營養(yǎng)與疾病糖尿病

1、,,糖尿病患者的健康管理,糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。,,胰島素分泌量↓ 胰島素效應差,葡萄糖不能進入細胞內(nèi),血糖↑ / 尿糖↑,糖 蛋白質(zhì) 脂肪 水 電解質(zhì)等多種代謝紊亂,“三多一

2、少”多食 多飲 多尿 體重 體力↓,圖 糖尿病發(fā)病機制、癥狀及并發(fā)癥,眼 腎 腦 心臟等器官神經(jīng) 皮膚等組織病變,50%的糖尿病死于冠心病,,,象正常人一樣生活,,象正常人一樣工作,結(jié)婚生育,長壽,4,一）糖尿病發(fā)病情況 隨經(jīng)濟的發(fā)展、生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率增加速度驚人。歐美發(fā)達國家30-40歲年齡組人群中白種人2型糖尿病發(fā)病率在3-10%；美國為7%；移居國外的華人和印度人為則為15-20%

3、。我國情況也是如此, 1979年全國30萬人口的糖尿病調(diào)查,患病率為0.67%;2002年是2.6%。10余年來糖尿病患病率增加3倍。而且還在以每年1%的速度遞增。,我國幾次糖尿病流行病學調(diào)查情況,1. 全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調(diào)查報告. 中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk facto

4、rs in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學雜志2005；26：478-84,糖尿病患病率隨年齡增加而增加（2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）,中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學雜志2005；26：478-84,我國糖尿病流行情況有以下特點：,1. 患病率急劇增加， 2. 2型糖尿病是糖尿病

5、人群的主體。 我國2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%3.發(fā)病年齡年輕化。 國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加；4.存在大量血糖升高但未達到糖尿病診斷標準者。,糖尿病流行情況有以下特點,5、各地發(fā)病狀況差異巨大。從不足0.1%直至40%?；疾÷首罡叩牡貐^(qū)是太平洋島國瑙魯(Nauru)和美國皮瑪(Pima)印地安人。發(fā)病率增加最快的是由窮到富

6、急劇變化著的發(fā)展中國家。,磷礦惹來得麻煩崇尚肥胖 糖尿病之島,瑙魯島的憂愁,引水事件 生活方式的改變 糖尿病之族,皮瑪印地安人的悲哀,三) 臨床表現(xiàn),1. 慢性物質(zhì)代謝紊亂 患者可因血糖生高后尿糖排出增多致滲透性利尿而引起多尿、煩渴及多飲。組織糖利用障礙致脂肪及蛋白質(zhì)分解增加而出現(xiàn)乏力、體重減輕，兒童尚可見生長發(fā)育受阻。組織能量供應不足可出現(xiàn)易饑及多食。此外，高血糖致眼

7、晶狀體滲透壓改變影響屈光度而出現(xiàn)視物模糊。,糖尿病的癥狀,多食,多尿,皮膚干燥,饑餓,視物不清,疲倦,13,,,2. 急性物質(zhì)代謝紊亂 可因嚴重物質(zhì)代謝紊亂而呈現(xiàn)酮癥酸中毒或非酮癥性高滲綜合征。 3. 器官功能障礙 患者可因眼、腎、神經(jīng)、心血管疾病等并發(fā)癥或伴發(fā)病導致器官功能不全等表現(xiàn)方始就診而發(fā)現(xiàn)糖尿病。 4.感染 患者可因并發(fā)皮膚、外陰、泌尿道感染或肺結(jié)核就診而發(fā)現(xiàn)糖尿病,糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高，造成

8、組織器官毀損，具有致殘致死性，危害嚴重1. 急性并發(fā)癥1）糖尿病酮癥酸中毒2）糖尿病非酮癥性高滲綜合征3）乳酸性酸中毒,并發(fā)癥,,2. 慢性并發(fā)癥1）心血管并發(fā)癥 是患者致殘、致死，并造 成經(jīng)濟損失的主要原因。 2）糖尿病腦血管病3）糖尿病眼病 4）糖尿病腎病 大約20%～30%的1型或2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病,糖尿病的危害,多食,神經(jīng)系統(tǒng),足,眼睛,,,,,,,,腎臟,血管系統(tǒng),心

