支氣管哮喘診治進展

1、支氣管哮喘的診治進展,2018年,前言,哮喘是當(dāng)今世界上最常見的慢性病之一，全球每年有10萬人死于哮喘。哮喘發(fā)病率平均4%左右。2002年我國流行病學(xué)調(diào)查表明2年內(nèi)發(fā)病率為0、5—3%，個別地區(qū)高達5%，全國至少有2千萬左右患者，全球有1億5千萬左右的患者。,前言,1994年：NHLBI和WHO，17個國家，30多位專家---------GINA（Global Initiative for Astham)1997年：中華醫(yī)學(xué)會呼吸系

2、統(tǒng)學(xué)會哮喘學(xué)組----------《支氣管哮喘防治指南》1998年：全國兒童哮喘協(xié)作組----------《兒童哮喘診斷治療指南》2002年：重新修訂,前言,《全球哮喘管理和預(yù)防的策略》：有關(guān)哮喘的科學(xué)信息和建議《哮管理和預(yù)防的指南袖珍本》：針對基層衛(wèi)生專業(yè)人員，是有關(guān)哮喘治療知識的概括《兒童哮喘管理和預(yù)防的指南袖珍本》：針對兒科醫(yī)護人員,前言,《哮喘的管理和預(yù)防》：是給公共衛(wèi)生官員和衛(wèi)生工作者的實用指南《關(guān)于哮喘，你和你的家

3、庭能做什么》：是給病人及其家庭的有關(guān)哮喘知識的手冊網(wǎng)址：http./www.ginasthma.com.,哮喘控制成功的目標(biāo),最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發(fā)作沒有因急診去看病或去醫(yī)院最低限度地需要緩解藥物體力活動和運動不受限肺功能接近正常最少或沒有藥物副作用,支氣管哮喘的定義,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

4、其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解,支氣管哮喘的定義,或經(jīng)治療緩解，同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)(塑）。近年來認(rèn)識到哮喘是一種異質(zhì)性疾病。,哮喘定義的內(nèi)涵,慢性氣道炎癥隨時間變化的癥狀可變的氣流受限氣道高反應(yīng)性,哮喘的常見表型,Ø 變應(yīng)性哮喘 ：是最易識別的哮喘表型，常開始于兒童時期，并與

5、過去和/或家族變態(tài)反應(yīng)疾病史相關(guān)，如濕疹、變應(yīng)性鼻炎、或食物或藥物變態(tài)反應(yīng)。在治療前對這些患者的誘導(dǎo)痰進行檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞炎癥。具有這種哮喘表型的患者通常對吸入激素治療反應(yīng)良好。,哮喘的常見表型,Ø 非變應(yīng)性哮喘 ：一些成人哮喘與變態(tài)反應(yīng)無關(guān)，這些患者的痰細(xì)胞類型可能為中性粒細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞或僅有少量炎癥細(xì)胞（寡細(xì)胞型）。非變應(yīng)性哮喘患者可能對吸入激素治療反應(yīng)不佳。Ø 遲發(fā)型哮喘 ：某些成人患者，尤其是

6、女性患者，在成人期首次出現(xiàn)哮喘發(fā)作，這些患者傾向于非變態(tài)反應(yīng)性哮喘，通常需要較高劑量的吸入激素或?qū)に刂委煼磻?yīng)較差。,哮喘的常見表型,Ø 氣流受限固定哮喘 ：某些長期哮喘患者發(fā)展為較為固定的氣流受限，其原因被認(rèn)為是氣道壁的重建。Ø 合并肥胖的哮喘 ：某些肥胖患者合并哮喘具有較明顯的呼吸道癥狀及較輕的嗜酸細(xì)胞氣道炎癥。,支氣管哮喘的病因,不清楚 遺傳因素 環(huán)境因素,

7、發(fā)病機制,不完全清楚 變態(tài)反應(yīng) 氣道炎癥 氣道高反應(yīng) 神經(jīng)因素,氣道高反應(yīng)性是基本特征,Ø 是哮喘的基本特征之一；Ø 是氣道對各種刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為接觸上述刺激因子時氣道過強或過早的收縮反應(yīng)。,炎癥與哮喘患者的氣道改變,,臨床表現(xiàn),1、癥狀：發(fā)作

8、性呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽2、體征：過度通氣、哮鳴音、呼氣延長。HR增快、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺等可在嚴(yán)重哮喘中出現(xiàn),實驗室檢查和其他檢查,1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查4、動脈血氣檢查5、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測,診斷,1、癥狀2、體征3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4、癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性?BHR陽性?BD陽性?PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率大于等于20%5、除外其他疾病所

9、引起的喘息、胸悶、咳嗽,鑒別診斷,1、心源性哮喘2、喘息性慢性支氣管炎3、支氣管肺癌4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,分期、分級,非急性發(fā)作期哮喘病情的評估Ⅰ級間歇發(fā)作間歇出現(xiàn)癥狀，每月2次，PEF或FEV1≥80％預(yù)計值，PEF變異率20％～30％Ⅲ級中 度每日有癥狀，發(fā)作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每周1次，PEF或FEV1>60％，30％Ⅳ級嚴(yán) 重癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動受限，

