發(fā)于： 1、胰源性疾?。河陕砸认傺谆虬┧?，或由胰腺切除手術(shù)后引起。 2、由于對(duì)抗胰島素的各種內(nèi)分泌過(guò)多所致：如垂體前葉機(jī)能亢進(jìn)使促腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多；或皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤均可導(dǎo)致血糖增高；或胰

4、島細(xì)胞分泌高糖素過(guò)多、即胰島α細(xì)胞瘤；或胎盤分泌的生長(zhǎng)泌乳激素過(guò)多即妊娠期糖尿病。 3、醫(yī)源性：長(zhǎng)期使用大劑量皮質(zhì)激素治療；或苯噻嗪類利尿劑引起的代謝紊亂導(dǎo)致血糖增高。,（四）胰島素為由胰島素原（Proinsulin）分解而來(lái)，為其中所含的有33個(gè)氨基酸的“C”鏈（即聯(lián)接肽）脫離后即成為具有活性作用的含有“A”及“B”鏈，共51個(gè)氨基酸的胰島素。在一般生理?xiàng)l件下，約5%左右的血漿胰島素是唯一能使血糖降低的內(nèi)分泌物質(zhì)，糖

5、尿病人系由于相對(duì)或絕對(duì)的缺乏胰島素而引起全身性糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)及水代謝紊亂，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒等并發(fā)癥。,（五） 糖尿病人對(duì)代謝的影響有：1、糖代謝紊亂： （1）肝糖原合成減少，肝糖原分解增多，及糖原異生增多。 （2）肌肉及脂肪等組織中葡萄糖利用減少。①葡萄糖經(jīng)過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入肌肉及脂肪組織需要胰島素的促進(jìn)作用，糖尿病則使此作用減弱，而使糖的利用發(fā)生困難，致血糖增高。②肌肉的糖酵解減弱及肌糖原合成減

6、少，分解加速，故血糖濃度增高，但在增加運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)后可促進(jìn)糖的利用而使血糖下降。,2、脂肪代謝紊亂： （1）由于糖酵解減弱，脂肪合成減少。 （2）由于肝糖原制造及貯量減少，在腦垂體前葉及腎上腺皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)下，脂肪自脂肪庫(kù)轉(zhuǎn)移入肝臟，形成脂肪沉著及變性。,（3）在能量不足的情況下，脂肪大量分解為甘油三脂及游離脂肪酸，糖尿病人因糖的酵解失常，而未能使之充分氧化，因而轉(zhuǎn)化為大量酮體，故臨床上可發(fā)生酮癥酸中毒。

7、（4）輕癥病人可發(fā)生高膽固醇血癥。,3、蛋白質(zhì)代謝紊亂： （1）由糖代謝不正常而能量來(lái)源不足，部分蛋白質(zhì)氧化以供給能量。 （2）蛋白質(zhì)的合成代謝減弱，分解代謝亢進(jìn)，有氮質(zhì)負(fù)平衡，在較重的病人血中氨基酸及非蛋白氮濃度增高，尿中氮化物及有機(jī)酸增多，影響水及電解質(zhì)平衡，發(fā)生脫水及酸中毒。,（3）由于蛋白質(zhì)代謝呈負(fù)平衡，小兒生長(zhǎng)受阻，病人抵抗力減低，易發(fā)生膿性感染、結(jié)核、霉菌感染等，創(chuàng)口亦不易愈合。

8、 4、水、電解質(zhì)代謝紊亂、酸鹼失平衡。,二、臨床癥狀,糖尿病為一進(jìn)行性疾病，發(fā)病較為緩慢，多數(shù)為中年以上病人，早期可無(wú)癥狀，進(jìn)食后可有少量糖尿，空腹血糖尚可正常，但糖耐量減低，葡萄糖刺激胰島素的反應(yīng)已減弱。可先發(fā)現(xiàn)其他有關(guān)疾病如高血壓、動(dòng)脈硬化、或其他心血管疾病。有的為隱性糖尿病人，其糖耐量試驗(yàn)為陽(yáng)性，空腹血糖可增高，但無(wú)臨床癥狀。糖尿病人常有的癥狀如下：,（一）多尿、煩渴多飲、多食：糖尿病使尿的滲透壓增高，使腎小管的重吸收減少，尿量增

9、多，次數(shù)多，夜尿多，一日總尿量常在2~3升以上，由于多尿脫水，病人感煩渴，飲水量也增多，糖大量自尿排出，未能充分利用。因血糖過(guò)高，刺激胰島素分泌，食欲?？哼M(jìn)，易有饑餓感，故吃得多。,（二）疲乏、消瘦：因糖代謝失常，氮質(zhì)負(fù)平衡、脫水、重癥更有酮癥酸中毒及電解質(zhì)喪失，病人易疲乏、虛弱無(wú)力。中年以上輕型病人因多食而肥胖，但重癥及幼年型則常消瘦嚴(yán)重，體重可下降數(shù)十斤，以致面容憔悴。 （三）其他：可有皮膚瘙癢、四肢酸痛、麻木、腰

