三級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理路徑介紹

1、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理路徑介紹,,評(píng)價(jià)主要方式,資料查閱：提供評(píng)審時(shí)需要查閱的文檔調(diào)查訪談：調(diào)查訪談對(duì)象、調(diào)查和訪談內(nèi)容實(shí)地訪視：必檢點(diǎn)位、環(huán)節(jié)和訪視程序、內(nèi)容個(gè)案追蹤：請(qǐng)?zhí)顚懺摋l款中可以采用的個(gè)案追蹤方法（技術(shù)路徑與基本路線圖）抽查考核：抽查考核理論與滿意度,護(hù)理評(píng)價(jià)涵蓋章節(jié),涵蓋了第五章護(hù)理管理59款其他章節(jié)有79款與護(hù)士密切相關(guān)，尤其是第三章的安全管理、藥事管理和輸血管理，專科中的急診、門診等護(hù)士知識(shí)技能等,護(hù)理檢

2、查內(nèi)容及方法,護(hù)理組檢查人員及分工安排護(hù)理組共二人檢查，檢查時(shí)間為二天半。檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理部、院辦、人事處、計(jì)財(cái)處、后勤物資供應(yīng)等,護(hù)理檢查內(nèi)容及方法,二人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科或兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室乙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室；消毒供應(yīng)中心根據(jù)追蹤情況到院辦公室、人事處、護(hù)理部、計(jì)財(cái)處、后勤部門，可以三基及法律法規(guī)考試,

3、護(hù)理檢查內(nèi)容及方法,時(shí)間安排第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙檢查內(nèi)外各一個(gè)科；第一天下午和第二天上午：二個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查追蹤檢查；第二天下午：核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；第三天上午，補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)全部檢查完所有項(xiàng)目；第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。,檢查內(nèi)容及方法,第四章 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)危重癥患者及管理第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一

4、節(jié)、確立護(hù)理管理組織體系10項(xiàng)第二節(jié)、護(hù)理人力資源管理13項(xiàng)第三節(jié)、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)13，核心項(xiàng)目3項(xiàng)第四節(jié)、護(hù)理安全管理10項(xiàng)第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)12項(xiàng),4個(gè)路徑,護(hù)理管理系統(tǒng)路徑內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)兒科及重癥,安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄(1),部 門 醫(yī) 院崗位名稱 護(hù)理副院長(zhǎng)配置數(shù)量 250張床位及以上醫(yī)院可設(shè)置1名基本條件 具

5、備護(hù)理高級(jí)技術(shù)職稱 備 注 大專及以上學(xué)歷,安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄(2),崗位名稱 護(hù)理部主任配置數(shù)量 100張床位以上設(shè)1名 護(hù)理干事 200張床位以上應(yīng)設(shè)1名；500張床位以上增加1名 條件 具備護(hù)師及以上技術(shù)職稱，具備護(hù)理大專及以上學(xué)歷,安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄(3),部 門 臨床大科或特殊護(hù)理單元崗位名稱 科護(hù)士長(zhǎng) 配置數(shù)量

6、 100張床位以上或者3個(gè)護(hù)理單元以上大科（內(nèi)、外、婦、兒、門診）應(yīng)配置1人 急救中心、ICU、CSSD、手術(shù)室等可相應(yīng)配置基本條件 具備主管護(hù)師及以上職稱 備 注 具備護(hù)理大專學(xué)歷；三級(jí)醫(yī)院應(yīng)具本科學(xué)歷,安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄(4),部 門病區(qū) 護(hù)理單元崗位名稱 護(hù)士長(zhǎng) 配置數(shù)量 5名護(hù)士及以上的護(hù)理單元 基本條件 獨(dú)立設(shè)置的護(hù)理單元備

