治療依從性差和難治性高血壓

1、2,服藥依從性,服藥依從性指患者執(zhí)行醫(yī)囑堅持服藥的程度。具體是指能否按醫(yī)生的要求按劑量、次數(shù)、時間堅持服藥以及是否擅自增加或減少品種的現(xiàn)象。 遵醫(yī)囑服藥；堅持服藥,3,心血管疾病患者服藥依從性差,2003年開展的PURE研究，主要針對不同發(fā)展中國家社區(qū)心血管疾病患者二級預防藥物使用現(xiàn)狀展開調查，結果顯示：冠心病患者服用二級預防藥物的比例分別為：抗血小板藥物25.5%，β-受體阻滯劑17.4%，ACEI或ARB類19.5%，他汀類

2、14.6%。中國冠心病患者：抗血小板藥物15.5%，β-受體阻滯劑6.8%，ACEI或ARB類7.8%，他汀類2.0%。,4,心血管疾病患者服藥依從性差,2012年Naderi薈萃分析近40萬心血管疾病患者中，只有57%的病人依從性較好，能堅持服用一級或二級預防藥物。 Rossi等對冠心病患者使用二級預防藥物的3年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應用抗血小板藥物、 β-受體阻滯劑和他汀類藥物從86.4%下降至66.3%。,5,難治性高血

3、壓,歐洲高血壓指南：當使用≥ 3種不同機制的足量降壓藥，且其中至少有一種為利尿劑，血壓仍不能降至140/90mmHg以下。 美國ACC/AHA高血壓指南：需要服用≥ 4種降壓藥者，即便能使血壓達到140/90mmHg以下，也應歸入難治性高血壓的范疇。,6,難治性高血壓的發(fā)生率,難治性高血壓發(fā)生率總體在10-30%。美國健康與營養(yǎng)檢查機構的調查結果：難治性高血壓占接受治療的高血壓患者的28%，占高血壓總人數(shù)的12.8%。最

4、近西班牙的大型調查顯示在接受治療的高血壓患者中，12%為難治性高血壓。,7,真性難治？ 假性難治？,一項應用電子監(jiān)測裝置進行降壓藥物服藥情況跟蹤的大型臨床研究顯示：近50%的高血壓患者在開始治療的1年內自行停藥，即使治療超過5年者也僅有不足40%能堅持服藥。實際上，43-66%被界定為“難治”的患者是因為依從性差引起的，這種情況被稱為“假性難治”，卻比“真性難治”更常見，應該得到重視。,8,依從性與難治性高血壓,一項對高血壓門診患者

5、進行的治療依從性調查發(fā)現(xiàn)，43.9%沒有遵醫(yī)囑服用降壓藥，其中11.1%發(fā)生了難治性高血壓。血壓控制不佳者62.4%未按醫(yī)囑服藥。提示：很多高血壓患者之所以“難治”，不是因為處方藥物不夠，而是根本沒有遵循醫(yī)囑。依從性的不確定性也是報道中難治性高血壓發(fā)生率差異較大的重要原因。,9,依從性是難治性高血壓最重要原因,一項采用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估血壓的近期研究也支持依從性差是出現(xiàn)難治性高血壓的最重要原因，比繼發(fā)性高血壓引起的“難治”患者

6、還要多1倍。 在108例患者中，15例為繼發(fā)性高血壓，17例血壓得到控制，余者76例均聲稱規(guī)律服用了≥4種降壓藥，而血壓未能達標。,10,依從性是難治性高血壓最重要原因,研究采用盲法，患者不知道自己的依從性是觀察內容。研究者采用高效液相色譜-質譜聯(lián)用儀對76例患者的尿液進行分析。能在尿液中發(fā)現(xiàn)所有患者聲稱服用藥物成分的為依從性好，僅有47.4%，而在依從性差的52.6%中，30%尿液中未檢測到任何研究者所處方的降壓藥成分。當

7、向患者公布尿液檢測結果時，大多數(shù)患者承認服藥不規(guī)律或根本未按處方服藥。,11,依從性是難治性高血壓最重要原因,研究顯示，難治性高血壓在很大程度上是治療依從性差所致。即使患者聲稱已按處方服藥，其實很多人說了謊，說明患者的依從性比我們統(tǒng)計到的更低。,12,依從性低的原因和復雜性,患者教育不足對高血壓危害的忽視，對控制血壓所能帶來巨大獲益的無知，對藥物不良反應的憂慮，經(jīng)濟負擔。,13,依從性低的原因和復雜性,依從性因素經(jīng)常被臨床醫(yī)生忽

8、視?；颊邔μ幏降囊缽男员扰R床醫(yī)生所認為的要低，這種偏差很大程度來自于醫(yī)生的主觀意識。有人形容臨床醫(yī)生對依從性的判斷能力不比拋硬幣準。,14,依從性的評估,依從性、黏性或遵從性，作為評估依從性的指標，通常用患者服藥的劑量/醫(yī)生建議的劑量的百分比。,15,監(jiān)測依從性的途徑,1、MMAS量表2、對回收的藥物計數(shù)3、對患者尿液樣本進行降壓藥物成分分析4、長期監(jiān)測患者的藥物種類的劑量5、電子監(jiān)測方法,16,MMAS量表,1、MMAS量