9、臟,腦血管,17,,,5）糖尿病足 糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，嚴重者可致足潰瘍，甚至截肢。6）糖尿病骨關節(jié)病 糖尿病骨關節(jié)病的發(fā)生率約為0.1%～0.4% ，主要系神經(jīng)病變所致 。7）糖尿病與口腔疾病,中國糖尿病并發(fā)疾?。ɑ疾÷?）,并發(fā)癥,四）糖尿病診斷標準、分型1、診斷標準1)有糖尿病癥狀(多飲、多尿、不明原因的消瘦)加上下列一種情況時可診斷糖尿病:隨機血糖大

10、于或等于11.1mmol/L;或FPG大于或等于7.0mmol/L;或OGTT中2小時血糖大于或等于11.1mmol/L;2)癥狀不典型:須另一天再測血糖證實。不推薦OGTT作為常規(guī)臨床應用。,,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) OGTT是指以75g無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。其中2小時血糖分類:小于7.8mmol/L為正常;達到或超過7.8mmol/L并小于11.1mmol/L

11、為IGT（糖耐量異常）;大于或等于11.1mmol/L為糖尿病(須另1天再次證實)。,血糖異常分型,關于糖尿病分型新建議(ＡＤＡ,1996)1）1型糖尿病(β細胞破壞,導致胰島素絕對缺乏)　Ａ.免疫介導性的(急進型和緩發(fā)型)?。?特發(fā)性的2）2型糖尿病(胰島素抵抗力為主伴相對胰島素不足或胰島素明顯缺乏伴胰島素抵抗)3）特殊型糖尿病　　1.β細胞遺傳缺陷　　(1)ＨＮＦ(肝細胞核因子)-1α(ＭOＤＹ-3);(2)葡萄激酶基　　

12、因(ＭＯＤＹ-2);(3)ＨＮＦ-4α(ＭＯＤＹ-1);　　(4)線粒體ＤＮＡ;(5)其它　　2.胰島素作用遺傳缺陷　　(1)Ａ型胰島素抵抗;(2)矮妖精貌綜合征;(3)Rabson-Mendenhall綜合征;(4)脂肪萎縮性糖尿病;(5)其它　　3.外分泌性胰腺疾病　　(1)胰腺炎;(2)損傷/胰切除術(shù);(3)腫瘤;(4)纖維囊腫;　(5)血色病;(6)纖維鈣化性胰腺病;(7)其它,,,4.內(nèi)分泌疾病　　 (1)肢端肥大病

13、;(2)Ｃｕｓｈｉｎｇ綜合征;(3)胰升糖素瘤; (4)嗜鉻細胞瘤;(5)甲狀腺機能亢進;(6)生長抑素瘤;(7)醛固酮瘤;(8)其它　　5.藥物或化學因素誘致　　 (1)Ｖａｃｏｒ(毒鼠藥);(2)Pentamidine;(3)尼克酸;(4)糖皮質(zhì)激素;(5)甲狀腺激素;(6)二氮嗪;(7)β-受體阻滯劑；　　(8)噻嗪類利尿劑;(9)苯妥英鈉;(10)α-干擾素;(11)其它　6.感染　　(1)先天性風疹;(2)

14、巨細胞病毒;(3)其它　　7.免疫介導性的少見形式的糖尿病(特殊型免疫調(diào)節(jié)異常)　(1)Stiff-man綜合征(自發(fā)性胰島素抗體);　　(2)抗胰島素受體抗體;(3)其它　8.其它伴有糖尿病的遺傳綜合征　4）妊娠糖尿病,,,,五）糖尿病的危險因素1.遺傳 約8-41%的病人有陽性家族史，有明顯的家庭聚集現(xiàn)象。已知至少有十多個DNA位點參與1型發(fā)病，明確的是人類主要組織相容性系統(tǒng)HLA基因（染色體6）及胰島素基因（染色體1

15、1）；2型糖尿病本身存在遺傳異質(zhì)性，胰島素基因、胰島素受體基因突變伴嚴重胰島素抵抗家系，線粒體糖尿病等。 2.肥胖 肥胖降低組織對胰島素的敏感性。中度肥胖者糖尿病發(fā)病率比正常體重者增加4倍。,3.人口結(jié)構(gòu)老年化 老年器官老化和退行性變，免疫功能低下，加上體力活動明顯減少，造成糖耐量下降，胰島分泌漸減少，致40歲以上人群糖尿病明顯增加，有隨年齡增長趨勢。4.感染因素 是1型糖尿病主要的環(huán)境因素，已發(fā)現(xiàn)柯薩奇4、腮腺炎、腦炎、

