糖尿病臨床治療與

1、糖尿病臨床治療與誤區(qū),通渭縣中醫(yī)院 王占琳2015-05-28,世界糖尿病現(xiàn)狀,每年的11月14日是世界糖尿病日，而今年的主題是“控制糖尿病，刻不容緩!”全球糖尿病發(fā)病率增長迅速，糖尿病已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病。WHO預(yù)測(cè)的結(jié)果如下：1994年糖尿病患者人數(shù)為1.20億,1997年為1.35億,2000年為1.75億,2010年為2.39億，2025年將突破3億。目前世界糖尿病患者

2、人數(shù)最多的前3位國家為印度、中國、美國；,我國糖尿病現(xiàn)狀,近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加，1980年全人群糖尿病患病率為0.7%，1994-1995年間全國19省市21萬人群糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，25-64歲年齡段糖尿病的患病率為2.5%。最近10年糖尿病流行情況更為嚴(yán)重，2007-08年，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下，在全國14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計(jì)我國

3、20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村4310萬，城市4930萬左右。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。,沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)代價(jià),糖尿病嚴(yán)重影響了世界各國人民的健康，也給各國政府和人民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用與其血糖控制的好壞直接相關(guān)。HbA1c大于7%者中，每增加1個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用就顯著增加。這種增加的費(fèi)用受并發(fā)癥的影響，特別是心臟病和高血壓。 我國糖尿病的花費(fèi)根

4、據(jù)2002年一項(xiàng)11城市的調(diào)查結(jié)果推算，治療糖尿病及并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)為188.2億元人民幣，占總衛(wèi)生費(fèi)用的3.95%，其中有并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)為152.4億元人民幣，占81%；無并發(fā)癥的醫(yī)療成本為35.8億元人民幣，占19%。另一項(xiàng)調(diào)查5年中糖尿病患者人均總住院費(fèi)用從1995年的2382元增長到1999年的4847元，5年內(nèi)總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和床位護(hù)理費(fèi)分別增長了103.4%、82.3%、151.7%和128.4%。

5、 摘自《2010年中國糖尿病防治指南》,世界各國糖尿病患病率特點(diǎn)：,,,1、患病率急劇增加，近三五十年內(nèi)2型糖尿病急劇增加的趨勢(shì)仍難以緩解。2、2型糖尿病是糖尿病人群的主體。2型糖尿病占糖尿病患者的90%左右，我國2型糖尿病所占比例也是如此；3、發(fā)病年齡年輕化。不少國家兒童2 型糖尿病已占糖尿病兒童的50%～80%，兒童2型糖尿病 問題以引起人們的極大關(guān)注；,,

6、4、存在大量血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。他們的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖或服糖后2小時(shí)血糖介于正常血糖與糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之間。目前糖尿病學(xué)界傾向于把這類人稱為糖調(diào)節(jié)受損（impaired glucose regulation,IGR）者。糖調(diào)節(jié)受損者是糖尿病患者的后備軍，他們的大量存在，預(yù)示著糖尿病爆發(fā)性流行的趨勢(shì)還在繼續(xù)發(fā)展；5、各地發(fā)病狀況差異巨大。世界各國2型糖尿病的患病率有很大差異，從不足0.1%直至40%?；疾÷首罡叩牡貐^(qū)

7、是太平洋島國瑙魯(Nauru)和美國皮瑪(Pima)印地安人。發(fā)病率增加最快的是由窮到富急劇變化著的發(fā)展中國家。,糖尿病臨床類型及特點(diǎn)與比較,1型糖尿病特點(diǎn)：1起病較急；2發(fā)病年齡輕（典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病）；3化驗(yàn)可有血漿胰島素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲線；4必須依賴胰島素治療，易發(fā)生酮癥，甚而危及生命；5遺傳為主要誘因；6胰島β細(xì)胞自身抗體常呈陽性（其中谷氨酸脫羧酶自身抗體GAD最具特征性）分