9、表：患者回答以下4個問題：你是否曾經(jīng)忘記服藥？你是否曾經(jīng)對服降壓藥一事漠不關心？當自覺好轉時，你是否會自行停藥？當你自覺加重時，是否會停服藥物？每次回答“是”為1分，得4分為依從性最差。該量表準確的前提是患者對調查者保持極高的誠實度，部分患者可能不愿意承認自己未遵醫(yī)囑。,17,對回收的藥物計數(shù),2、對回收的藥物計數(shù) 最常用，比量表客觀，醫(yī)生易于操作患者也能接受。 缺點：不能排除有些患者把該服用的藥物扔掉，而仍能如

10、數(shù)交回藥片，顯示其依從性良好。 這些對醫(yī)生隱瞞自己真實服藥情況的患者是“難治性依從差”者，使真實依從性比我么能評估到的更低。,18,對患者尿液的藥物成分分析,3、對患者尿液樣本進行降壓藥物成分分析 這種方式客觀，但費時、費力、費錢，更適合“小眾化”研究，不適用于實際治療過程。 存在“白大衣依從”：部分患者在隨訪期服藥依從性特別好，尿液藥物濃度達標，但非隨訪期沒有按處方服藥，甚至根本沒有服藥。,19,長期監(jiān)測藥物種類和劑

11、量,4、長期監(jiān)測患者的藥物種類和劑量是一種切實可行的提高依從性的方法。 此法與電子投藥檢測器和現(xiàn)代藥物計量學方法相結合，可建立起一種監(jiān)測依從性的模型分析系統(tǒng)。,20,電子監(jiān)測方法,5、電子監(jiān)測方法。 開啟了慢性病藥物管理的新時代。 一是投藥事件監(jiān)測系統(tǒng)（MEMS,瑞士Sion公司），計時器會在每次打開藥物包裝時察覺和存儲信息。 近年數(shù)項納入難治性高血壓的大型高血壓臨床研究都采用了MEMS技術監(jiān)測依從性。,21,

12、電子監(jiān)測方法,5、電子監(jiān)測方法。 二美國一家公司的技術革新用特殊的微芯片跟蹤每一劑藥物的攝入、溶解，發(fā)射出低能短波信號，藍牙傳送到計算機網(wǎng)絡，監(jiān)測人員可在電腦終端獲得信息并報告給處方醫(yī)生。這樣只要有無線信號的地方就可進行監(jiān)測，出錯率僅約3%。,22,提高依從性能否減少難治性高血壓？,對于難治性高血壓患者，長期監(jiān)測對于血壓控制有著正反饋作用。 一項高血壓門診研究納入了44例血壓未達標的難治性高血壓患者，采用藥片計數(shù)法和MMAS量表

13、監(jiān)測依從性，結果發(fā)現(xiàn)依從性好的患者從開始時的36.4%增加至結束時的68.2%，結束時有52.3%收縮壓達標，40.9%舒張壓達標。,23,提高依從性能否減少難治性高血壓？,另一項研究采用藥片分配器來督促難治性高血壓患者遵處方服藥，但不更改治療方案。試驗前：平均血壓從156/106mmHg治療1個月后降至146/99mmHg， 2個月后降至146/97mmHg。收縮壓和舒張壓達標者分別達到32%和34%。 顯示：及時

14、不更改治療方案，僅通過監(jiān)督改善依從性，也能明顯提高血壓控制率，使部分“難治”患者血壓達標。,24,提高依從性的途徑,對患者的教育貫穿始終。選用患者能接受的價位的藥物（即使單從效果來講不是最理想）；詳述可能發(fā)生的不良反應為患者解除擔憂；選用單片復方藥。,25,提高依從性的途徑,1、早。注意治療起始的依從性。新診高血壓患者最容易放棄治療，從而進入所謂難治性高血壓人群，尤應引起注意,26,提高依從性的途徑,2、習慣化。讓依從醫(yī)囑

15、成為生活常態(tài)。讓服藥成為患者生活的一部分。,27,提高依從性的途徑,3、增加隨訪。 經(jīng)常采用電話、短信等方式隨訪可促進患者遵從醫(yī)囑。 可令家人參與到監(jiān)督隊伍中，通過經(jīng)常為患者測血壓等方式提醒患者堅持治療。 從長期效果看，通過患者自律和家人參與的方式提高依從性的成效有限，由藥師和護士等組成的專業(yè)隊伍長期監(jiān)測效果較好。,28,提高依從性的途徑,4、應用單片復方制劑。 依從性隨用藥片數(shù)的增加而下降，單片復方藥的血壓控

16、制率明顯高于自由聯(lián)合用藥。,29,提高依從性的途徑,5、提高長期治療依從性。 在患者每一次就診時，臨床醫(yī)生除評估降壓療效和修正處方外，還應評估其依從性，醫(yī)生的堅持可促進患者的堅持。,30,提高依從性的途徑,6、治療藥物監(jiān)測。 證據(jù)表明治療藥物監(jiān)測能辨別出哪些“難治”患者是依從性差所致。 2014年JACC上的一項研究表明：治療藥物監(jiān)測指導下的降壓治療能在改善依從性的同時，顯著降低難治性高血壓患者的血壓。,31,提高依