10、痛、性欲減退、便秘等。,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）血糖：正常人空腹血糖為80~120毫克%，餐后1~2小時(shí)可達(dá)140~160毫克%。輕型病人空腹可以正常，餐后可超過(guò)160毫克，重型者可達(dá)200~400毫克%，有的在600毫克%以上。,（二）糖尿：尿糖濃度一般在0.5~5克%左右，最高可達(dá)15克%以上。腎的糖閾值為160~180毫克%，正常人尿中無(wú)糖，但不少晚期病人由于腎小動(dòng)脈硬化、腎小球毛細(xì)血管間硬化等病變，腎血流量減少，腎小球過(guò)濾率減低，

11、而腎小管再吸收糖的功能相對(duì)尚好時(shí)，則血糖濃度雖高而無(wú)糖尿。反之，如腎小管再吸收糖的功能下降至120毫克/分（正常為250~350毫克/分），即腎的糖閾值降低時(shí)，則血糖濃度雖在100毫克%左右仍可有糖尿，此多見(jiàn)于腎性糖尿。,（三）血脂增高：未經(jīng)控制的病人常伴有血脂濃度增高，各種脂肪成分均有增高，特別是甘油三脂、膽固醇及游離脂肪酸，甘油三脂可高于正常4~6倍，游離脂肪酸上升2倍以上，總膽固醇、磷脂、β脂蛋白均明顯增高，尤當(dāng)有動(dòng)脈硬化、心臟病

12、及腎臟病變的糖尿病人脂質(zhì)濃度上升更為明顯，單純糖尿病人升高較少。,（四）血酮及酮尿：重癥病人或有飲食失調(diào)、進(jìn)高脂食物、或因感染、高熱等進(jìn)食很少，或因胰島素供應(yīng)不足等情況下，可有血酮增高，出現(xiàn)酮尿。 （五）蛋白尿：一般少見(jiàn)，或偶有微量蛋白尿，當(dāng)有腎臟病變時(shí)可有大量蛋白尿，有尿路感染時(shí)可有少量蛋白尿。,（六）高比重尿：與糖尿的程度及蛋白尿的輕重有關(guān)，可達(dá)1.040以上，但可因入水量大，或腎功能減退而比重正常，或降至1.0

13、10以下。 （七）電解質(zhì)、酸鹼度、二氧化碳結(jié)合力與非蛋白氮等變化在酮癥酸中毒病人則甚明顯。,四、并發(fā)癥,（一）酮癥酸中毒及昏迷： 1、在糖尿病的基礎(chǔ)上有嚴(yán)重感染常并發(fā)此病，另可因手術(shù)、麻醉及嚴(yán)重外傷等而可引起，嚴(yán)重腹瀉、妊娠分娩、甲亢、飲食及胰島素控制不佳等均可誘發(fā)此并發(fā)癥。,2、酮體為游離脂肪酸在肝內(nèi)分解而來(lái)，若體內(nèi)胰島素不足則糖的代謝紊亂脂肪及蛋白質(zhì)的分解加速，酮體大量產(chǎn)生，組織來(lái)不及氧化，肺及腎

14、臟也來(lái)不及排出，血中酮體即會(huì)增高，因而導(dǎo)致酮癥酸中毒。,3、由于大量糖尿及酮尿而脫水；脂肪酸、酮酸增加，血液pH降低，蛋白質(zhì)代謝增加亦使酸性增加，尿多使Na+、Cl —喪失增多， K+可自腎及嘔吐物中喪失可使血鉀減少；脫水使血容量減少，嚴(yán)重時(shí)使血壓下降，腎臟亦可受影響；丙酮對(duì)中樞神經(jīng)有毒性作用，加上脫水、酸中毒、循環(huán)衰竭等更加重對(duì)中樞神經(jīng)的影響，大腦皮層受累時(shí)意識(shí)及精神可失常，可有倦怠、嗜睡、終可昏迷，血管舒縮中樞受累可血壓下降，心率細(xì)