16、心肌炎病毒等5.妊娠 妊期生理特征，內(nèi)分泌改變，腸道吸收脂肪等物質(zhì)的能力增加，活動減少，糖耐量下降，分娩后恢復正常。6.生活節(jié)奏加快、生活方式改變 長期思想壓力增大，精神緊張致情感失調(diào)誘發(fā)本病。,二. 糖尿病治療,,治療的主要目標：1.緩解癥狀；2.使血糖接近正常水平；3.改善生活質(zhì)量；4.防止各種急慢性并發(fā)癥；5.避免過早死亡；6.治療并發(fā)癥,飲食治療,運動治療,教育與心理治療,胰島素治療,病情監(jiān)測,口服降糖藥,療

17、效差,藥物治療,（一）綜合治療的原則 “五套馬車”綜合治療方案,糖尿病的治療應是綜合性的治療?！熬C合性”的第一層含義是：糖尿病的治療是包括飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療?！熬C合性”的第二層含義是：雖然糖尿病主要是根據(jù)高血糖確診因而需要醫(yī)療照顧，但對大多數(shù)的2型糖尿病患者而言，往往同時伴有“代謝綜合征”的其他表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常等，所以糖尿病的治療應是包括降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習慣如戒煙等措

18、施的綜合治療。,（二）糖尿病的飲食控制 雖然DM目前不能根治，但通過綜合治療?控制血糖?有效減少DM的微血管、神經(jīng)系統(tǒng)的合并癥,1)接近或達到血糖正常水平,2)維持或達到理想體重,3)接近或達到血脂正常水平,保持身心健康 從事正常工作 提高生活質(zhì)量,4)全面改善體內(nèi)營養(yǎng)水平 ↑抵抗力,1．飲食調(diào)控目標,,2．營養(yǎng)治療原則1）節(jié)制飲食，限制總能量，維持理想體重；2）膳食碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪比例要適當3）避免高糖

19、食物，不偏食；4）提倡高纖維膳食，減少酒和鈉攝入；5）注意補充充足的維生素和礦物質(zhì)；6）飲食治療應長期堅持,3. 飲食治療方法1)確定能量和各種營養(yǎng)素的供給量(1)合理控制總熱能每日能量攝取應根據(jù)個人身高、體重、年齡、勞動強度，結(jié)合病情、營養(yǎng)狀況來確定,能量供給量=理想體重(kg) ×供給標準(見表)。年齡>50歲者，每增加10歲，比規(guī)定值酌情降低10%左右,體重是檢驗總熱能攝入量是否合理控制的簡便有效指標

20、每周稱一次體重根據(jù)體重調(diào)整食物攝入量和運動量肥胖者?逐漸↓熱能，↑運動量消瘦者?適當↑熱能?實際體重略低于或達到理想體重,(2)選用高分子碳水化合物CHO供能占總熱能的50-65%左右各種食物升血糖的作用不同,可用血糖指數(shù)（glycemic index，GI）反映GI指攝入含50g碳水化合物的食物血糖應答曲線下面積與同一個體攝入50g碳水化合物的標準食物（葡萄糖或面包）血糖應答曲線下面積之比。GI值低?該食物升高血糖慢?

21、優(yōu)先選用,T-食物GI值,1）選用GI值低的食物首選 玉米、蕎麥、燕麥、莜麥（青稞）、紅薯等， 次選米、面2）食用含淀粉較多的根莖類、鮮豆類蔬菜時（馬鈴薯、藕等）要替代部分主食3）限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖等）攝入.,(3)增加可溶性膳食纖維的攝入,可溶性纖維,↓血脂 ↓血糖,改善葡萄糖耐量,魔芋精粉（主要為葡甘多聚糖）其它 整粒豆 燕麥麩 香蕉 杏等 玉米 大麥的含量 > 稻米,含量較高

22、的食物,(4)控制脂肪、膽固醇的攝入 預防心腦血管疾病、高血脂等并發(fā)癥,供給占25%以下,(5)選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 供給占15-20%,尤其是伴有肝、腎疾患時,(6)減少酒和鈉鹽的攝入(7)提供豐富的維生素、無機鹽 甜水果或水果量較大時要注意替代部分主食，血糖控制不好時要慎食,(8)合理進餐制度定時、定量3-6餐/d，餐次、熱能分配?飲食、血糖、活動情況決定早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活動量大時可↑熱能