10、 FEV130％,哮喘急性發(fā)作的分度,輕度步行、上樓時氣短；可平臥；講話連續(xù)成句；可有焦慮；無出汗；呼吸頻率輕度增加；常無輔助呼吸肌活動及三凹征；吸氣末散在哮鳴音；P 70%；吸空氣時PaO2正常，PaCO295%,哮喘急性發(fā)作的分度,中度稍事活動即氣短；喜坐位；講話常有中斷；時有焦慮或煩躁；有出汗；呼吸頻率增加；可有輔助呼吸肌活動及三凹征；雙肺彌漫響亮的哮鳴音；P100-120次/分；可有奇脈；使用ß2受體激動劑后PEF

11、占正常預(yù)計值或本人平素最高值50-70%；吸空氣時PaO260-80mmHg，PaCO2≤45mmHg，SaO290-95%,哮喘急性發(fā)作的分度,重度休息時即有氣短；端坐呼吸；說話呈單句；常有焦慮或煩躁；大汗淋漓；呼吸頻率>30次/分；常有輔助呼吸肌活動或三凹征；P>120次/分；常有奇脈；使用ß2受體激動劑后PEF占正常預(yù)計值或本人平素最高值45mmHg，SaO2≤90%，PH降低,哮喘急性發(fā)作的分度,危重不

12、能說話；嗜睡意識模糊；胸腹矛盾運動；哮鳴音減弱或無；P>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則,哮喘患者長期治療方案的確定,間歇發(fā)作～輕度按需吸入β2激動劑，或口服β2激動劑，口服小劑量控釋茶堿，可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(600μg/d),并發(fā)癥,氣胸縱隔氣腫肺不張肺氣腫支擴間質(zhì)性肺炎肺纖維化肺心病,緩解期治療,1、找出誘發(fā)因素，并避免誘因2、監(jiān)測病情變化，PEF、哮喘日記3、吸入維持量激素4、脫敏治療,非

13、緩解期治療,（一）緩解發(fā)作（1）輕度 通過MDI或干粉劑吸入ß2受體激動劑，如沙丁胺醇、特布他林。效果不佳時加用口服ß2受體激動劑控釋片或小劑量茶堿控釋片，夜間哮喘可吸入長效ß2受體激動劑或口服長效ß2受體激動劑或加用抗膽堿藥。,非緩解期治療,（一）緩解發(fā)作（2）中度 規(guī)則吸入ß2受體激動劑或口服長效ß2受體激動劑。加用氨茶堿緩慢靜脈滴注，加用抗膽堿藥物吸入或口服激素。

14、,非緩解期治療,（一）緩解發(fā)作（3）重度至危重度 霧化吸入ß2受體激動劑，靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。霧化吸入抗膽堿藥。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，氧療，機械通氣。,非緩解期治療,（二）預(yù)防發(fā)作見前（長期治療方案）,難治性哮喘,臨床上有大約5-10%的哮喘者，對常規(guī)治療（包括最大推薦劑量的吸入型皮質(zhì)激素）后癥狀仍難以控制。這些病例稱之為難治性哮喘（Difficult-to-control-asth

15、ma)。,難治性哮喘,（一）急性重癥哮喘，又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)（二）脆性哮喘（三）慢性難治性哮喘（四）致死性哮喘,急性重癥哮喘,1．急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)），其特征： (1) 常見誘因：未及時給抗炎藥物，對阿匹斯林過敏，職業(yè)性因素，心理社會因素； (2) 常伴高碳酸血癥或需機械通氣； (3) 即使接受充分治療，仍可再次嚴(yán)重發(fā)作； (4) 需多療程全身激素治療。,脆性哮喘,分I型和II型，其特征：

16、 (1) 可無明顯觸發(fā)因素，在數(shù)分鐘（I型），至數(shù)小時（II型）內(nèi)發(fā)作； (2) 長期口服或吸入激素治療不能防止其急性發(fā)作； (3) 間歇期肺功能可能正常； (4) PEF變異率大（夜間、凌晨）； (5) 危險因素：包括特應(yīng)性、突發(fā)的食物不耐受，心理社會因素等。,慢性難治性哮喘,存在持續(xù)性，“固定性”氣道阻塞，特征： (1) 肺功能進行性下降； (2) 口服糖皮質(zhì)深素?zé)o效：部分抵抗或依

17、賴；,致死性哮喘,(1) 發(fā)作過需氣管插管的呼衰； (2) 伴有呼酸； (3) 在長期口服激素下仍有≥2次因哮喘發(fā)作而住院； (4) 有過≥2次哮喘并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。 (5) 危險因素：血EOS↑↑，PEF波動率↑↑，大量吸煙、高頻，低FEV1。,難治性哮喘的原因和處理,（一）、排除非支氣管哮喘引起的“難治性哮喘”癥狀 1．心源性哮喘； 2．COPD合并張力性氣胸； 3．氣道或縱