15、速而弱，晚期則各種反射遲鈍、甚至消失，可深昏迷。血糖多為300~500毫克%，可高達(dá)1000毫克%以上，血酮定性為強(qiáng)陽(yáng)性，嚴(yán)重者可達(dá)50毫克%以上。,（二）感染：易合并化膿性感染，有時(shí)可致敗血癥，亦易感染結(jié)核，特別是肺結(jié)核，發(fā)病率較正常人高3~5倍，另亦易發(fā)生泌尿系統(tǒng)等感染。 （三）心血管病變：約占糖尿病人死亡原因的70%以上。為動(dòng)脈硬化及毛細(xì)血管基底膜增厚，易發(fā)生心肌梗塞。 （四）腎臟病變：腎小

16、球硬化癥、腎小動(dòng)脈硬化等。 （五）其他還可并發(fā)神經(jīng)病變及眼部病變等。,五、麻醉、手術(shù)對(duì)血糖的影響,手術(shù)和麻醉期中，從廣義上而言，不管什么麻醉劑或麻醉方法只要導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮而致兒茶酚胺釋放，即可使肝糖原及肌糖原分解速度增加，血糖上升。 早在1946年以前即報(bào)告乙醚及氯仿可使血糖濃度明顯升高。目前臨床上應(yīng)用較廣的吸入麻醉劑，安氟醚及異氟醚只有很輕的使血糖增加的作用，笑氣在無(wú)缺氧時(shí)對(duì)血糖濃度無(wú)影響，

17、常用的靜脈誘導(dǎo)藥物如硫賁妥納等對(duì)血糖無(wú)影響，其他鎮(zhèn)痛劑和肌肉松弛劑也無(wú)明顯的作用。,全麻時(shí)的麻醉誘導(dǎo)亦可能對(duì)血糖產(chǎn)生影響，吸入麻醉劑的急速誘導(dǎo)或?qū)η鄩涯耆擞渺o脈誘導(dǎo)時(shí)劑量不足出現(xiàn)燥動(dòng)均可導(dǎo)致血糖明顯升高。若能進(jìn)行很平順的誘導(dǎo)，并以對(duì)代謝影響很小的藥物來(lái)維持麻醉則很少引起血糖的變化或僅很輕微的升高。 控制性降壓所用的神經(jīng)節(jié)阻滯藥物或其他降壓藥物的應(yīng)用，可能部分或完全抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，因此可使其對(duì)低血糖的自動(dòng)反應(yīng)被阻止

18、，或可使低血糖的表現(xiàn)不能立即被認(rèn)識(shí)出來(lái)而發(fā)生危險(xiǎn)。,低溫使代謝普遍降低，由于葡萄糖的代謝降低，給糖多則易發(fā)生血糖升高，而在低溫下注射胰島素時(shí)，其作用較常溫為強(qiáng)，使血糖下降的幅度較大，可能是由于肝糖元分解酶和胰島素分解酶的活性減弱所致。由于低溫使各種內(nèi)分泌都受到抑制，皮質(zhì)激素、腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌也均有減少，血內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）濃度也下降，垂體后葉功能也受到抑制，低溫可使垂體、腎上腺系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)減弱，故由于麻醉對(duì)交

19、感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而致兒茶酚胺釋放增加等作用使血糖上升的反應(yīng)在低溫下也受到一定程度的抑制。,麻醉方法則以局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉只要不引起低血壓或?qū)粑种苿t對(duì)糖尿病病人無(wú)任何明顯的影響。全麻方面除選用對(duì)糖代謝影響小的麻醉劑外，要求應(yīng)蘇醒較快，對(duì)交感的刺激術(shù)中反應(yīng)應(yīng)輕，除非有特別的指征，不需要用產(chǎn)生對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)有阻滯作用的藥，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行有效的呼吸管理，因呼吸若有嚴(yán)重抑制使動(dòng)脈血二氧化碳濃度明顯增高將導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增多影響

20、血糖水平?？捎冒捅韧最愃幬镎T導(dǎo)，繼以氨氟醚或異氟醚及肌肉松弛劑維持，則常較滿意而影響較小，且清醒較快，使用靜脈麻醉維持宜有足夠的深度，避免麻醉過(guò)淺興奮交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)。,糖尿病人對(duì)手術(shù)的反應(yīng)因人而異，術(shù)前的緊張、焦慮將使血糖增高，小手術(shù)和刺激較小的表淺四肢手術(shù)的影響較小，胸腹腔內(nèi)刺激、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)影響較大，術(shù)后的影響亦難以預(yù)知，若手術(shù)能將病灶清除，術(shù)后胰島素的需要量可突然減少，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖。相反，術(shù)后有感染、嘔吐等胰