8、型： 1，自身免疫性 急發(fā)型和緩發(fā)型（成人緩慢進(jìn)展自身免疫性糖尿病LADA），谷氨酸脫羧酶自身抗體和（或）胰小島抗體陽性 2，特發(fā)性 雖有永久胰島素分泌缺乏和酮癥，但無自身免疫證據(jù),,2型糖尿病特點(diǎn)：1起病較慢；2發(fā)病年齡較大（典型病例見于中老年，偶見于幼兒）；3化驗(yàn)可有血漿胰島素及C肽水平僅相對(duì)降低，服糖刺激后呈延遲釋放；4單用降糖藥一般可以控制血糖；5遺傳為較大原因；6胰島β細(xì)胞自身抗體常呈陰性分型：

9、 1，胰島素抵抗 以肥胖人群多見 2，胰島素分泌障礙 有分泌高峰延遲及分泌相對(duì)不足,,特殊類型糖尿病1 β胞基因缺陷：主要特征為胰島素分泌減少而其作用極少或沒有缺陷。為母系遺傳性疾病。2 胰島素作用基因缺陷：如胰島素受體的變異，妖精綜合癥。3藥物或化學(xué)物質(zhì)對(duì)胰島β細(xì)胞的破壞（煙草酸、糖皮質(zhì)激素、α干擾素）。4外分泌胰腺病5內(nèi)分泌疾病：一些激素（生長激素、皮質(zhì)醇、胰升糖素、腎上腺素）可以對(duì)抗胰島素作用,,

10、妊娠期糖尿病指妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，但不排除妊娠前原有糖耐量異常而未被確認(rèn)者。已知糖尿病者妊娠時(shí)不屬此型。多數(shù)病人于分娩后可恢復(fù)正常，近30%于5-10年發(fā)展為糖尿病,糖尿病并發(fā)癥,分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：1型及2型糖尿病患者均可出現(xiàn)DKA 。2型患者DKA誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、各種應(yīng)激狀態(tài)如創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等診斷：尿糖強(qiáng)陽性伴尿酮體陽性（腎功能不全時(shí)

11、可陰性），血HCO3-降低，CO2結(jié)合力降低，失代償后pH值降低。需要鑒別的疾?。旱脱腔杳浴⑷樗嵝运嶂卸?、其他原因所致酮癥心腦血管意外、各種急腹癥。病理生理：臟器及組織病變（脂肪、肌肉、肝臟、腎臟、大腦），代謝紊亂（嚴(yán)重失水、酸中毒、電解質(zhì)代謝紊亂、脂肪蛋白質(zhì)氨基酸代謝紊亂、攜氧系統(tǒng)失常），神經(jīng)癥狀及腦水腫。治療：補(bǔ)液，降糖，糾正電解質(zhì)紊亂，去除和防治誘因,,高血糖高滲狀態(tài)（HHS）：原稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”，以嚴(yán)重高

12、血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)。多見于老年男性。誘因：主要為引起血糖增高和脫水的因素，如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，用藥不當(dāng)（糖皮質(zhì)激素、利尿劑、免疫抑制劑、甘露醇等）水?dāng)z入不足或失水，透析治療，靜脈高營養(yǎng)療法，誤輸糖或攝入大量含糖飲料。診斷：診斷：血糖超過33.3mmol/l，血漿滲透壓超過320mOsm/l。鑒別：低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、其他原因所致酮癥心腦血管意外。治療：原則同DKA；因本癥失水較DKA更嚴(yán)

13、重，可達(dá)體重10-15%，輸液要更為積極小心，24小時(shí)補(bǔ)液量可達(dá)6000-10000ml，補(bǔ)液多主張用0.9%氯化鈉（等滲液不會(huì)引起溶血，有利于恢復(fù)血容量，糾正休克，恢復(fù)腎臟調(diào)節(jié)功能。）,DKA與HHS診斷標(biāo)準(zhǔn)與比較,,,乳酸性酸中毒:糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。 大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同時(shí)服用苯乙雙胍者。 主要是由于體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物—乳酸大量堆

