經(jīng)股動(dòng)脈與經(jīng)心尖行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄臨床療效比較的薈萃分析.pdf

1、背景及目的：
　　主動(dòng)脈瓣狹窄(Aortic stenosis，AS)是由多種潛在原因?qū)е碌淖笮氖疑淙胫鲃?dòng)脈的血流顯著減少的主動(dòng)脈瓣疾病，常見(jiàn)于風(fēng)濕熱后遺癥、先天性主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)異常及老年退行性主動(dòng)脈瓣鈣化增厚等。
　　長(zhǎng)期以來(lái)，通過(guò)外科手術(shù)行體外循環(huán)下AVR(Surgery Aortic ValveReplacement，SAVR)被認(rèn)為是治療重度AS的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)大約30％-60％的高齡患者來(lái)說(shuō)，因其自身常伴隨多種合并癥

2、，SAVR存在手術(shù)創(chuàng)傷大及早期死亡率高等風(fēng)險(xiǎn)，限制了這部分患者的獲益。介入性單純主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)以及胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)雖取得了一定的替代作用，但仍避免不了各自明顯的缺點(diǎn)。直到2002年首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(Transcatheter aortic valveimplantation/replacement，TAVI/TAVR)的出現(xiàn)，第一次通過(guò)介入的方法實(shí)現(xiàn)了心臟瓣膜的置換手術(shù)，為治療重度AS提供了新的思路。
　　在行TA

3、VI的各種途徑中，經(jīng)股動(dòng)脈入路(Transfemoral aortic valveimplatation，TF-AVI)與經(jīng)心尖入路(Transapical aortic valve implantation，TA-AVI)得到了最廣泛的應(yīng)用與發(fā)展。因手術(shù)創(chuàng)傷較小，臨床效果確切，TF-AVI在國(guó)際大多數(shù)醫(yī)療中心得到了更多的青睞，常常作為TAVI的第一選擇，只有當(dāng)外周血管條件不足以施行TF-AVI時(shí)才轉(zhuǎn)而施行TA-AVI。然而針對(duì)于此，有

4、學(xué)者認(rèn)為，TA-AVI相對(duì)于TF-AVI，不僅順血流方向操作，距離近，瓣膜不易移位，而且對(duì)外周血管條件無(wú)要求，完全避免干擾主動(dòng)脈弓，可以明顯減少造影劑用量、血管損傷以及中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。除了少數(shù)胸廓畸形，左心室收縮功能極低以及嚴(yán)重慢性阻塞性肺炎的患者不適用外，TA-AVI適應(yīng)癥更廣，可以惠及更多的患者人群。
　　雖然世界各大心臟病診療中心已發(fā)表了多項(xiàng)臨床對(duì)照研究比較TF-AVI和TA-AVI的療效，但在策略選擇上尚未達(dá)成共識(shí)。部分學(xué)者也

5、對(duì)兩種TAVI術(shù)式的臨床效果進(jìn)行了相關(guān)的薈萃分析比較，但其結(jié)果仍存在以下不足之處:(1)納入研究數(shù)量過(guò)少;(2)未對(duì)1年以上全因死亡率進(jìn)行比較;(3)沒(méi)有進(jìn)行弱化或排除學(xué)習(xí)曲線影響后的比較。我們希望本研究能對(duì)既往研究結(jié)果做出一定的補(bǔ)充，在對(duì)重度AS的治療策略選擇上提供更多的證據(jù)。
　　材料和方法：
　　本薈萃分析的研究全過(guò)程嚴(yán)格遵照PRISMA(preferred reporting items forsystematic

6、reviews and meta-analyses)的建議進(jìn)行的。
　　文獻(xiàn)的主要納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)研究系專門比較經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和經(jīng)心尖部主動(dòng)脈瓣置換術(shù)療效，或者在比較經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的同時(shí)有TF-AVI和TA-AVI亞組具體觀察目標(biāo)的數(shù)據(jù);(2)將重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者作為研究對(duì)象，對(duì)其合并癥情況無(wú)限制;(3)能提供足夠的數(shù)據(jù)用來(lái)計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(relative ratio，RR)及P值，納入

7、的研究須以英語(yǔ)發(fā)表，但不限制文獻(xiàn)發(fā)表類型;(4)報(bào)告了以下結(jié)局指標(biāo)之一:全因死亡率(All-cause mortality，ACM)、中風(fēng)或短暫性腦缺血（Stroke/TIA）、主要血管事件(Major vascular events，MVE)、主要出血事件(Major bleeding events，MBE)、心肌梗塞(Myocardial infarction，MI)。
　　結(jié)果：篩選后，最終共納入了26項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)并且方法

8、學(xué)質(zhì)量合格的研究以進(jìn)行后續(xù)的定量合并分析。這些研究均為觀察性隊(duì)列研究(ObservationalCohort，OC)，其中15項(xiàng)為單中心研究結(jié)果以及11項(xiàng)為多中心協(xié)作結(jié)果，而TF-AVI及TA-AVI例數(shù)均大于等于40的單中心研究共有7項(xiàng)。對(duì)納入的所有研究進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，本次薈萃分析總共納入了10062名TAVI患者，TF-AVI組6968名以及TA-AVI組3094名患者。
　　1.ACM
　　對(duì)于在院期間全因死亡的比較，納