23、比例早、中、晚三餐熱能比例?各1/3?或1/5-2/5-2/5等,糖尿病飲食誤區(qū)！,不吃甜食就行了，無糖食品多吃點兒沒事糧食吃的越少越好多吃肉、菜、喝點酒，可以多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會升高血糖，多放點兒沒事不太甜的水果不用限量 — 如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數(shù)人怕血糖高，不敢吃，越來越瘦，心情苦惱反正已經(jīng)打胰島素或吃藥了，就能進食隨便,,舉例：患者XXX，男性，身高170cm，體重80kg，從

24、 事辦公室工作，查血糖16.55mmol/L，試設計一食譜。 不同勞動強度熱能供給標準（KJ/kg/d） 體型 臥床 輕體力 中體力 重體力 正常 20-25 30 35 40 消瘦 30 3

25、5 40 45-50 肥胖 15-20 20-25 30 351.計算標準體重 男 身高-105，女 身高-1002.計算熱能攝入量 標準體重×熱能供給標準3.計算攝入食物的份數(shù) 總份數(shù)=總熱能÷904.確定各類食物的份

26、數(shù),,,,,2)制定食譜(1)根據(jù)能量需要確定各類食物交換份(2)根據(jù)餐次分配比例確定一日每餐各類食物交換份,食品交換的四大類內(nèi)容和營養(yǎng)價值類 別 份重（g）熱量（Kcal） 蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物谷薯類 25 90 2.0 20.0蔬菜類 500 90

27、 5.0 17.0水果類 200 90 1.0 21.0大豆類 25 90 9.0 4.0 4.0奶 類 160 90

28、 5.0 5.0 6.0肉蛋類 50 90 9.0 6.0硬果類 15 90 4.0 7.0 2.0油脂類 10 90

29、 10.0,,,,不同能量治療飲食各類食物交換份,等值谷薯類交換表分類 重量（克） 食 品糕點 20 餅干、蛋糕、麻花、桃酥等米 25 大米、小米、糯米、米粉等面 25 面粉、干掛面、通心粉、油條、油餅雜糧

30、25 高粱、玉米、燕麥、蕎麥、莜麥雜豆 25 綠豆、紅豆、干豇豆、干豌豆、蕓豆 面食 35 饅頭、面包、花卷、窩窩頭、烙餅、切面鮮品 100 馬鈴薯、紅薯、白薯、鮮玉米其他 75 蒸米飯、煮熟的面條,,,,等值蔬菜類交換表分類 重量（克）

31、 食 品葉莖類 500 大（小）白菜、圓白菜、菠菜、韭菜、 生菜、芹菜、莧菜、冬寒菜、瓢兒百苔花類 500 油菜（苔）、花菜（苔）、綠豆芽瓜茄類 500 西紅柿、冬瓜、黃瓜、苦

32、瓜、青椒、 南瓜、茄子、西葫蘆根莖類 400 白蘿卜、茭白、竹筍 150 山藥、藕、涼薯 100 慈姑、百合、芋頭鮮豆類 300 豇豆、豆

33、角、四季豆、扁豆 75 毛豆 、鮮豌豆,,,,等值水果類食品交換表 重量（克） 食品 500 西瓜、芒果、梨 250 橙、柑、桔、柚、李子、蘋果、桃、枇杷、 葡萄、櫻桃、獼猴桃、草莓、菠蘿、杏、柿子

34、 150 香蕉、山楂 100 鮮棗 等值大豆食品交換表 重量（克） 食品 重量（克） 食品 20 腐竹 50 豆腐絲、豆腐干、油豆腐 25 大豆（粉） 100

35、 豆腐 150 嫩豆腐 250 豆?jié){,,,,,,,等值肉蛋類食品交換表 重量（克） 食 品 20 香腸、熟火腿、熟臘肉、鹵豬雜 25 肥瘦豬肉 35 火腿腸、

36、小紅腸、叉燒肉、午餐 肉、熟醬牛肉、大肉腸 50 熟豬肉、牛肉、羊肉、鵝肉、鴨肉 60 雞蛋、鴨蛋、松花蛋、鵪鶉蛋 100 雞肉、兔肉 150 魚、蝦、蟹、貝類、黃鱔、泥鰍 350