14、積導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)體液PH降低，導(dǎo)致乳酸性酸中毒。主要臨床表現(xiàn)：疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類藥物史。實(shí)驗(yàn)室檢查有：明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。 治療：包括補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水、休克、補(bǔ)堿應(yīng)盡早且充分。必要時(shí)透析治療。去除誘發(fā)因素。,慢性并發(fā)癥,1 血管并發(fā)癥心血管疾病是糖尿病患者致殘、致死，并造成經(jīng)濟(jì)損失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病約占一半

15、。 糖尿病動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，繼之對(duì)血管損傷的反應(yīng)提早發(fā)生和加速動(dòng)脈粥樣硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。同時(shí)糖尿病心肌病，左室舒張功能障礙，易發(fā)生充血性心力衰竭和心臟自主神經(jīng)病變所致的心律失常亦為增加心血管疾病死亡的重要原因。,,2糖尿病腦血管病糖尿病腦血管病以腦動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性腦病最為常見，如短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）、腔隙性腦梗死、多發(fā)性腦梗死、腦

16、血栓形成等。糖尿病血管病中的腦血栓形成多發(fā)生于大腦中動(dòng)脈，而腔隙性腦梗死則多見于腦內(nèi)深穿支的供血區(qū)，如殼核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋基底等。由于糖尿病高血壓發(fā)生率甚高（20%～60%），亦可發(fā)生出血性腦病。糖尿病腦血管病的危險(xiǎn)因素包括高血糖、高血壓、血脂異常、血液流變學(xué)異常、吸煙以及慢性炎癥狀態(tài)等。其中高血壓尤為重要，為糖尿病缺血性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在缺血性腦卒中患者中，77%的血壓未控制，因此降壓治療對(duì)降低腦卒中的發(fā)病率十分重要。,,3

17、糖尿病眼病糖尿病患者眼的各部位均可出現(xiàn)病變，如角膜異常、虹膜新生血管、視神經(jīng)病變等，糖尿病患者青光眼和白內(nèi)障的患病率高于相同年齡非糖尿病患者。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的視網(wǎng)膜病變患病率隨患病時(shí)間和年齡的增長而上升。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病，病程在20年以上者，幾乎都有不同程度的視網(wǎng)膜病變。10歲以下患糖尿病的兒童則很少發(fā)生視網(wǎng)膜病變，青春期后糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性上升。,,4 糖尿病腎

18、病大約20%～30%的1型或2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病。其中一部分進(jìn)展為終末期腎病。如未進(jìn)行特別干預(yù)，在有持續(xù)性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中約80%的人于10～15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時(shí)可出現(xiàn)高血壓。一旦臨床腎病發(fā)生，如不進(jìn)行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球?yàn)V過率逐漸下降，10年后50%，20年后75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病。2型糖尿病患者糖尿病確診后，不少人旋即出現(xiàn)微量白蛋白尿，甚至顯性腎病，如無特殊干預(yù)，其中20%～40%的

19、患者進(jìn)展為臨床腎病，20年后約20%進(jìn)展為終末期腎病。由于2型糖尿病患者的數(shù)量大，因此目前在西方國家進(jìn)行透析的腎病患者中一半以上為糖尿病患者。1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的出現(xiàn)，不僅標(biāo)志著早期腎病的存在，而且極大地增加心血管疾病患病率及死亡危險(xiǎn)性，因此應(yīng)予以高度重視。,,5 糖尿病足糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，嚴(yán)重者可致足潰瘍，甚至截肢。美國1989～1992年每年因糖尿病所致的截肢平均為160

20、5例，足潰瘍是截肢的主要因素。成年人中40%的足和下肢截肢為糖尿病所致。英國的一項(xiàng)研究隨訪了469例既往無足潰瘍的糖尿病患者，連續(xù)4年發(fā)現(xiàn)10.2%的患者發(fā)生足潰瘍。糖尿病男性與女性截肢率要比同性別的非糖尿病人群分別高10.3倍和13.8倍。我國有關(guān)糖尿病足的流行病學(xué)資料尚缺乏。,,6 糖尿病骨關(guān)節(jié)病與口腔疾病糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率約為0.1%～0.4% ，主要系神經(jīng)病變所致，感染可加重其損傷。本病發(fā)生率雖然不高，但可致關(guān)節(jié)脫位、畸

