抑郁癥的治療策略劉忠純

1、抑郁癥的治療策略武漢大學(xué)人民醫(yī)院劉忠純誰會(huì)患抑郁？抑郁癥概念DEPRESSION:isastateoflowmoodaversiontoactivitythatcanaffectaperson‘sthoughtsbehavifeelingssenseofwellbeing抑郁癥:以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型。臨床可見心境低落與其處境不相稱，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺

2、企圖或行為；甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀全球疾病負(fù)擔(dān)研究42013年11月《Lancet》研究顯示，2010年精神障礙導(dǎo)致全球23.2萬人死亡，是導(dǎo)致非致命性疾病首要原因在精神障礙導(dǎo)致的傷殘調(diào)整生命年(DALYs)，前三位：抑郁(40.5%)、焦慮(14.6%)、藥物成癮導(dǎo)致精神障礙(10.9%)—自殺是抑郁癥最嚴(yán)重的后果大學(xué)生抑郁癥的發(fā)病率？Whitefdetal.Lancet2

3、013AWLDOFDEPRESSION中國應(yīng)加強(qiáng)對(duì)軀體癥狀的關(guān)注焦慮自責(zé)自罪精神病性癥狀認(rèn)知癥狀自殺觀念與行為精神運(yùn)動(dòng)型遲滯或激越自知力絕望睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退軀體的疼痛晨重夜輕非特異性軀體癥狀胸悶情緒低落興趣喪失疲乏抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)抑郁癥狀核心癥狀心理學(xué)癥狀軀體癥狀抑郁癥“抑郁癥”核心癥狀學(xué)和至少2周病程標(biāo)準(zhǔn)不變重性抑郁發(fā)作共存至少三個(gè)躁狂癥狀（不滿足躁狂發(fā)作），被納入“伴有混合性特征”標(biāo)注“受焦慮困擾”“自殺”標(biāo)注進(jìn)行擴(kuò)充:

4、破壞性情緒失調(diào)障礙：兒童到18歲，表現(xiàn)為持續(xù)易激惹和頻繁極端行為失控發(fā)作月經(jīng)前期煩悶障礙持續(xù)性抑郁障礙（包括慢性抑郁癥和惡劣心境）排除居喪反應(yīng)神經(jīng)發(fā)育障礙精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙雙相及相關(guān)障礙抑郁障礙焦慮障礙強(qiáng)迫及相關(guān)障礙創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙分離障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙喂食及進(jìn)食障礙DSM5的精神障礙與抑郁癥臨床表型復(fù)雜：重性抑郁（majdepression），以及破壞性心境失調(diào)障礙、持續(xù)抑郁障礙、藥物引起抑郁障礙等其中“maj”按

5、DSM5，還可分伴隨癥狀:伴焦慮癥狀、伴混合特征、伴憂郁特征、伴非典型特征、伴與心境一致的精神病性特征KroenkeKetal.JGenInternMed.200116(9):60613.ChenS.H.Chiuetal.(2010).IntJGeriatrPsychiatry25(11):11271133姓名：日期：根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫√總分=英文版PHQ

6、9≥10的靈敏度：88%，特異度：88%中文版PHQ9≥9的靈敏度：86%，特異度：77%DSM5推薦的PHQ9量表提供了量化指標(biāo)，有助于臨床決策，可用于抑郁癥篩查，也可用于評(píng)估嚴(yán)重程度生物學(xué)與環(huán)境因素相互作用模式遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型CRH系統(tǒng)功能過高NT系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用抑郁焦慮內(nèi)分泌功能紊亂免疫功能紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變FromC.B.Nemeroff2000LifeEven

7、ts生命早期成年識(shí)別率低、正確治療率低20世紀(jì)90年代，WHO組織全球5大洲15個(gè)國家和地區(qū)，對(duì)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者中的心理障礙進(jìn)行調(diào)查，中國上海也參加了該項(xiàng)研究。調(diào)查26969例綜合內(nèi)科門診患者，結(jié)果顯示，內(nèi)科醫(yī)師對(duì)抑郁癥識(shí)別率平均為55.6%，上海內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心理和精神障礙的識(shí)別率僅為21%WHO多中心合作資料顯示：我國醫(yī)師對(duì)抑郁的識(shí)別率低于國外水平中華醫(yī)學(xué)會(huì).抑郁障礙防治指南.2006.據(jù)NIMH調(diào)查，絕大多數(shù)抑郁癥并沒有得到診斷和正

