妊娠性高血壓用藥

1、www.themegallery.com,妊娠性高血壓的降壓治療療,鄭建鵬 2015.8.1,妊娠高血壓的定義,妊娠高血壓： BP≥140／90mmHg ，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（﹣）； 患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。子癇前期： 妊娠20周后出現(xiàn) BP≥140／90mmHg ，且尿蛋白≥300mg／24h或（﹢）。

2、 可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。子癇： 子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期： 高血壓婦女妊娠20周以前無蛋白尿，若20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg／24h； 或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高、或血小板 減少（﹤100×10 9 ／L）妊娠合并慢性高血壓?。?妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，

3、但妊娠期無明顯加重； 或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后,發(fā)病機(jī)制,妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機(jī)理在于滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤(rùn)能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血、氧化應(yīng)激，細(xì)胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子，血管內(nèi)皮系統(tǒng)性損傷，最后導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，血壓增高。,有指征降壓,降壓治療的目的： 預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥，以降低母胎病率和死亡率。降壓治療的難點(diǎn)： 在于確定降壓藥物使用的時(shí)

4、機(jī)和降壓治療的目標(biāo)血壓，做到降低孕婦風(fēng)險(xiǎn)，但不影響胎兒及新生兒。,,JNC-7（美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告）與NHBPEP（美國(guó)高血壓教育計(jì)劃妊娠期高血壓工作組報(bào)告）血壓分類比較,重度高血壓： 收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg應(yīng)降壓治療。非重度高血壓： 收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的患者可使用降壓治療。孕婦無并發(fā)臟器功能損傷:

5、 目標(biāo)血壓則收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg：孕婦并發(fā)臟器功能損傷: 目標(biāo)血壓則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)太大，且血壓不可低于130／80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。,妊娠重度高血壓急診患者降壓分為三段（三步走）：●第一目標(biāo)：快速降壓。30-60分鐘將血壓 降至安全水平（建議1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓迅

6、速下降，但不超過降壓治療前平均動(dòng)脈壓的25%，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最初1小時(shí)內(nèi)降血壓降低約10%，隨后2-4小時(shí)進(jìn)一步降血壓降低10-15%，2-3天將血壓降至正常水平?！竦诙繕?biāo)：第一目標(biāo)達(dá)到后，應(yīng)放慢降壓速度，減慢靜脈給藥速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降至第二目標(biāo)。在降壓治療后有2-6小時(shí)將血壓降至約160／（100-110）mmHg，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當(dāng)調(diào)整?！竦谌繕?biāo)：若患者可耐受降壓治療第二目標(biāo)達(dá)到的血

7、壓且其臨床情況穩(wěn)定，在以后的24-48小時(shí)逐步降低血壓至正常，即達(dá)到高血壓控制的第三目標(biāo)。,妊娠重度高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg）明顯低于非妊娠重度高血壓標(biāo)準(zhǔn)，但其本身是一種急性高血壓，因此可以借鑒非妊娠重度高血壓急診的降壓方案，首先使血壓降到安全水平，進(jìn)而降至目標(biāo)血壓水平。但為預(yù)防降壓過快或降壓過低影響子宮胎盤血流量，使胎兒受累，因此目標(biāo)血壓應(yīng)高于非妊娠重度高血壓患者，并且在快速

8、降壓過程中應(yīng)提倡同時(shí)胎心監(jiān)護(hù)。應(yīng)謹(jǐn)慎使用降壓藥物，既要防止血壓過高（ ﹥160／110mmHg），也要避免血壓過低（﹤120／80mmHg）。,●選擇降壓藥的原則：妊娠高血壓疾病血流動(dòng)力學(xué)變化的特征，用藥宜選用降低后負(fù)荷、不影響心排量和前負(fù)荷以及重要臟器血液灌注量，不影響胎兒的藥物●降壓藥主要作用機(jī)理：擴(kuò)張血管（小動(dòng)脈），降低外周血管后負(fù)荷 ；擴(kuò)張靜脈或利尿，減少回心血量，降低前負(fù)荷；降低心排量。,藥物FDA分級(jí)

9、● 甲基多巴（B)：7.5年孕婦子代隨訪資料的降壓藥物● 拉貝洛爾（C）：非選擇性的B-阻斷劑，具有血管a l-受體阻斷功能●硝苯地平（ C ）優(yōu)先選用長(zhǎng)效劑型：雖然產(chǎn)科臨床常用短效劑型，但美國(guó)FDA未批準(zhǔn)用于高血壓治療?！?尼卡地平（ C ）：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑●胼苯噠嗪 （ C ）：曾廣泛應(yīng)用于妊娠中后期慢性高血壓的治療，不過現(xiàn)在已被其他副作用更小的藥物所替代?！馚受體阻滯劑（ C ）：阿替洛爾可導(dǎo)致臨床上明