7、 注 從事臨床護(hù)理工作5年及以上 具備護(hù)師及以上技術(shù)職稱 護(hù)理大專及以上學(xué)歷,安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄(6),部 門 護(hù)理單元崗位名稱 副護(hù)士長(zhǎng) （有護(hù)士長(zhǎng)） 配置數(shù)量 16名護(hù)士及以上的護(hù)理單元 基本條件 40張床位及以上的病區(qū)或床位不足40張，但業(yè)務(wù)特殊的護(hù)理單元亦可設(shè)置備 注 從事臨床護(hù)理工作

8、5年及以上 具備護(hù)師及以上技術(shù)職稱 護(hù)理大專及以上學(xué)歷,安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄(1),部 門 手術(shù)室崗位名稱 手術(shù)護(hù)士 蘇醒室護(hù)士配置數(shù)量 手術(shù)臺(tái)與護(hù)士之比1：2.5～3 每5張床位配置1～2名護(hù)士 基本條件 二級(jí)甲等及以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)置蘇醒

9、室備 注 具備執(zhí)業(yè)護(hù)士資格 護(hù)士進(jìn)崗應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn),手術(shù)室,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,護(hù)理部（一）、實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理、落實(shí)責(zé)任制1、有護(hù)士分級(jí)管理制度、崗位說(shuō)明書與崗位職責(zé)相符2、有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員定期考核管理檔案3、按照目標(biāo)管理對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行年度考核,,（二）、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施（三）、制度、流程、操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī)1、有

10、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等2、有各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及工作流程3、能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度4、定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄,,（四）、護(hù)理安全1、有安全管理的制度、流程、規(guī)范和預(yù)案2、有壓瘡、跌倒/墜床、脫管的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)3、有主動(dòng)報(bào)告不良事件與缺陷的制度與激勵(lì)機(jī)制機(jī)制；有分析及改進(jìn)機(jī)制4、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程5、開展培訓(xùn)/演練，有培訓(xùn)記錄,,（五）、護(hù)理人力1、有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依

11、據(jù)2、有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案3、根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率、合理調(diào)配人力資源（六）護(hù)士培訓(xùn)有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才護(hù)理科研情況,護(hù)理部—7項(xiàng),（一）實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)責(zé)任制1.有護(hù)士分級(jí)管理制度、崗位說(shuō)明書與崗位職責(zé)相符 2.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員定期考核管理檔案 3.按照目標(biāo)管理對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行年度考核。（二）實(shí)行護(hù)

12、理目標(biāo)管理責(zé)任制對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施,,（三）制度、流程、操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī) 有護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等 有各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及工作流程 能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度 定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄,,（四）護(hù)士長(zhǎng) 科護(hù)士長(zhǎng)管理護(hù)理部政策、計(jì)劃知曉并能貫徹根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)

13、，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施常規(guī)、規(guī)范的制定、核心制度的執(zhí)行、護(hù)理質(zhì)量有督察、反饋、提高人員與培訓(xùn)績(jī)效考核公平，護(hù)士滿意,內(nèi)、外科患者個(gè)案追蹤內(nèi)容,一、患者安全（一）防患者跌倒、墜床1、對(duì)患者有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有防止跌倒、墜床的管理制度3、有跌倒墜床報(bào)告制度，處理預(yù)案4、有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄5、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)跌倒、墜床患者有防范措施并落實(shí)6、跌倒、墜床報(bào)告、處理及時(shí)、有持續(xù)改進(jìn)記錄,,（二）、防范患者

14、壓瘡對(duì)患者有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有防止壓瘡的管理制度有壓瘡報(bào)告制度，處理預(yù)案有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡患者有防范措施并落實(shí)壓瘡報(bào)告、處理及時(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄,,（三）、防范管理滑脫1、有管理滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有預(yù)案管路滑脫的護(hù)理規(guī)范3、有管路滑脫報(bào)告制度。工作流程4、有管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄5、對(duì)管路滑脫高風(fēng)險(xiǎn)患者有防范措施并落實(shí)6、管路滑脫報(bào)告、處理及時(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄,,四）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急處理對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用

