難治性高血壓.pdf

1、難治性高血壓(refractoryhypertension)有許多學(xué)者稱之為頑固性高血壓(resistanthypertension)，筆者認(rèn)為稱難治性高血壓更貼近臨床。近幾年JNC7、歐洲高血壓防治指南和中國高血壓防治指南對高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修定，同樣對難治性高血壓進(jìn)行了明確的定義。綜合幾個權(quán)威指南，作者認(rèn)為便于臨床操作的定義為：難治性高血壓一般指高血壓患者應(yīng)用調(diào)整生活方式和服用3種或3種以上包括利尿藥在內(nèi)不同作用機(jī)制的全劑量降壓

2、藥物，診所偶測血壓仍不能控制在目標(biāo)血壓水平(SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg，糖尿病或腎病患者應(yīng)＜130/80mmHg)者，由于過去診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，因此不能準(zhǔn)確統(tǒng)計難治性高血壓在高血壓人群中所占比例。有學(xué)者報道在高血壓人群中約占5％～18％。作者統(tǒng)計難治性高血壓約占門診患者的20％，占住院患者的30％～40％。 難治性高血壓原因有如下幾種：治療不當(dāng)，藥物治療不能耐受，繼發(fā)性高血壓，白大衣高血壓，精神心理因素，大量吸煙

3、、酗酒，睡眠呼吸暫停綜合征，藥物相互作用等。作者總結(jié)難治性高血壓600余例的病因，治療不當(dāng)占30％，藥物不能耐受11％，繼發(fā)性高血壓30～40％，精神心理因素10％～20％，大量吸煙、酗酒3％～5％，白大衣高血壓8％，同時服用影響降壓效果的藥物3％。 資料中報道繼發(fā)性高血壓占高血壓患者的5％左右，我科收治的難治性高血壓中約30％可查到繼發(fā)性高血壓的原因。較為常見的繼發(fā)性高血壓如下：①腎實質(zhì)性高血壓：是最常見的一種繼發(fā)性高血壓。一

4、種罕見的腎臟腫瘤不容忽視，即腎素分泌瘤，會使血壓異常頑固不易控制；②腎血管性高血壓：有1/3呈難治性高血壓。據(jù)我們3年來對近600余例難治性高血壓臨床觀察，腎動脈狹窄發(fā)生率約20％，病因老年患者主要為動脈粥樣硬化，而青年病人主要由多發(fā)性大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良所致，但青壯年腎動脈粥樣斑塊引起的腎動脈狹窄并不罕見；③原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)：既往認(rèn)為占難治性高血壓的5％以上，在我們的臨床實踐中，約達(dá)30％以上；④嗜鉻細(xì)胞瘤：是由于嗜鉻

5、細(xì)胞腫瘤或增生并分泌過多的兒茶酚胺所引起的血壓升高的一種疾病。病變大部分位于腎上腺髓質(zhì)，少部分病變位于腎上腺以外的其他交感神經(jīng)組織；⑤其他：庫欣綜合癥、腎上腺皮質(zhì)腺癌、垂體微腺瘤、主動脈縮窄。精神心理因素在難治性高血壓中所起的作用逐漸受到人們的重視，統(tǒng)計我科收治的難治性高血壓病人，抑郁、焦慮尤其是驚恐發(fā)作導(dǎo)致難治性高血壓的約占10％～20％。老年高血壓合并嚴(yán)重動脈粥樣硬化、大量吸煙、酗酒也常是血壓難以控制的原因。 難治性高血壓患

6、者除進(jìn)行常規(guī)生化檢查外，應(yīng)行有針對性的特殊檢查，以便明確病因。包括：①血漿腎素活性、醛固酮測定。原發(fā)性醛固酮增多癥是難治性高血壓中較常見的繼發(fā)性高血壓，早期原醛患者癥狀不典型，通過檢測血漿腎素活性、醛固酮水平可初步判定患者有無原醛。測定腎素時要同時測定基礎(chǔ)狀態(tài)和激發(fā)狀態(tài)，這樣對診斷原醛才有臨床意義；②血漿游離3-甲氧基腎上腺素測定。3--甲氧基腎上腺素(MN)是腎上腺素的中間代謝產(chǎn)物，測定其血漿濃度診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的概率接近100％，是確