10、顯的胎兒生長(zhǎng)受限和胎兒重量下降 ●ACE-I\ARBs(D):使胎兒腎臟灌注減少，可引起胎兒出現(xiàn)類似potter′s綜合表現(xiàn)。,常用降壓藥：拉貝洛爾（首選）、酚妥拉明、硝苯地平、硝普鈉5%GS 500ml iv gtt拉貝洛爾 100mg 根據(jù)血壓調(diào)整滴速， 最大用量不超過200mg／日， 心衰、肺水腫患

11、者禁用拉貝洛爾 100mg 口服 Q8h5%GS 500ml iv gtt酚妥拉明 25-50mg 硝酸甘油 10-20mg 根據(jù)血壓調(diào)整滴速硝苯地平 10mg 口服 Q8h ， 最大用量不超過60mg／日硝普鈉 產(chǎn)前不用，用于產(chǎn)后。 5%GS 500ml iv gtt

12、 硝普鈉 25mg 根據(jù)血壓調(diào)整滴速，用藥不宜超過72小時(shí)施慧達(dá) 5mg 口服 Qd尼群地平 10mg 口服 Q8h,一般不推薦擴(kuò)容治療●過去認(rèn)為對(duì)于子癇前期患者擴(kuò)張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結(jié)局。近年隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為備漿擴(kuò)容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒有改善母兒結(jié)局。 ●研究顯示擴(kuò)容治療（包括淀粉類

13、物質(zhì)、白蛋白和各種液體）可增加血管外液體量，帶來一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。子癇前期婦女的死亡與過度水化有關(guān)，其中肺水腫是母體死亡的重要原因。 ●為防止擴(kuò)容帶來的靜脈壓升高，在超過500ml的擴(kuò)容治療時(shí)，需給孕婦安裝Swan-Ganz導(dǎo)管或中心靜脈壓導(dǎo)管來檢測(cè)患者心血管動(dòng)力學(xué)。這又給患者帶來不必要的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 ● 除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血），一般不推薦擴(kuò)容治療。●為減少產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后

14、液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，避免肺水腫，限制液體攝入是明智的，可改善患者轉(zhuǎn)歸。通常情況下，靜脈或口服液體攝入量（包括生理鹽水、平衡液和注入藥物的液體）應(yīng)限于80ml ／ h或1ml ／ kg ／ h,拉貝洛爾,藥效學(xué)：本品為兼有α受體及β受體阻滯劑作用的降壓藥。對(duì)β1及β2無選擇作用，其阻斷α受體和β受體的相對(duì)強(qiáng)度，口服時(shí)為1:3，靜脈注射時(shí)為1:7。與單純?chǔ)率荏w阻滯劑不同，能降低臥位血壓和周圍血管阻力，一般不降低心輸出量或每次心搏出量。對(duì)

15、臥位患者心律無明顯變化，對(duì)立位及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率則減慢。其降壓效果比單純?chǔ)伦铚閮?yōu)。原理是阻斷腎上腺素受體，放緩竇性心律，減少外周血管阻力。這種藥物特別對(duì)治療妊娠高血壓綜合征有著療效。,拉貝洛爾,用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根據(jù)血

16、壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。注意事項(xiàng)：常見有眩暈、乏力、幻覺、胃腸道障礙等。兒童、孕婦及哮喘、腦溢血患者忌用靜注。注射液不能加入葡萄糖鹽水中作靜注或靜滴。,硝苯地平,藥理作用：1. 硝苯地平選擇性抑制心肌細(xì)胞膜的鈣內(nèi)流，阻斷心肌細(xì)胞興奮- 收縮偶聯(lián)，減弱心肌收縮力減少心肌能量及氧的消耗，通過防止鈣超負(fù)荷直接保護(hù)心肌細(xì)胞。2.抑制血管，支氣管和子宮平滑肌的興奮-收縮偶聯(lián)，擴(kuò)張全身血管（包括肺、肝、腎、腦、股及腸系膜動(dòng)脈）和冠脈。

17、其擴(kuò)張血管平滑肌的機(jī)制較復(fù)雜。1）阻止鈣內(nèi)流；2）阻礙細(xì)胞壁內(nèi)鈣的釋放；3）阻斷血管膜上α-腎上腺能受體；4）抑制磷酸二酯酶的活性；5）與鈣調(diào)節(jié)素相作用；6）激活Na+，K+ -ATP酶；7）激活鈣離子泵；3.抑制血小板聚集 硝苯地平在濃度50ug/ml時(shí)能抑制ADP和膠原誘導(dǎo)的人血小板聚集。,硝苯地平,硝苯地平的不良反應(yīng)發(fā)生頻率較高，（據(jù)5008名病人統(tǒng)計(jì)，副反應(yīng)發(fā)生率17%）但易于耐受，且隨劑量的減小輕，常見的不良反應(yīng)為頭暈及頭痛