15、藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有制度、應(yīng)急預(yù)案、查資料和2位護(hù)士的掌握情況（五）、護(hù)理安全與管理1、疑難病人有護(hù)理查房和病例討論2、跨專科病人有會(huì)診3、轉(zhuǎn)科有交接,,（六）、不良事件上報(bào)管理1、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患2、有不良事件預(yù)防與處理預(yù)案和程序3、對(duì)易發(fā)生不良事件和缺陷的環(huán)節(jié)有防范措施并落實(shí)4、有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制,,（七）、手衛(wèi)生1、有手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范2

16、、手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置便捷、有效3、手衛(wèi)生培訓(xùn)、有洗手“六步法”的宣教、圖示4、洗手正確率>=95%5、洗手依從性強(qiáng),,病區(qū)責(zé)任制護(hù)理（一）、護(hù)士能力、排班護(hù)士能力及能級(jí)能夠勝任所照顧的病人，每名護(hù)士護(hù)理患者數(shù)量適宜（二）、評(píng)估1、24小時(shí)完成護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃體現(xiàn)以病人為中心2、按規(guī)定要求實(shí)施護(hù)理再評(píng)估,,（三）、護(hù)理措施1、按照護(hù)理級(jí)別和病情給予基礎(chǔ)和?？频淖o(hù)理措施2、正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，查用藥與治

17、療的制度與流程，護(hù)士的掌握情況3、及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)，查護(hù)士對(duì)治療反應(yīng)觀察及應(yīng)急掌握4、護(hù)士提供符合專業(yè)特點(diǎn)的心理、健康教育、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)服務(wù)，有資料5、護(hù)士各項(xiàng)操作符合規(guī)范和制度要求6、用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、安全管理等符合規(guī)范，有特殊情況下的應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士能正確處置7、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)證的預(yù)防與處理規(guī)范，如口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、化療藥外滲、鼻飼等8、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使

18、用的制度與流程，護(hù)士熟練使用,,（四）臨床路徑有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死的臨床路徑護(hù)理文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)士知曉并落實(shí)；患者滿意、,,（五）護(hù)士人力 1.有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù) 2.有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案 3.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理調(diào)配人力資源（六）護(hù)士培訓(xùn)1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng) 2.落實(shí)?？谱o(hù)理

19、培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才 3.護(hù)理科研情況,,1、重癥醫(yī)學(xué)科檢查內(nèi)容2、手術(shù)室檢查內(nèi)容3、消毒供應(yīng)中心檢查內(nèi)容4、兒科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室患者個(gè)案追蹤內(nèi)容,迎評(píng)方案,,,,,,,,,,學(xué)習(xí)、認(rèn)真整改階段,進(jìn)一步整改階段,督查、促進(jìn)階段,查缺補(bǔ)漏階段,準(zhǔn)備迎評(píng)階段,,,,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段,主要措施：共識(shí)管理——統(tǒng)一思想，凝心聚力醫(yī)院：簽訂責(zé)任狀——中層干部、科主任、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部：1、在醫(yī)院動(dòng)員的基礎(chǔ)上，召開護(hù)理骨干會(huì)議（護(hù)士

20、長(zhǎng)、帶教老師），再發(fā)動(dòng)、再動(dòng)員！2、精讀等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士長(zhǎng)：1、召開病區(qū)全體護(hù)士會(huì)議——?jiǎng)訂T2、帶領(lǐng)精讀標(biāo)準(zhǔn),第一階段：學(xué)習(xí)動(dòng)員、認(rèn)真整改階段,主要措施1、梳理標(biāo)準(zhǔn)，找出缺項(xiàng)與缺陷2、建立與完善相關(guān)制度 、職責(zé)、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)195項(xiàng)，預(yù)案、流程 35項(xiàng)3、統(tǒng)一文件類型及模板：樹立模板病區(qū),第二階段：進(jìn)一步整改提高階段,主要措施：1、學(xué)習(xí)、培訓(xùn) ：一個(gè)月，每天下班后1小時(shí)2、知曉：全員考試，低于75分不及格3、落實(shí)：真