9、入的8項(xiàng)研究共包含了1645名患者，其中1195名患者接受了TF-AVI，450名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這8項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù)，我們合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者在院死亡率為接受TA-AVI患者在院死亡率的0.56倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.56[0.39，0.81]（P=0.002; I2=0％，Phet=0.47）。特別地，考慮到學(xué)習(xí)曲線的影響，我們單獨(dú)地將經(jīng)驗(yàn)較為豐富（TF-AVI及TA-AVI例數(shù)

10、均大于或等于40例）的單中心研究結(jié)果進(jìn)行合并比較，共納入3項(xiàng)研究，包含了297名接受TF-AVI治療及257名接受TA-AVI治療共557名患者，結(jié)果提示TF-AVI組的在院死亡率是TA-AVI組的0.51倍，對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.51[0.28，0.92](P=0.02; I2=0％，Phet=0.56)。
　　對(duì)于術(shù)后30天全因死亡率的比較，納入的24項(xiàng)研究共包含了9105名患者，其中6124名患者接受了TF-AVI，298

11、1名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這24項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù)，我們合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者的術(shù)后30天死亡率為接受TA-AVI患者的0.59倍，并且存在顯著性差異，對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.59[0.51，0.68](P＜0.00001;I2=0％，Phet=0.60)，提示在異質(zhì)性不明顯的情況下，接受TF-AVI的患者在術(shù)后30天死亡風(fēng)險(xiǎn)小于TA-AVI組。同樣地，弱化學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)后的單中心研究結(jié)果合并比較中，共納入7項(xiàng)研究，

12、包含了864名接受TF-AVI治療及601名接受TA-AVI治療共1465名患者，結(jié)果提示兩組之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.74[0.53，1.03](P=0.07; I2=0％，Phet=0.73)。
　　對(duì)于術(shù)后1年全因死亡率的比較，納入的14項(xiàng)研究共包含了6728名患者，其中4410名患者接受了TF-AVI，2318名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這14項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù)，我們進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組

13、的患者的術(shù)后1年死亡率為接受TA-AVI患者的0.71倍，并且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.71[0.61，0.83]（P＜0.0001; I2=52％，Phet=0.01）。在大型單中心研究的合并結(jié)果中，納入了4項(xiàng)研究，包含了334名接受TF-AVI治療及376名接受TA-AVI治療共710名患者，結(jié)果提示兩組的術(shù)后1年死亡率之間并無(wú)顯著性差異，對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.98[0.75,1.29](P=0.90; I2=4

14、1％,Phet=0.17)。
　　對(duì)于術(shù)后2年全因死亡率的比較，納入的3項(xiàng)研究共包含了1315名患者，其中810名患者接受了TF-AVI，505名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這3項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù)，我們進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者的術(shù)后2年死亡率之間并不存在顯著性差異，對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.98[0.68，1.43](P=0.93;I2=82％，Phet=0.004)。其中的1項(xiàng)大中心的RR[CI]值為1.52[0

15、.98，2.35]。
　　2.30-day stroke/TIA
　　在合并統(tǒng)計(jì)比較TF-AVI與TA-AVI術(shù)后30天中風(fēng)/TIA發(fā)生率時(shí)，共有19項(xiàng)研究提供了可供計(jì)算合并的數(shù)據(jù)，共包含了6093名患者，其中3890名患者接受了TF-AVI，2203名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這19項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù)，我們進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者的術(shù)后30天中風(fēng)/TIA事件發(fā)生率為接受TA-AVI患者的1.07倍，但差

16、異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)應(yīng)的RR[CI]為1.07[0.79，1.44](P=0.66; I2=0％，Phet=0.67)。其中有6項(xiàng)大型單中心研究，我們將其單獨(dú)列出，納入711名接受了TF-AVI及539名接受了TA-AVI治療共710名患者，結(jié)果提示兩組的術(shù)后30天中風(fēng)/TIA事件發(fā)生率之間并無(wú)顯著性差異，對(duì)應(yīng)的RR[CI]為1.58[0.88，2.82](P=0.12;I2=13％,Phet=0.33)。
　　結(jié)論：1.在不考慮手

17、術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)的情況下，在治療的早、中期內(nèi)（在院、術(shù)后30天、術(shù)后1年），接受TF-AVI治療的患者較TA-AVI組的ACM更低，術(shù)后2年時(shí)兩組間無(wú)差別;而在術(shù)后30天時(shí)中風(fēng)/TIA、MI的發(fā)生率上兩組相似，但是TF-AVI較TA-AVI有更高的MVE風(fēng)險(xiǎn)。
　　2.若將手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)的影響考慮在內(nèi)，大型單中心的研究數(shù)據(jù)提示，在院期間兩組全因死亡率可能仍是TA-AVI較高，但這種差異隨著隨訪時(shí)間的增加（術(shù)后30天、術(shù)后1年）而逐漸消