37、 水浸海參,,,,4. 特殊情況下的飲食治療原則,1） 糖尿病合并妊娠的飲食要求(1) 合理控制熱能 前4個月與普通患者相同,以后每日增加能量300-400kcal。 (2) 充足的蛋白質(zhì) 中期開始每日增加蛋白質(zhì)25g(3) 注意鈣、磷、鐵和多種維生素的補充(4) 適當限制食鹽的攝入(5) 肥胖患者不必過分采用低能量飲食,,2） 兒童糖尿病的飲食要求處于生長發(fā)育期，能量和營養(yǎng)素供給要滿足需要，不能過分限制能

38、量。(1) 不同年齡階段所需熱能不同(2) 碳水化合物不必嚴格限制(3)充足的蛋白質(zhì)(4)脂肪供應充足,也不能過大(5) 豐富的無機鹽,維生素(6) 高飲食纖維(7) 定時定量規(guī)則進食,,3） 糖尿病酮癥酸中毒的飲食要求急性期:血糖過高, 應短期禁食, 血糖降到14-16.8mmol/l后可給予飲食。無昏迷，給予易消化的單糖、雙糖，或根據(jù)給胰島素的量而定。過急性期后，給粥，面包等主食，嚴格控制脂肪和蛋白質(zhì)的量，防止酮體

39、產(chǎn)生，病情反復。血糖、尿酮正常后，方可逐漸增加脂肪和蛋白質(zhì)的量。(1) 碳水化合物視具體情況定(2) 限制脂肪和蛋白質(zhì)(3) 合理食用水果(4) 出現(xiàn)昏迷時采用鼻飼,,4） 低血糖反應：原因：主要有使用磺脲類降糖藥或胰島素過量、患者進食過少、體力活動量過大、未按時就餐等。指征：血糖低于2.8mmol／L（50mg／dl）時，可診斷為低血糖癥。一般出現(xiàn)下列情況應高度懷疑低血糖癥：出虛汗，嚴重者可表現(xiàn)為全身大汗淋漓；雙腿軟弱無

40、力，行走不穩(wěn)；心跳加快，心慌；視物模糊，眼冒金星；頭暈或頭痛；說話含糊，精力不集中等。嚴重時可出現(xiàn)抽搐、意識喪失甚至發(fā)生昏迷。 處理：癥狀輕，神志清醒者，可用20-50克蔗糖溫水沖服。癥狀較重者應進食如糖塊兒、面包、饅頭、果汁等。進食后，一般低血糖癥狀會在15分鐘內(nèi)緩解。若未能緩解可再食用上述食物，若仍不緩解，則應到醫(yī)院予以葡萄糖輸注。保持每日運動量基本穩(wěn)定，如體力活動增加，活動前應適當進食或加餐。,,5） 糖尿病腎病患者的飲食要求

41、(1) 總熱能充足(2) 限制蛋白質(zhì)的攝入(3) 適當提高碳水化合物的含量(4) 忌用含膽固醇豐富的食物(5) 多供應富含鐵質(zhì)的食物(6) 維生素C供應豐富(7) 根據(jù)病情控制鈉與鉀的攝入(8) 補磷(9) 水,液體量出入平衡,（三）運動治療 充沛體力活動的生活方式可加強心血管系統(tǒng)的功能和體能感覺，改善胰島素的敏感性、改善血壓和血脂。經(jīng)常性的運動可改善血糖的控制并減少降糖藥物的用量。,量化運動治療,以保持健康為目的

42、的體力活動為每日至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等。每日運動量達到有效治療量。避免短時(<5 min)大強度運動。,運動禁忌癥,空腹血糖>14mmol/L,尿酮陽性時 。 較嚴重的糖尿病大血管病變。 較重的糖尿病眼底病變。 嚴重的糖尿病腎病。 嚴重高血壓。 足部潰瘍等。,（四）規(guī)范化用藥,降糖藥物包括口服降糖藥、胰島素和胰島素類似物。目前批準使用的口服降糖藥包括促胰島素分泌劑（磺脲

43、類藥物、格列奈類藥物）和非促胰島素分泌劑（α-糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物和格列酮類藥物）。,,（一）降糖藥1、雙胍類（二甲雙胍） -作用機制：1）抑制肝糖產(chǎn)生和肝糖輸出；2）促進外周組織利用葡萄糖；3）減輕胰島素抵抗。-副作用：主要為胃腸道反應。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸性酸中毒。-注意事項：雙胍類藥物禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查