21、抓實(shí)干4、監(jiān)管：貼心督導(dǎo)—反饋—整改措施—持續(xù)改進(jìn),第三階段：督查、促進(jìn)階段,主要措施： 1、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜叶綄?dǎo)：自評(píng)—完善 2、查缺補(bǔ)漏——努力提升各條款等級(jí) C B A,第四階段：查缺補(bǔ)漏階段,主要措施：1、準(zhǔn)備申請(qǐng)書：自查、完善各條款等級(jí)（C、B、A）支持材料2、迎評(píng)技巧培訓(xùn)： 人員：部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬；

22、 內(nèi)容： 態(tài)度、回答問(wèn)題、患者及家屬的教育、接待,第五階段：準(zhǔn)備迎評(píng)階段,檢查方法 傳統(tǒng)檢查方法 訪談法 追蹤法 相結(jié)合,第六階段：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段,指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo)：院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)隨機(jī)抽取病區(qū)：工作量大的病區(qū)隨機(jī)抽取患者：抽查病區(qū)的患者隨機(jī)選擇科主任：早交班科室1名隨機(jī)選擇醫(yī)生：早交班科室、正在病區(qū)走廊行

23、走的醫(yī)師3名隨機(jī)選擇護(hù)士：責(zé)任護(hù)士、值班護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù) 士、機(jī)動(dòng)護(hù)士等26名,訪談,1、通過(guò)看排班、訪談護(hù)士長(zhǎng) 是不是扁平化包病人？ 是不是責(zé)任到護(hù)士？2、通過(guò)詢問(wèn)患者 是不是護(hù)理到位？ 是不是護(hù)士做護(hù)理工作？3、通過(guò)了解責(zé)任護(hù)士 對(duì)患者病情掌握 查看護(hù)理質(zhì)量怎么

24、樣？,關(guān)注重點(diǎn),4、通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士 了解醫(yī)院護(hù)理管理怎樣？5、通過(guò)與科主任醫(yī)生訪談 了解護(hù)理質(zhì)量是否提升？ 護(hù)士是否觀察病情變化？ 護(hù)士能力水平： 是否能達(dá)到臨床需要？ 醫(yī)生們放心不放心？,關(guān)注重點(diǎn),追蹤護(hù)士到每一個(gè)患者追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)：值班、治療、分管患者

25、 追蹤每一位患者到整個(gè)流程：手術(shù)患者交接追蹤每一項(xiàng)工作到整個(gè)流程：搶救車—補(bǔ)充用藥的時(shí)間隨處詢問(wèn)患者及陪人：病房、走廊、大廳或醫(yī)院內(nèi)共11名,追蹤方法,追蹤護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)： 看整個(gè)醫(yī)院 科學(xué)管理護(hù)士 有效培訓(xùn)護(hù)士 績(jī)效考核護(hù)士 晉級(jí)晉職導(dǎo)向正確,追蹤方法,床護(hù)比例低于1：0.4 護(hù)士不及時(shí)觀察病人病情變化 護(hù)士只管打針、發(fā)藥

26、等技術(shù)操作 護(hù)士很少到病房 護(hù)士很少與病人溝通 護(hù)士說(shuō)話愛搭不理 護(hù)士不能單獨(dú)護(hù)理病人 夜班全病區(qū)只派一名護(hù)士值守全靠家屬護(hù)理 病區(qū)內(nèi)隨意加床亂七八糟,三甲醫(yī)院應(yīng)避免：,患者護(hù)理 主要靠家屬 主要靠病人自聘護(hù)工患者病情變化 主要靠家屬叫護(hù)士患者有事