21、島素的需要量可能增加。輕型病人術(shù)前用口服降低血糖的藥物治療者，少數(shù)病人可能術(shù)后需用胰島素治療，短期控制后再改用口服，但絕大多數(shù)病人術(shù)后多無(wú)大的變化。,六、麻醉時(shí)對(duì)糖尿病人的管理,糖尿病人若能對(duì)其有適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，則能較好的耐受麻醉和手術(shù)。應(yīng)盡可能做到使病人無(wú)酮癥，血糖正常或僅稍有升高，若很安靜，不緊張，才可減少兒茶酚胺釋放的增加。術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用麻醉前用藥，消除病人對(duì)手術(shù)和麻醉的恐懼，減輕緊張焦慮情緒至為重要。,術(shù)前若已用胰島素基本控制，可按原

22、每日定時(shí)定量給予，最好術(shù)前查尿糖，若為（-）不用，（+）則應(yīng)給予4U的胰島素；若為（++）用8U；（+++）用20U的胰島素。若查血糖可10mM給4U，每增加5mM多給4U的胰島素；使尿糖維持在（+-）或（+）或血糖維持在10mM左右。術(shù)前禁食的病人，可將上述劑量的2/3于術(shù)前給予，而其余的1/3留在麻醉開(kāi)始后給。若用乙醚麻醉，因乙醚促進(jìn)肝糖分解和血糖增高，術(shù)前胰島素劑量可再增加4~5U。采用局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉，氧化亞氮麻醉、靜脈復(fù)合

23、麻醉，一般術(shù)前不需另增加胰島素劑量。,術(shù)中根據(jù)輸入葡萄糖的量，可以按每4克葡萄糖加1U胰島素的比例加入溶液中靜脈點(diǎn)滴，術(shù)中尚應(yīng)根據(jù)糖尿病人病情嚴(yán)重程度對(duì)血糖和尿糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，術(shù)中血糖水平超過(guò)200mg%或有酮癥酸中毒的病人，術(shù)中應(yīng)根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果和對(duì)胰島素的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整用量和與葡萄糖用量的比例關(guān)系，使血糖不致過(guò)高、過(guò)低或忽高忽低。最好能維持于術(shù)前較穩(wěn)定的水平。術(shù)中、術(shù)后發(fā)生不明原因的低血壓或麻醉后清醒延遲應(yīng)想到有低血糖發(fā)生的可能性，應(yīng)注意

24、進(jìn)一步檢查。,術(shù)前不需用胰島素控制的糖尿病人，相對(duì)說(shuō)來(lái)比較單純、管理也較容易，手術(shù)當(dāng)日可以不給胰島素，術(shù)前及術(shù)中可以檢查尿糖，或測(cè)血糖，若術(shù)前空腹血糖超過(guò)200mg%，術(shù)中給葡萄糖亦應(yīng)按上述比例給以胰島素。術(shù)后應(yīng)常規(guī)查尿糖，若尿糖在（++）以上需查血糖并根據(jù)結(jié)果于術(shù)后暫時(shí)性應(yīng)用一段時(shí)間的胰島素。若為急癥手術(shù)，術(shù)前已服用降糖藥，應(yīng)予術(shù)前急查血糖，其處理原則與上述相同。,雖然此等術(shù)前僅用口服降糖藥物或飲食控制的糖尿病人能順利經(jīng)過(guò)大多數(shù)的手術(shù)

25、治療，一般術(shù)后僅需維持原來(lái)的治療即可，但偶而也有于術(shù)后需用胰島素來(lái)控制的，特別是當(dāng)術(shù)前有感染或創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)經(jīng)過(guò)不平順的病例，常有此必要。,口服降糖藥物作用的時(shí)間長(zhǎng)短為：降糖靈4~6小時(shí)；甲磺丁胺6~12小時(shí)；優(yōu)降糖12~24小時(shí)；氯磺丙胺因其與血漿蛋白結(jié)合，作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)60小時(shí)，在術(shù)前一日給此藥，則有可能于手術(shù)當(dāng)日導(dǎo)致低血糖，或在以后的日子中發(fā)生，應(yīng)予以注意。因此若手術(shù)前采用氯磺丙胺控制糖尿病者，很少于手術(shù)日需附加胰島素治療，

26、而采用較為短效的降糖口服藥者常有此需要。,對(duì)胰島素有依賴性控制的糖尿病人進(jìn)行選擇性手術(shù)時(shí)，若為小手術(shù)采用局部麻醉，病人保持清醒即可完成在者，不必干擾早上的進(jìn)食進(jìn)飲，只需將食物及胰島素放在手術(shù)結(jié)束后給予即可。,對(duì)于術(shù)前需用長(zhǎng)效作用胰島素控制的糖尿病人應(yīng)于術(shù)前兩日改用普通胰島素準(zhǔn)備，并檢查餓血的血糖水平，在大手術(shù)麻醉前兩小時(shí)給一日總計(jì)量的1/4~1/3的胰島素，術(shù)前禁飲禁食，為了防止發(fā)生低血糖可用50%葡萄糖50毫升（25g）靜脈注射，血糖