44、使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。,,2、磺脲類藥物 主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。（1）作用機制：屬于促胰島素分泌劑（2）副作用：常見不良反應低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導致體重增加。（3）注意事項：有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物。,,3、噻唑烷二酮類衍生物（TZDs） 主要有馬來酸羅格列酮和鹽酸

45、吡格列酮。臨床試驗顯示，單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。（1）作用機制：增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。（2）副作用：常見體重增加和水腫，與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用還與骨折和心力衰竭風險增加相關。（3）注意事項：心力衰竭、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應禁用本類藥物。因羅格列酮的安全性問題尚存爭議，應評估其

46、心血管疾病風險，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥。,,4、格列奈類藥物 主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。具有吸收快、起效快和作用時間短的特點。需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應用（磺脲類除外）。（1）作用機制：為非磺脲類的胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖。（2） 副作用：低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。,,5 α-糖苷酶抑制劑 主要有阿卡波糖、伏格列波

47、糖和米格列醇。其不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用。（1）作用機制：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。（2）不良反應：常見為胃腸道反應：如腹脹、排氣等。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。（3）注意事項：應在進食第一口食物后服用；使用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差。,,（二）胰島素1

48、 概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，使用胰島素控制高血糖從而減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用的禁忌證時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖癥狀和減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險。,,2 胰島素的適應證：（1）1型糖尿病。（2）2型糖尿?。航?jīng)過飲食、運動及口服降糖藥物治療血糖控制不滿意者；急性并發(fā)癥或嚴重慢

49、性并發(fā)癥；應激情況（嚴重的感染、外傷、大中型手術(shù)、急性心肌梗死或腦血管意外急性期等）；新診斷的重癥2型糖尿病早期可應用胰島素強化治療。（3）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。（4）其他類型糖尿病如胰源性糖尿病、肝源性糖尿病。（5）肝腎功能衰竭。（6）營養(yǎng)不良，如顯著消瘦，合并肺結(jié)核、腫瘤等消耗性疾病。,,上述藥物降糖的機制各不相同。促胰島素分泌劑刺激胰島素分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平。雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延

50、緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制劑延緩和減少腸道對淀粉和果糖的吸收。格列酮類藥物屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。,肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序,,,,,飲食、運動、體重控制,加用雙胍類、噻唑烷二酮類藥物或α—糖苷酶抑制劑,上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑,加用胰島素或改為胰島素治療***,,,,,每一步均檢查患者的順應性,失敗,失敗,失敗,非肥胖

51、 2 型糖尿病患者的治療程序,,,,,飲食、運動、體重控制,加用磺酰脲類或格列奈類或雙胍類、α—糖苷酶抑制劑,加用胰島素,改為胰島素或加上噻唑烷二酮類藥物,,,,,每一步均檢查患者的順應性,失敗,失敗,失敗,,（五）病情監(jiān)測,糖尿病病情監(jiān)測意義內(nèi)容時間血糖、血紅蛋白、尿糖及酮體監(jiān)測,糖尿病監(jiān)測的意義,有利于判定并掌握病情控制程度有利于及時調(diào)整治療方案，以使病情獲得最佳控制有利于及時預防、發(fā)現(xiàn)、治療各種急、慢性并發(fā)癥有利于改

52、善病人的生活質(zhì)量，并最終延長其壽命,糖尿病監(jiān)測的內(nèi)容,癥狀監(jiān)測：癥狀、體征代謝控制指標監(jiān)測：尿糖、血糖、糖化血紅蛋白、血脂慢性并發(fā)癥監(jiān)測：尿蛋白與腎功能、眼底檢查、神經(jīng)肌電圖等其他：血壓、體重、腰圍/ 臀圍,血糖監(jiān)測,血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，血糖監(jiān)測的結(jié)果可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調(diào)整。,,1. 血糖的自我監(jiān)測 血糖自我監(jiān)測對觀察治療的效果和質(zhì)量是必需的。測血糖也

53、是防治低血糖的重要措施。用胰島素治療的患者和妊娠期的糖尿病患者必須自測血糖，用口服降糖藥的患者也最好自測血糖。醫(yī)生或糖尿病教育者應每年檢查1～2次患者的自我監(jiān)測技術(shù)，尤其當自我監(jiān)測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不相符時，必須檢查其監(jiān)測技術(shù)的質(zhì)量控制情況（包括對照靜脈血漿葡萄糖水平監(jiān)測和自我血糖監(jiān)測的一致性）。,,血糖自我監(jiān)測的注意事項：注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每日監(jiān)測血糖1～4次1型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3～4次