21、形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量降低。糖尿病患者機(jī)體對(duì)細(xì)菌的抗感染能力下降，口腔頜面部組織及口腔內(nèi)的牙齦和牙周組織易發(fā)生感染，可引起齒槽溢膿、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)。發(fā)生在頜面部軟組織的感染，起病急，炎癥擴(kuò)展迅速，發(fā)病初期就可以使全身情況突然惡化，治療不及時(shí)可引起死亡。 以上資料來自《中國保健營養(yǎng)·臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊》2011年第4期

22、 及《2010年中國糖尿病防治指南》,,,,,糖尿病的治療原則,國際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病治療五個(gè)原則： 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 運(yùn)動(dòng)療法 血糖監(jiān)測(cè) 藥物治療 糖尿病教育,糖尿病的治療目標(biāo),糾正代謝紊亂，消除癥狀，防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生維持良好健康和生活能力，提高生活

23、質(zhì)量延長壽命，降低病死率,糖尿病治療方案,目前治療糖尿病的藥物,胰島素口服降糖藥物,胰島素制劑,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲。格列奈類: 瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈。腸促胰素類似物（GLP-1）、二肽基肽酶4抑制劑(DPP-4 )：艾塞拉肽、利拉魯肽、維格列汀、西格列汀、沙格列汀、增加胰島素敏感性 雙胍類藥物:苯乙雙胍、二甲雙呱 噻唑烷二酮類: 羅格列酮、吡

24、格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖,,各類口服降糖藥物的作用機(jī)理、毒副作用,雙胍類藥物,作用機(jī)理：雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝葡萄糖的輸出、促進(jìn)外周組織利用葡萄糖、抑制脂肪分解、減輕胰島素抵抗、抑制食欲和減少腸道唐吸收而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。其他作用：抗動(dòng)脈粥樣硬化和抗血栓作用，糾正血脂譜異常，抗氧化、降低血壓與心率，治

25、療多囊卵巢綜合癥。,,雙胍類藥物臨床禁忌癥：。相對(duì)禁忌：對(duì)于高齡老人，腎功能不全（血肌酐水平男性30ml/min時(shí)可謹(jǐn)慎使用絕對(duì)禁忌癥：糖尿病合并充血性心衰，低氧血癥，肝衰，急性中重度感染，低血壓，全身低灌注狀況急慢性心肺功能不全，重癥貧血，缺氧性疾病，血尿酮體陽性，卒中，全麻后，酒精成癮，既往乳酸酸中毒史。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。,,雙胍類藥物的毒副作用：單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖,但二甲雙胍與胰島

26、素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加 低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。二甲雙胍的主要副作用 為胃腸道反應(yīng)，維生素B12吸收不良。服藥時(shí)從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸性酸中毒。,磺脲類藥物,作用機(jī)制：刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素可與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca++通道，細(xì)胞內(nèi)Ca++升高，促使胰島素分泌外周作用減輕肝臟胰島素抵抗減輕肌肉組織胰島素抵抗,

27、,磺脲類藥物的胰外作用： 磺脲類藥物也可通過胰外作用機(jī)制降低血糖。Müller等通過測(cè)定每個(gè)藥的胰島素增加值和血糖降低值的比率ΔPI/ΔBG來確定其胰外作用強(qiáng)度。比值越低表明降低血糖所需胰島素越少，也說明其胰外作用最強(qiáng)。 研究人員發(fā)現(xiàn)在健康的禁食狗給予同等強(qiáng)度而劑量不同的各種磺脲類藥物，其ΔPI/ΔBG 比值的排列順序如下： 格列美脲< 格列吡嗪< 格列齊特< 格列本脲

28、 表明格列美脲的胰外作用最強(qiáng)。,,第三代磺酰脲類藥物：（格列美脲）所結(jié)合的SU受體部位是65KD亞單位（不是140KD亞單位），結(jié)合快、解離快降糖作用顯著、有效藥物劑量低刺激胰島素分泌作用輕，可延緩 ? 細(xì)胞功能衰竭（在相同控制血糖條件下）低血糖事件發(fā)生率低對(duì)ATP-敏感的鉀通道的組織選擇性好增加體重不明顯胰外降糖作用明顯，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉組織的GLUT4的活性（數(shù)量）每日服藥一次，依從性好,磺脲類藥