27、高于200mg%即需用胰島素。術(shù)后有多種因素影響糖尿病的病情變化，例如病人是否進(jìn)食，能否耐受常規(guī)飲食，手術(shù)創(chuàng)傷使胰島素的需要量有所改變，此等反應(yīng)變化又常因人而異；有的手術(shù)如泌尿外科手術(shù)，查尿不一定能正確的反應(yīng)病情。,所以在大手術(shù)后，常需反復(fù)多次監(jiān)測(cè)血糖的變化對(duì)胰島素治療的反應(yīng)來(lái)調(diào)整胰島素的用量，逐漸加以控制。在基本控制后可以配合尿糖檢查，作為逐漸過(guò)渡的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)，直到病人能回到其常用的常規(guī)控制方案來(lái)繼續(xù)維持對(duì)糖尿病的控制。

28、 糖尿病用胰島素控制的病人也可能需作急癥手術(shù)，病人可能已經(jīng)用了其平常所注射的一種長(zhǎng)效胰島素，其仍繼續(xù)有一定的作用，在此種情況下，是否需進(jìn)一步用普通胰島素或需靜脈注射葡萄糖，其判斷只有根據(jù)反復(fù)測(cè)定血糖水平來(lái)加以調(diào)整，術(shù)后的管理與選擇性手術(shù)相同。,若糖尿病人未經(jīng)控制而需作選擇性手術(shù)，常需延期手術(shù)，以使病人首先使血糖水平穩(wěn)定下來(lái)，有適當(dāng)?shù)目刂坪笤倏紤]手術(shù)治療。若有糖尿病酮癥酸中毒者應(yīng)先治療酮癥酸中毒，除非必須立即進(jìn)行的急癥手術(shù)。嚴(yán)重的酮

29、癥酸中毒也常有主訴腹痛者，但當(dāng)治療酮癥立即緩解。酮癥酸中毒高血糖昏迷的病人常有明顯的過(guò)度換氣、脫水和呼氣有酮味，脈搏快、低血壓、有明顯的尿糖及酮尿，血糖常超過(guò)500mg%血漿重碳酸鹽常低于12毫當(dāng)量/升，動(dòng)脈血酸鹼度可有明顯下降。,酮癥酸中毒昏迷為相對(duì)或絕對(duì)缺乏胰島素所致，治療中應(yīng)以胰島素為基礎(chǔ)，靜脈給予胰島素雖然是有效的，但半衰期僅4分鐘，因此應(yīng)持續(xù)點(diǎn)滴，靜脈間隙性注射可導(dǎo)致血糖的大幅度波動(dòng)，1973年以來(lái)有人主張采用每小時(shí)肌肉注射一

30、次的方法，肌肉注射后胰島素可緩慢進(jìn)入血循環(huán)，每小時(shí)注射一次，允許有足夠的胰島素彌散進(jìn)入血循環(huán)以提供合適的血中的水平。,此法較簡(jiǎn)單、安全、有效，可用同樣的胰島素劑量于所有的病人，而不管其原先所用的胰島素治療的情況及最初的血糖水平?？梢韵扔?0單位普通胰島素，以后每小時(shí)5單位。其他方面尚應(yīng)注意電解質(zhì)及酸鹼失衡的糾正、血容量的補(bǔ)充、彌散性血管內(nèi)凝血的預(yù)防等。,經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備的糖尿病人很少發(fā)生嚴(yán)重的麻醉問(wèn)題，所以不能把糖尿病視為嚴(yán)重的危險(xiǎn)，設(shè)計(jì)的

31、對(duì)糖尿病管理的方案應(yīng)使病人術(shù)前有一個(gè)比較正常的血糖水平及有適當(dāng)?shù)母翁窃膬?chǔ)備，才能比較平穩(wěn)的渡過(guò)手術(shù)、麻醉的影響，和使病人于術(shù)中、術(shù)后糖尿病處于適當(dāng)?shù)目刂浦?，才不致發(fā)展為嚴(yán)重的問(wèn)題。,胰島細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科閔龍秋,胰島組織中有內(nèi)分泌作用的細(xì)胞，一為а細(xì)胞分泌胰高糖素，另一種為β細(xì)胞分泌胰島素，糖尿病為β細(xì)胞分泌的胰島素有絕對(duì)或相對(duì)不足所致，而當(dāng)β細(xì)胞增生或有β細(xì)胞瘤或癌則分泌胰島素過(guò)量使血糖明顯下降，臨床上產(chǎn)生