18、隔腫瘤； 4．變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。?5．肉芽腫性肺部疾病。 (1) 結(jié)節(jié)性多動脈炎；(2) 過敏性肉芽腫； (3) 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎；(4) 支氣管向心性肉芽腫病。 6．復(fù)發(fā)性多軟骨炎；,難治性哮喘的原因和處理,（二）、胃食道反流引起的哮喘 病因：刺激迷走神經(jīng)亢奮； 處理：制酸劑，胃動力劑；,難治性哮喘的原因和處理,（三）、過敏原或其他致喘因子持續(xù)存在：過敏源

19、 IgE介導(dǎo)→速發(fā)型哮喘反應(yīng)（塵螨、霉菌、花粉等） 炎癥細(xì)胞→遲發(fā)型哮喘反應(yīng),,,難治性哮喘的原因和處理,（四）、副鼻竇炎引起的哮喘： 機制：(1) 神經(jīng)放大作用；(2) 分泌物下流→炎癥→阻塞 (3)纖毛清除功能損害，上皮細(xì)胞下的M膽堿能神經(jīng)受體暴露。 處理：(1)

20、 及時診斷；(2) 治療：穿刺、手術(shù)、滴鼻劑,難治性哮喘的原因和處理,（五）、潛在的肺部感染： 病因：衣原體、支原體 治療：大環(huán)內(nèi)酯類,難治性哮喘的原因和處理,（六）、對平喘藥的“耐藥” 機制：β2腎上腺素受體缺陷，數(shù)量減少，向下調(diào)節(jié)→增加劑量→閉鎖肺 處理：1、正確、合理應(yīng)用平喘藥； 2、避免長期單一大劑量用藥； 3、若規(guī)則用藥情況下出現(xiàn)病情惡化，不可立即停藥。,

21、難治性哮喘的原因和處理,（七）、抗β2受體自身抗體的存在： 病因、機制：自身免疫性受體病 處理：1、檢測β2AR自身抗體 2、大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑； 3、TDD（胸導(dǎo)管引流術(shù)）,難治性哮喘的原因和處理,（八）、依從性差的哮喘 處理：教育 （九）、特應(yīng)性哮喘 （十）、尚未接受正規(guī)哮喘治療的患者,難治性哮喘診斷的流程圖,1．首先明確是否確實有支氣管哮喘

22、； 2．該患者的嚴(yán)重程度是否能解釋其所有臨床表現(xiàn)； 3．是否正確應(yīng)用平喘藥； 4．依從性如何； 5．是否存在GER（胃食道返流）； 6．是否正規(guī)應(yīng)用過氣道抗炎劑；,難治性哮喘診斷的流程圖,7．是否患有副鼻竇炎； 8．是否對某些藥物或食物過敏； 9．是否濫用平喘氣霧劑； 10．癥狀惡化是否與環(huán)境有關(guān)； 11．是否有ABPA（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。?。 12．

23、是否有必要予細(xì)胞毒藥物。,哮喘的危險因素,易罹患因素致病因素觸發(fā)因素,GINA方案,1、一個理論-------氣道炎癥學(xué)說 肥大細(xì)胞-----起始動作用 淋巴細(xì)胞-----起調(diào)節(jié)作用 嗜酸細(xì)胞-----起關(guān)鍵作用,GINA方案,2、兩類治療哮喘的藥物： 緩解藥物----

24、---解痙平喘 控制藥物-------抗炎治喘,GINA方案,3、三支“槍”： ß2-受體激動劑氣霧劑 吸入型皮質(zhì)激素氣霧劑 抗膽堿藥氣霧劑,GINA方案,4、四級分法： 間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持

25、續(xù) 重度持續(xù),GINA方案,5、五種主要藥物： ß2-受體激動劑 糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 茶堿類藥物 白三烯受體拮抗劑和阻滯劑 抗組胺藥物

26、 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 炎癥介質(zhì)拮抗劑和細(xì)胞因子拮抗劑,GINA方案,6、六部分綜合防治措施： 教育 通過測定肺功能等客觀指標(biāo)判斷病情 控制環(huán)境，避免接觸致病源 為哮喘者制定一份慢性哮喘的治療方案 為哮喘者制定一份急性發(fā)作時的治療方案 隨防,GIA

27、N方案,7、其他治療： 骨髓嗜酸細(xì)胞祖細(xì)胞抑制劑 抗原特異性免疫治療 基因治療,常用藥物,皮質(zhì)激素類： 二丙酸培氯米松（BDP）氣霧劑 布地奈德（BUD）氣霧劑 丙酸氟替卡松（FP）氣霧劑,常用藥物,ß2-受體激動劑： 短效—速效：沙丁胺醇和布特他林氣霧劑

28、 短效----遲效：沙丁胺醇和布特他林片劑 長效----速效：沙美特羅氣霧劑 長效----遲效：福莫特羅氣霧劑,常用藥物,解痙平喘藥物： ß2-受體激動劑、抗膽堿能藥抗炎治喘藥物：糖皮質(zhì)激素、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定 劑兼具解痙抗炎的藥物：白三烯受體拮抗劑和茶