8、確治療WHY不到10%抑郁患者得到正確治療？最有可能的解釋說抗抑郁藥物使用水平低:醫(yī)師漏診病人拒絕治療和缺乏合作性醫(yī)師傾向于選擇社會(huì)心理治療副作用、禁忌癥、過量使用就診不方便1)HirschfeldKelleretal1997Kelleretal1986治療目標(biāo)提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)生物學(xué)治療心理治療物理治療社會(huì)學(xué)治療抗抑郁藥物治療認(rèn)知行為、人際關(guān)系治療

9、電休克治療、磁刺激、睡眠剝奪光照治療、etc社會(huì)環(huán)境治療CCBT：自助式認(rèn)知行為治療抑郁癥的治療策略一、物理治療貫葉金絲桃提取物二、抗抑郁藥物治療年代酶抑制劑再攝取抑制受體拮抗天然植物藥中藥MianserineNaSSA曲唑酮Mirtazapine：米安舍林圣約翰草MAOIiveMAOIRIMA：嗎氯貝胺TCA5HTiveNEiveNARI：馬普替林、瑞波西汀SNRI：文拉法辛SSRI：五朵金花尼法唑酮舒肝解郁膠囊有效率50%，痊愈率2

10、8%，整合治療可以達(dá)到70%17抑制5HT再攝取，突觸間隙5HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)SSRI的作用機(jī)制WadeAetal.CurrMedResOpin.2006.22(11):210110艾司西酞普蘭組n=707，安慰劑組n=626艾司西酞普蘭可以1周快速改善的抑郁焦慮癥狀抑郁訴述明顯的抑郁情緒隨機(jī)、安慰劑對(duì)照臨床研究，納入1636例抑郁癥患者，隨機(jī)接受安慰劑或艾司西酞普蘭治療8周，評(píng)估其對(duì)MADRS評(píng)分的改善。內(nèi)心緊

11、張注意力集中困難自殺意念悲觀情緒0.000.501.001.502.00艾司西酞普蘭安慰劑02468治療時(shí)間（周）0.000.501.001.502.00艾司西酞普蘭安慰劑02468治療時(shí)間（周）0.000.501.001.502.00觀察指標(biāo)3的變化觀察指標(biāo)9的變化艾司西酞普蘭安慰劑02468治療時(shí)間（周）0.000.501.001.502.00觀察指標(biāo)10的變化艾司西酞普蘭安慰劑02468治療時(shí)間（周）觀察指標(biāo)6的變化0.000.5

12、01.001.502.00艾司西酞普蘭安慰劑02468治療時(shí)間（周）0.000.501.001.502.00觀察指標(biāo)2的變化鞏固期46M急性期68w維持期23Y復(fù)發(fā)期ABCD足量、足療程盡可能消除癥狀盡量達(dá)到痊愈原有效劑量治療防治病情波動(dòng)以及復(fù)燃病情痊愈后應(yīng)予隨訪維持用藥，劑量酌調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)首次至少維持半年，多次復(fù)發(fā)治療視病情而定或長期治療舒良.抑郁癥的評(píng)定和治療.中華醫(yī)學(xué)雜志.1999179(5):13抗抑郁治療策略維持治療：首次發(fā)作4

13、6個(gè)月；2次發(fā)作35年；3次及以上長期治療抑郁癥藥物治療的誤區(qū)不需要吃藥是藥三分毒某些新抗抑郁藥具有立竿見影之效癥狀消失后可以完全停藥長期吃藥成癮三、精準(zhǔn)醫(yī)療抑郁癥相關(guān)基因檢測(cè)：藥物選擇、預(yù)測(cè)療效與預(yù)后藥物濃度結(jié)合代謝酶基因檢測(cè)：治療藥物選擇PET影像在神經(jīng)受體結(jié)合中的應(yīng)用：治療藥物選擇抑郁癥相關(guān)基因5HT轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合對(duì)患者不該做的事極力催促病人振作起來讓病人去度假讓病人作出重要的決定對(duì)病人妄想的懷疑在病人真正好轉(zhuǎn)前告訴他已經(jīng)在恢復(fù)中對(duì)患

14、者該做的事接受病人在患病這一事實(shí)與病人討論其生活史以及可能誘發(fā)疾病的因素強(qiáng)調(diào)預(yù)后良好向病人解釋您的治療計(jì)劃告訴病人藥物可能發(fā)生的副作用告誡病人會(huì)經(jīng)受暫時(shí)的情緒波動(dòng)每次只給他一個(gè)治療目的以使病人逐漸意識(shí)到他已經(jīng)在好轉(zhuǎn)中取得家庭合作使周圍環(huán)境盡量能方便患者《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015－2020年)》《規(guī)劃》明確了7個(gè)方面的具體目標(biāo)：將抑郁癥、兒童孤獨(dú)癥、老年癡呆癥等作為重點(diǎn)，探索常見精神障礙防治模式2020年全國精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師達(dá)4萬名(