32、一系列癥狀為低血糖所致，常需手術(shù)治療，此病并不多見(jiàn)。,一、自發(fā)性血糖過(guò)低： 可因多種原因引起血糖過(guò)低所致的癥侯群，一般血糖濃度在55mg%以下。最常見(jiàn)的為功能性血糖過(guò)低癥，其次為胰島β細(xì)胞瘤。功能性血糖過(guò)低癥是由于右側(cè)迷走神經(jīng)刺激胰島素分泌過(guò)多，見(jiàn)于神經(jīng)官能癥病人，血糖過(guò)低也可因醣類食物攝取后吸收過(guò)速刺激β細(xì)胞分泌過(guò)多胰島素所致。,另還可因?qū)挂葝u素的內(nèi)分泌不足而致低血糖，如腦垂體功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退等。肝臟的葡

33、萄糖供應(yīng)不足，由于肝糖原減少或分解障礙，血糖過(guò)低時(shí)不能補(bǔ)充，血糖過(guò)高時(shí)不易轉(zhuǎn)化為糖原及糖原異生的調(diào)節(jié)失常，可見(jiàn)于嚴(yán)重的肝病，血糖過(guò)低癥還可見(jiàn)于食物供應(yīng)不足、消耗能量過(guò)多的情況。,（一）病理生理解剖特點(diǎn)：血糖過(guò)低對(duì)機(jī)體的影響以腦部及交感神經(jīng)為主。腦部變化初期為大腦皮層受抑制，繼后皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及植物神經(jīng)中樞亦相繼受累，最終中腦及延腦活動(dòng)受影響。細(xì)胞進(jìn)化愈晚對(duì)缺氧缺糖愈敏感。當(dāng)大腦皮層受抑制時(shí)可發(fā)生意識(shí)朦朧，定向力及識(shí)別力漸漸

34、喪失，嗜睡、多汗、寒顫、精神失常、語(yǔ)言不清等；,當(dāng)皮層下受抑制時(shí)呈神志昏迷、躁動(dòng)不安、痛覺(jué)過(guò)敏，可有陣攣性及舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作，心動(dòng)過(guò)速，瞳孔散大，甚至出現(xiàn)強(qiáng)直性驚厥；當(dāng)中腦受累時(shí)有陣發(fā)性及張力性痙攣、陣發(fā)性驚厥；當(dāng)延腦受波及時(shí)已進(jìn)入深昏迷階段，有去大腦強(qiáng)直、各種反射均消失、瞳孔縮小、肌張力降低、呼吸淺弱、血壓下降，如歷時(shí)較久常不可逆轉(zhuǎn)。血糖過(guò)低又刺激腎上腺素分泌，可促進(jìn)肝糖原分解以增加血糖濃度，但同時(shí)可引起心血管系統(tǒng)刺激，產(chǎn)生周圍血

35、管收縮、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等。,長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)嚴(yán)重血糖過(guò)低作用于腦組織可引起缺氧樣的變化，早期呈充血、多發(fā)生出血性淤點(diǎn)、腦細(xì)胞水腫及缺血性點(diǎn)狀壞死，以大腦皮層、基底節(jié)、海馬回等處最明顯，晚期神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦組織軟化。胰島β細(xì)胞瘤中大約70%為良性，直徑大多在0.5~3.0cm左右，可分布在胰頭、體及尾部，質(zhì)較硬，常紫色，有包膜，血供較豐富，約5~10%為多個(gè)。惡性腫瘤中20%左右較局限無(wú)轉(zhuǎn)移。,（二）臨床表現(xiàn)：癥狀的發(fā)生與低血糖的程度、速度

36、、時(shí)間及機(jī)體的反應(yīng)性均有關(guān)，如血糖下降快常有交感神經(jīng)受刺激及腎上腺素過(guò)多樣癥侯群，病人有肌餓感、緊張、焦慮、軟弱、多汗、四肢發(fā)冷、面色蒼白、心慌、心動(dòng)過(guò)速、血壓偏高、震顫等表現(xiàn)，為低血糖引起的代償反應(yīng)。,如下降慢、歷時(shí)久，則有腦部癥侯群，早期可出現(xiàn)精神異常。有恐懼、狂躁、幻覺(jué)、健忘等癥狀，繼后可有頭痛、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、視力障礙、肌肉軟弱、痙攣狀態(tài)、反射亢進(jìn)，偶有暫時(shí)性偏癱、感覺(jué)異常及癲癇樣發(fā)作；若血糖下降快而持久則可兼有上述二者癥狀。,