29、物藥代動(dòng)力學(xué),,磺脲類藥物的副作用：磺脲類主要副作用為低血糖--- 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害;特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆?，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物?？赡艿男难懿涣挤磻?yīng)--有爭論 UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng),噻唑烷二酮類藥物（TZDs

30、）,作用機(jī)制：主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZDs主要有馬來酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。臨床試驗(yàn)顯示，TZDs可以使HbA1c下降1.0%～1.5%。,,噻唑烷二酮類藥物毒副作用：1，TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2體重增加和水腫是TZDs的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。3TZDs的使用還與骨折和心力衰竭

31、風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭[紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上]、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。因羅格列酮的安全性問題尚存爭議，其使用在我國受到較嚴(yán)格的限制。對(duì)于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對(duì)于已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者，應(yīng)評(píng)估其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)

32、衡用藥利弊后決 定是否繼續(xù)用藥。,格列奈類藥物,作用機(jī)制：本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖。特點(diǎn)：吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c0.3%～1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。毒副作用：格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。 代表藥物：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。,α-糖苷酶抑制劑,作用機(jī)理：α-糖

33、苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸 上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物 為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。特點(diǎn)：α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%～ 0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)，可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用。毒副作用：α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道 反應(yīng)如腹脹、排氣等。服藥時(shí)從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖；合用α-糖苷酶抑

34、制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖 的效果差。代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖和米 格列醇。,二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑,作用機(jī)理：通過選擇性抑制DPP-4，可以升高內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（GIP）水平，從而調(diào)節(jié)血糖。特點(diǎn)：與其他單純促進(jìn)胰島素分泌的藥物不同，腸促胰素類降糖藥由于其作用是呈葡萄糖依賴性的，即僅在血糖升高的時(shí)候才“指揮

35、”生產(chǎn)胰島素，因此其對(duì)胰島β細(xì)胞功能具有保護(hù)作用。多項(xiàng)國際研究表明，腸促胰素類不僅能促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖，還能減少β細(xì)胞的凋亡，從而延緩疾病進(jìn)程，有望從根本上遏制2型糖尿病的進(jìn)程。其降低HbA1c、空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）水平及耐受性和安全性作用良好。副作用：上呼吸道感染（7%）、尿路感染（6.8%）和頭痛（6.5%）。且出現(xiàn)白細(xì)胞絕對(duì)數(shù)均值出現(xiàn)與劑量相關(guān)性的下降。 代表藥物：西格列汀、沙格列汀和維格列

36、汀。,二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑研制背景,1932年，研究人員發(fā)現(xiàn)了人體自然分泌的腸促胰素，它是攝食后由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞反應(yīng)性分泌的激素，通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素來降低血糖。進(jìn)餐后GLP-1在腸道即時(shí)分泌，進(jìn)而刺激胰腺產(chǎn)生葡萄糖依賴性胰島素分泌，同時(shí)抑制胰高血糖素分泌，延遲胃排空。在生理狀態(tài)下，DPP-4可快速降解GLP-1和GIP，使其失去活性，而服用DPP-4抑制劑可以使內(nèi)源性GLP-1水平升高3~4倍，有效降低糖化血紅蛋

37、白（HbA1c）和餐后血糖，且不影響體重，沒有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。,胰高糖素樣多肽1（GLP-1 ）,胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）　是回腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的一種腦腸肽，目前主要作為2型糖尿病藥物作用的靶點(diǎn)。由于GLP-1可抑制胃排空，減少腸蠕動(dòng)，故有助于控制攝食，減輕體重。 2005年4月FDA已批準(zhǔn)Exenatide用于2型糖尿病的治療。GLP-1具有保護(hù)β細(xì)胞的作用 GLP-1可作用于胰島β細(xì)胞，促進(jìn)胰島素基因的轉(zhuǎn)錄、胰島素的合成