18、，其次有發(fā)熱感，面朝紅，足部水腫及液體潴留等，這些實(shí)際上是廣泛性的血管擴(kuò)張影響。不良反應(yīng)一般在用藥后1.2周出現(xiàn)，以后逐漸消退，一般副作用發(fā)生后不需停藥。 此外，有低血壓（3.4%），一過性腦缺血發(fā)作（0.3%），低血壓的發(fā)生與劑量有關(guān)（主要見于>100mg/日）。長(zhǎng)期用藥對(duì)血象，血沉，腎功能均無影響，少數(shù)病人在體力負(fù)荷時(shí)有肌酸激酶輕度到中度升高，但沒有心肌缺血的證據(jù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有潛在的致畸胎影響，因此育齡婦女在服藥階段宜避孕。另外

19、，少數(shù)報(bào)道硝苯地平可引起肝炎、高血糖，因體外試驗(yàn)它可抑制大鼠胰腺 β的細(xì)胞分泌，此外，硝苯地平應(yīng)避免用于主動(dòng)脈狹窄和左室攝血障礙的病人。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時(shí)舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。,尼莫地平：,二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過36

20、0mg.,尼卡地平,二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg tid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。,酚妥拉明,α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整。,甲基多巴,甲基多巴曾為妊娠高血壓的首選藥物，一些妊娠高血壓降壓治療的臨床試驗(yàn)多以此藥作為對(duì)照。迄今，已有幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明在妊娠三個(gè)月后使用甲基多

21、巴降壓有效，并且經(jīng)長(zhǎng)期（長(zhǎng)達(dá)7年）隨訪，孕婦及胎兒是安全的。甲基多巴在腦干轉(zhuǎn)化為甲基去甲腎上腺素及甲基腎上腺素，激動(dòng)中樞突觸后膜α2受體，降低外周交感張力，使血壓下降。其優(yōu)點(diǎn)是增加腎血流，尤其適用于腎功能不良的妊娠患者。,甲基多巴,用法：常用量250~500mg口服，每日2~3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/日。不良反應(yīng)：鼻塞、口干、嗜睡、頭暈、肝功能異常。禁忌： 1．活動(dòng)性肝臟疾病，如急性肝炎活動(dòng)性肝硬化。 2

22、．直接抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽性。,甲基多巴的不良反應(yīng),1．直接抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽性、溶血性貧血、肝功能異?？赡芘c服用甲基多巴密切相關(guān)，偶可致死亡。因此，用藥前和用藥過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)、Coombs試驗(yàn)和肝功能。若發(fā)生溶血性貧血應(yīng)立即停藥，通常貧血很快好轉(zhuǎn)，否則應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇激素治療。該類病人不能再次使用甲基多巴。直接抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽性在停用甲基多巴數(shù)周或數(shù)月后可轉(zhuǎn)為正常。2．如果直接和間接抗球蛋

23、白(Coombs)試驗(yàn)均陽性，主側(cè)交叉配血將出現(xiàn)問題，應(yīng)請(qǐng)教血液學(xué)或輸血專家解決。3．由于甲基多巴主要通過腎臟排除，腎功能不全者慎用。4．須定期檢查肝功能，尤其在用藥的頭2～3個(gè)月內(nèi)。發(fā)現(xiàn)問題立即停藥者體溫和肝功能可恢復(fù)。該類病人不能再次使用甲基多巴。甲基多巴慎用于有肝臟疾病和肝功能不全的病人。5．服用甲基多巴出現(xiàn)水腫或體重增加的病人，可用利尿劑治療。一旦水腫進(jìn)行性加重或有心衰跡象應(yīng)停服本品。6．透析過程中甲基多巴被排出體外，將

24、偶有血壓回升現(xiàn)象。7．患有嚴(yán)重雙側(cè)腦血管病者，若服藥過程中發(fā)生不自主性舞蹈癥，須立即停藥。8．甲基多巴可以影響下列試驗(yàn)室的檢查值：磷酸鎢酸鹽法測(cè)尿酸；苦味酸鹽法測(cè)肌酐；比色法測(cè)SGOT。 9．甲基多巴可使熒光法測(cè)定尿樣本中的兒茶酚胺假性升高，干擾嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。10．嗜鉻細(xì)胞瘤者慎用。,作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10

25、μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.,硝普鈉,強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4小時(shí)。,利尿劑,子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功