37、胰島β細(xì)胞瘤多見(jiàn)于20~60歲病人，男性多于女性，其發(fā)作常較重而持久，而且逐漸加重，常于清晨空腹時(shí)發(fā)作，血糖多在50mg%以下根據(jù)協(xié)和醫(yī)院60例分析占93.6%。飽餐后亦有刺激性血糖過(guò)低發(fā)作，延遲進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)后更易誘發(fā)，癥狀以腦部癥侯群為主。重者常二組癥狀兼有，發(fā)作間隙可無(wú)任何癥狀。功能性血糖過(guò)低癥多見(jiàn)于女性，病史長(zhǎng)，發(fā)作輕，常見(jiàn)于精神受刺激或飯后2~4小時(shí)，每次發(fā)作約15~20分鐘，以腎上腺素過(guò)多癥侯群為主，少有昏厥，更無(wú)昏迷情況。一般

38、可自行恢復(fù)或進(jìn)食而消失，雖然反復(fù)多次發(fā)作，病情不致惡化，間隙期無(wú)癥狀。,（三）診斷：根據(jù)發(fā)作病史，進(jìn)食或注射葡萄糖后即恢復(fù)，監(jiān)測(cè)血糖常即可確診。對(duì)胰島β細(xì)胞瘤的確診與功能性低血糖癥的臨床癥狀區(qū)別常較困難。,1、葡萄糖耐量試驗(yàn)：進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)有助于二者的鑒別。功能性低血糖癥病人空腹血糖正常，服糖后的高峰時(shí)與正常人相似，而在服糖后2 ~ 3小時(shí)可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；而正常人恢復(fù)至原水平。有胰島β細(xì)胞瘤的病人空腹血糖即較正常明顯為低，高峰時(shí)也

39、低于正?？崭怪?，服糖后2小時(shí)仍然低于正?？崭怪?。,2、饑餓試驗(yàn)： 使病人饑餓24小時(shí)后功能性低血糖仍能正常，而胰島β細(xì)胞瘤的病人易發(fā)生空腹低血糖癥，如仍無(wú)發(fā)作可繼續(xù)觀察。,3、甲黃丁脲（D860）試驗(yàn)：靜脈注射1克D860，然后觀察對(duì)比血糖下降情況，功能性血糖過(guò)低癥注射后20~30分鐘血糖下降約為注射前的40~60%，至2~3小時(shí)后恢復(fù)，而胰島β細(xì)胞瘤的病人血糖下降至基數(shù)的40%以下，2~3小時(shí)不能恢復(fù)，常誘發(fā)低血糖癥，反應(yīng)嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)

40、給以葡萄糖。其他尚可測(cè)定血漿胰島素含量，2/3左右的胰島β細(xì)胞瘤病人空腹血漿胰島素增高，正常成人餐后血漿胰島素濃度為5~20微單位/毫升。尚可用CT或MRI檢查，證實(shí)胰腺有腫塊同時(shí)有癥狀更能判斷是胰島β細(xì)胞瘤。,二、胰島β細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉的特點(diǎn)： 胰島β細(xì)胞瘤一般腫瘤較小，胰腺位于上腹部較深的部位，特別是在胰頭部位不易捫清，少數(shù)為復(fù)發(fā)，還可在胰外，有時(shí)較隱蔽而不易發(fā)現(xiàn)。根據(jù)協(xié)和醫(yī)院60例分析，83個(gè)腫瘤的統(tǒng)計(jì)，腫瘤直徑在1.

41、5cm以下者占58.8%，最小的僅0.2cm，在3cm以內(nèi)者占95.1%。單發(fā)腫瘤56例，多發(fā)腫瘤4例，最少2個(gè)，最多14個(gè)。胰腺外異位腫瘤2例，多在胃腸道。因可能為多發(fā)腫瘤，故術(shù)中常需仔細(xì)探查，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。,為了在術(shù)中判斷腫瘤是否已徹底切除，要求術(shù)中盡量不輸葡萄糖溶液，以了解切除腫瘤后血糖的變化，使之能反映腫瘤是否已全部切除徹底，術(shù)中探查、分離、擠壓腫瘤可促使腫瘤釋放胰島素入血產(chǎn)生降糖作用，而切除后由于胰島素釋放量減少，血糖可有

42、一定程度的回升，除非血糖過(guò)低至危險(xiǎn)程度必須輸注葡萄糖以防治低血糖所致的嚴(yán)重低血壓，否則應(yīng)盡量不輸糖而輸平衡液以使所測(cè)血糖值能準(zhǔn)確反映腫瘤被全部切除與否。,麻醉要求能滿足一般上腹部手術(shù)的探查操作基本要求即可，腹肌要有良好的松弛，鎮(zhèn)痛完全，適當(dāng)控制探查、牽拉的反應(yīng)。術(shù)中病人最好保持清醒，便于觀察低血糖癥狀的表現(xiàn)。既要防止手術(shù)切除腫瘤前發(fā)生嚴(yán)重低血糖，又要防止腫瘤切除后血糖過(guò)高，處理好術(shù)中是否需要輸入葡萄糖溶液的問(wèn)題，以不影響判斷腫瘤是否徹底