7、定和排除嗜鉻細(xì)胞瘤診斷最好的試驗方法，對懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的病人應(yīng)首選此方法。檢查陰性幾乎可排除嗜鉻細(xì)胞瘤。經(jīng)我科驗證珍斷準(zhǔn)確率100％，與國外報道一致；③血漿皮質(zhì)醇測定。皮質(zhì)醇增多癥患者血漿皮質(zhì)醇顯著升高并且失去節(jié)律；④血尿、兒茶酚胺測定。血、尿兒茶酚胺升高尤其在癥狀緩解期對嗜鉻細(xì)胞瘤診斷有價值，但其特異性、敏感性和準(zhǔn)確率均不及血漿游離3-甲氧基腎上腺素測定；⑤3-甲氧基-4羥基-扁桃酸(VMA)測定。尿VMA診斷嗜鉻細(xì)胞瘤雖然敏感性高達(dá)

8、95％，但特異性僅64％；⑥雙側(cè)腎上腺影像檢查。如薄層CT(1.5-3.0mm)掃描可發(fā)現(xiàn)直徑7mm左右的腫瘤，增強(qiáng)掃描可顯著提高陽性率，經(jīng)作者診治的腎上腺腫瘤均經(jīng)薄層螺旋CT(1.5-3.0mm)掃描而確診，準(zhǔn)確率100％；⑦雙腎影像學(xué)檢查。當(dāng)疑及患有腎實質(zhì)腫瘤或其他腎實質(zhì)疾病所致難治性高血壓時，可選擇的檢查有無創(chuàng)超聲技術(shù)、CT和同位素掃描。超聲技術(shù)對大多數(shù)腎實質(zhì)腫瘤、結(jié)石、腎臟大小及形態(tài)的異常有較高的診斷價值，陽性率近100％，但對

9、腎素分泌瘤(JG細(xì)胞瘤)的診斷陽性率較低；⑧血管的影像學(xué)檢查?？偨Y(jié)經(jīng)作者診治的由腎動脈狹窄和多發(fā)性大動脈炎而致的數(shù)百例難治性高血壓患者，橫向比較下述各種影像學(xué)檢查技術(shù)如彩色多普勒超聲雖然簡便易行，但有其局限性。螺旋CT血管造影(spiralCTangiographt，SCTA)不僅能同時清晰顯示兩側(cè)腎動脈、腹主動脈，還可根據(jù)檢查目的不同調(diào)整掃描時相，展示腎靜脈、腎臟缺血區(qū)等。因而作者認(rèn)為SCTA檢查具有無創(chuàng)傷，價格適當(dāng)，且能清晰顯示腎動

10、脈等優(yōu)勢，因此應(yīng)成為診斷腎動脈狹窄的有價值且實用的方法。經(jīng)作者臨床驗證SCTA檢查陽性率達(dá)90％以上，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA類似。除通過診所偶測血壓來發(fā)現(xiàn)難治性高血壓外，要提倡自測血壓和動態(tài)血壓，這樣可有利于排除白大衣高血壓。 難治性高血壓可手術(shù)治療和藥物治療，腺瘤和腺癌引起的原發(fā)性醛固酮增多癥均需手術(shù)。原發(fā)性增生、特發(fā)性增生、糖皮質(zhì)激素可治療性原醛、不能或不愿手術(shù)的腺瘤患者均選擇口服醛固酮拮抗劑的方法，降壓效果很顯著。明確為嗜鉻細(xì)胞瘤

11、者，必須手術(shù)摘除。腎動脈狹窄一旦確診，應(yīng)據(jù)狹窄程度和范圍確定治療方案?？晒┻x擇的治療方法有腎動脈成形術(shù)和外科治療。我們收治的30余例腎動脈狹窄引起的難治性高血壓，經(jīng)血管成形術(shù)后血壓控制正常，其中近50％停用降壓藥血壓仍在正常范圍，但要掌握其適應(yīng)癥。對不能手術(shù)或介入治療者或狹窄程度中度以下者可選用藥物降壓。皮質(zhì)醇增多癥的治療據(jù)造成皮質(zhì)醇增多癥的病因而不同。有手術(shù)治療和藥物兩種方法。無論是急性或慢性腎小球疾病所致的高血壓，均應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，

12、在選擇降壓藥物時要選擇有保護(hù)腎臟功能藥物。如可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)。腎實質(zhì)腫瘤中有一種腎素分泌瘤(GJ細(xì)胞瘤)也稱球旁細(xì)胞瘤(juxtaglomerularcelltumor,JGCT)是一罕見的腎臟腫瘤，一旦確診早期手術(shù)。當(dāng)排除了各種血壓頑固不達(dá)標(biāo)的因素而確定為治療不當(dāng)時，應(yīng)停用原來的治療方案，重新開始新的治療方案，打斷惡性循環(huán)。使患者接受合理的治療方案且能持