54、生病時或劇烈運動之前應增加監(jiān)測次數(shù)生病或血糖＞20mmol/L(>360mg/dl)時，應同時測定血酮或尿酮體檢測時間1）每餐前； 2）餐后2小時； 3）睡前4) 如有空腹高血糖，應監(jiān)測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的患者應每周監(jiān)測一天或兩天。血糖控制良好并穩(wěn)定者監(jiān)測的次數(shù)可更少。,2型糖尿病控制目標,良好 一般 不良血漿葡萄糖 空腹 4.4-6.1

55、 ?7.0 >7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 ?10.0 >10.0糖化血紅蛋白(％) 7.5血壓(mmHg) 130/80～ >160/95

56、 1.1 1.1-0.9 4.0,?這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應在各自國家人群的正常值范圍內(nèi),,,,2. 糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白（HbA1C）是葡萄糖與紅細胞內(nèi)的血紅蛋白之間形成的非酶催化的穩(wěn)定糖基化產(chǎn)物，糖化血紅蛋白占總血紅蛋白的比例與血糖的濃度成正比（<6.5%）。 HbA1C因能反映長期的血糖控制水平血糖控制達到目標的糖尿病患者應2次/年HbA1C

57、，血糖控制未達到目標或治療方案調(diào)整后的糖尿病患者應檢查1次/3個月HbA1C。,,3、酮體的監(jiān)測血糖超過16.7mmol/L(300mg/dl)時，生病期間出現(xiàn)嘔吐或腹部疼痛時面色潮紅、呼吸急促時經(jīng)常出現(xiàn)低血糖時均應進行常規(guī)的尿酮體監(jiān)測。,,（六）教育與心理調(diào)節(jié),糖尿病的健康教育與策略,一級預防為開展群眾性糖尿病防治知識教育二級預防目的是從糖尿病的高危人群中篩選發(fā)現(xiàn)無癥狀的糖尿病及IGT者，找出早期干預治療的有效方法；三

58、級預防目的是積極控制血糖，預防糖尿病的慢性并發(fā)癥。,一）糖尿病教育,什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關系。血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施。如何應付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項?；颊邞莆諏ρ恰⒀獕?、血脂

59、、體重達標的標準。糖尿病的心理教育。,二）糖尿病的管理,一、參加糖尿病管理的相關人員 相關人員包括： 內(nèi)分泌科或糖尿病?？漆t(yī)生；糖尿病?？谱o士；營養(yǎng)師 ；眼科醫(yī)生 ；心臟科醫(yī)生；神經(jīng)科醫(yī)生 ；腎內(nèi)科醫(yī)生；婦產(chǎn)科醫(yī)生 ；心理醫(yī)生 ；足科醫(yī)生 ；其他醫(yī)務人員以及在政府和非政府組織工作的與糖尿病管理相關的工作人員。 在參與糖尿病管理的人員中，糖尿病患者、普通內(nèi)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科或糖尿病專科醫(yī)生和糖尿病教育護士不但是糖尿病

60、管理的核心和組織者，還是與糖尿病相關資源的整合者。,二、糖尿病管理和教育的內(nèi)容　?。ā┏踉\糖尿病患者　　（1）糖尿病分型和治療方案的確定。　?。?）糖尿病相關病史、伴隨疾病、生活方式和并發(fā)癥的評估　?。?）糖尿病知識和自我管理技巧評估。在該階段患者應該掌握的糖尿病知識和管理技巧為：　　什么是糖尿?。克奈：π??！　∵m應新情況的基本能力?！　★嬍晨刂?、運動和戒煙的基本知識?！　∫葝u素的注射方法。,,（二）糖尿病被診斷至少

61、1個月以后的患者（1）對糖尿病治療方案的評估和調(diào)整。（2）對新診斷的糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥的繼續(xù)評估和長期患糖尿病者糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)評估。（表10-2）（3）根據(jù)并發(fā)癥的情況對糖尿病血糖控制方案進行調(diào)整和并發(fā)癥的治療。（4）在該階段患者應該掌握的糖尿病知識和管理技巧為：　　對糖尿病更深入和全面的了解?！　√悄虿】刂频哪繕?。,,如何指定個體化的飲食、運動方案?！　∽晕已菣z測，對檢測結(jié)果的解釋，如何根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食、運