43、切除對(duì)血糖的觀察。,三、胰島β細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理：　　（一）麻醉前準(zhǔn)備：術(shù)前已明確診斷者應(yīng)對(duì)低血糖發(fā)作情況進(jìn)行對(duì)癥治療，可以通過(guò)進(jìn)食、口服或靜脈注射葡萄糖以控制或緩解低血糖發(fā)作的癥狀，但用量應(yīng)適當(dāng)，過(guò)大將影響術(shù)中對(duì)血糖值監(jiān)測(cè)以判斷腫瘤切除后變化的意義。術(shù)前當(dāng)有昏迷的病人應(yīng)進(jìn)一步檢查，以與糖尿病酮癥酸中毒昏迷及高滲性非酮癥酸中毒昏迷等相鑒別，才能正確給以處理。麻醉前用藥宜輕，避免中樞神經(jīng)抑制嚴(yán)重，以致萬(wàn)一發(fā)生低血糖反應(yīng)不能及早識(shí)別延

44、誤治療。為防止發(fā)生低血糖休克，有人主張術(shù)前采用皮質(zhì)激素準(zhǔn)備。,（二）麻醉選擇：硬膜外麻醉對(duì)血糖無(wú)直接影響，只是在鎮(zhèn)痛不全或術(shù)中發(fā)生低血壓或低氧血癥情況下可對(duì)血糖水平產(chǎn)生影響，麻醉基本上可以滿足腹部手術(shù)要求，達(dá)到良好的肌松作用。麻醉平面控制合適，盡量以小量輔助用藥以減輕探查及牽拉時(shí)的反應(yīng)，使病人處于嗜睡而易喚醒的程度，喚醒后能回答問(wèn)題，避免發(fā)生低血糖昏迷而無(wú)法判斷。應(yīng)避免硬膜外阻滯過(guò)寬而發(fā)生低血壓，麻醉前一段時(shí)間可較快輸入平衡鹽液500~

45、1000 ml,以減輕硬膜外對(duì)血壓的影響，一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)及早使用小劑量麻黃素以使血壓迅速回升至正常水平。,全麻目前應(yīng)用的方法用于這類病人也是比較安全的，特別對(duì)低血糖癥狀頻繁發(fā)作、不易控制，或有精神神經(jīng)癥狀、不能合作的病人更適合采用全身麻醉。應(yīng)選擇對(duì)血糖影響小的全身麻醉藥。乙醚使血糖明顯升高不宜選用，硫賁妥鈉、安氟醚、笑氣影響較小，而乙咪脂、γ-羥基丁酸鈉、氟芬合劑、異丙酚等常用靜脈麻醉藥及肌松藥對(duì)血糖影響亦較小。,常于誘導(dǎo)插管后用靜

46、-吸復(fù)合配合肌松藥維持麻醉影響較小，術(shù)中血糖可有輕度上升，除非麻醉過(guò)淺有強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，一般對(duì)血糖變化無(wú)大的影響。但在全身麻醉下病人神志消失，對(duì)低血糖所致的臨床癥狀無(wú)法識(shí)別，因而術(shù)中對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)特別重要，在腫瘤切除的前后應(yīng)作血糖檢查以比較其變化。,（三）麻醉中血糖監(jiān)測(cè)與管理：監(jiān)測(cè)血糖的目的是切除前防止術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重低血糖，并可導(dǎo)致休克，和切除腫瘤后的高血糖，因腫瘤細(xì)胞分泌大量胰島素而可能使正常胰島β細(xì)胞功能減低，一旦腫瘤切除不能維持應(yīng)有的胰

47、島素分泌的功能，另一方面由于垂體-腎上腺系統(tǒng)等抗胰島素的激素分泌增多，腫瘤雖然切除，而此等激素水平不會(huì)立即下降，可能發(fā)生暫時(shí)性高血糖。因而腫瘤切除后葡萄糖的用量和靜脈滴速應(yīng)適當(dāng)減慢。一般在腫瘤切除后30~40分鐘，血糖可升高。,術(shù)中不輸葡萄糖者約有1/2在切除腫瘤前血糖可持續(xù)在50mg/dl(2.8mmol/L)以下，可出現(xiàn)低血糖癥狀，原清醒者可煩躁不安、神志不清。術(shù)中靜滴葡萄糖液者在腫瘤切除前20分鐘應(yīng)測(cè)定血糖以調(diào)整輸糖量及速度。如出