38、和分泌并可刺激胰島β細(xì)胞的增殖和分化，抑制胰島β細(xì)胞凋亡，增加胰島β細(xì)胞數(shù)量[2-5]。此外，GLP-1還可作用于胰島α細(xì)胞，強(qiáng)烈地抑制胰高血糖素的釋放，并作用于胰島δ細(xì)胞，促進(jìn)生長抑素的分泌，生長抑素又可作為旁分泌激素參與抑制胰高血糖素的分泌。GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用，即只有在血糖水平升高的情況下，GLP-1才發(fā)揮降糖作用，而在血糖水平正常時(shí)，則不會(huì)使其進(jìn)一步降低。GLP-1的這種葡萄糖濃度依賴性降糖特性是其臨床應(yīng)用安

39、全性的基礎(chǔ)與保障，從而免除了人們對(duì)現(xiàn)有糖尿病治療藥物及方案可能造成患者嚴(yán)重低血糖的擔(dān)心。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。,基層糖尿病治療的幾個(gè)誤區(qū),誤區(qū)1：糖尿病在嚴(yán)重時(shí)才需要應(yīng)用胰島素初發(fā)糖尿病血糖較高時(shí)(初發(fā)重癥糖尿病)，因高血糖負(fù)反饋?zhàn)饔?，胰島B細(xì)胞處于分泌抑制狀態(tài)（葡萄糖毒性作用），此時(shí)口服降糖藥物作用有限，血糖控制效果不理想，治療上應(yīng)采取胰島素強(qiáng)化治療，隨著血糖的良好控制，葡萄糖毒性解

40、除，胰島β細(xì)胞功能改善，有的恢復(fù)正常，胰島素敏感性增強(qiáng)，待胰島素應(yīng)用使病情穩(wěn)定3-6月后再與口服降糖藥物治療。,誤區(qū)2：,糖尿病在用了胰島素后就萬事大吉了糖尿病人的治療應(yīng)當(dāng)以運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物同時(shí)進(jìn)行綜合治療為主，應(yīng)用胰島素后如不同時(shí)進(jìn)行其他輔助治療，血糖的控制不會(huì)理想。如果以為用了胰島素后就可以大吃大喝而不用控制飲食，是錯(cuò)誤的。,誤區(qū)3：,預(yù)混胰島素用量早少晚多預(yù)混胰島素是中效胰島素(N)與短效胰島素(R)按一定比例制成的混合制劑，

41、早餐前注射的胰島素控制著早餐后血糖及午餐后血糖，晚餐前注射控制晚餐后血糖及空腹血糖，白天餐后血糖控制較佳、胰島素用量適當(dāng)時(shí)，晚間易出現(xiàn)低血糖。正常用法為一般用量早高晚低。,誤區(qū)4：,糖尿病藥物可以長期服用而不用監(jiān)測(cè)血糖 糖尿病治療應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，在血糖出現(xiàn)不穩(wěn)定時(shí)隨時(shí)調(diào)整降糖藥物，否則容易出現(xiàn)血糖控制不佳或低血糖反應(yīng)。,誤區(qū)5：,重治療不重血糖監(jiān)測(cè)1，老年性糖尿病隨著胰島B細(xì)胞功能的衰竭，原有的口服降糖藥物治療逐漸失去作用，需要調(diào)

42、整治療方案，而調(diào)整治療方案則需要長期血糖監(jiān)測(cè)依據(jù)才可以判斷原治療是否有效。2，初發(fā)糖尿病高血糖的胰島毒性作用經(jīng)治療逐漸消除，此時(shí)需要調(diào)整降糖藥物的劑量，以免治療過度造成低血糖。,誤區(qū)6,重視控制血糖而不重視調(diào)節(jié)血脂、血壓。糖代謝失調(diào)不是孤立的，必然伴有血壓、血脂等系列變化?？刂坪醚脱獕?，才有利于最終持久、穩(wěn)定的降低血糖和保護(hù)心、腦、腎、眼等靶器官。調(diào)節(jié)目標(biāo)：不論血壓基線值水平如何，血壓均應(yīng)控制在130/80mmHg以下，調(diào)節(jié)血壓