62、動和胰島素用量。尿糖和尿酮體的檢測及意義。　　口服藥物和胰島素知識?！　√悄虿〖薄⒙圆l(fā)癥的防治，血管病變的危險因素。　　足部、皮膚、口腔護理?！　∪焉锖蜕∑陂g的對策?！　∨c糖尿病防治有關的衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會資源的利用。,（三）患者的病情觀察及護理指導,1、除血糖監(jiān)測外，為了全面了解血糖控制水平 及防治并發(fā)癥發(fā)展： 糖化血紅蛋白 每3～6個月一次

63、尿微量白蛋白 每6～12個月一次 血脂 每6～12個月一次 肝腎功能 每年一次 心電圖 每半年一次 眼底 每年檢查一次（散瞳）,糖尿病的自我管理,1. 日常生活自我管理2. 糖尿病病情監(jiān)

64、測3.糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護,影響病情控制的因素,天氣變化：驟然的變冷、風吹、雨林精神緊張、情緒變化、失眠等生活不規(guī)律、過度疲勞飲食量增加或吃含糖食物劇烈的強刺激的運動，或停止了日常的合理運動,糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護,低血糖心臟病和中風眼部監(jiān)護腎臟保護足部護理牙齒護理皮膚護理,低血糖,糖尿病患者及家屬均應掌握低血糖的癥狀及自我救治方法外出時，隨身攜帶含糖食品攜帶糖尿病治療卡片,,92,心臟病和中風—自我預防,

65、定期做檢查良好控制糖尿病積極控制高血壓避免高脂飲食積極培養(yǎng)運動鍛煉習慣控制體重戒煙、限酒,視網(wǎng)膜病的防治,（1）控制血糖：根據(jù)病情選擇合適降糖藥物控制血糖；（2）ACEI或ARB；可降低視網(wǎng)膜細胞的葡萄糖攝入量，可減輕高糖所致的視網(wǎng)膜細胞水腫；（3）改善視網(wǎng)膜微循環(huán)：2,5-二羥基苯磺酸鈣、胰激肽原酶、前列腺素E1、阿司匹林等；（4）針對病因治療：醛糖還原酶抑制劑等。（5）控制血壓（6）不吸煙,,94,糖尿病腎病的

66、防護,改變生活方式控制血糖、血壓控制食鹽及蛋白質(zhì)的攝入量每半年檢查一次腎功能,,95,糖尿病病足的防護,洗腳時水溫不要過高以免燙傷,,每日用溫水和中性肥皂洗腳，注意洗凈趾縫,把趾甲剪短，但不要過短，輕輕磨平邊緣,冬季注意腳的保溫和防裂,穿合腳清潔柔軟的鞋和襪子，線襪透氣性好,96,牙齒護理,用軟牙刷刷牙飯后要刷牙按摩牙床在進行牙齒治療前，應告訴醫(yī)生患有糖尿病，因有可能需用抗生素糖尿病合并口腔牙周感染時，要及早接受

67、嚴格抗生素治療，否則容易影響牙齒功能，甚至會引起感染擴散及敗血癥,,97,皮膚護理,保持皮膚清潔保持皮膚濕潤局部皮膚的干燥 （足趾間、腋窩、腹股溝）避免陽光暴曬及時治療皮膚疾病,,98,（四）糖尿病的防治對策 糖尿病的防治強調(diào)三級預防:一級防治對象是通過家系調(diào)查出來的高危人群;二級防治為由糖尿病流行病學篩選出來的口服糖耐量異常者;三級預防是預防臨床顯性糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生。,Ⅱ型糖尿病的預防:Ⅱ型糖尿

68、病的發(fā)病機制除與遺傳有關外,主要是胰島素抵抗和胰島素分泌不足,預防的對象為2型糖尿病的第一代親屬、胰島素抵抗、肥胖、少運動者，措施在早期主要是控制飲食、避免肥胖和鍛煉身體,到了糖耐量異常階段,除前述預防措施外,關鍵在于預防慢性并發(fā)癥。,心理調(diào)節(jié),做好心理準備,,憤怒,恐懼,失落,自信,×,×,×,,,,102,1)  懷疑和否認心理  患病早期，患者往往不能接受這一事實，