主動(dòng)脈瓣狹窄病例討論

1、病例討論,勞力性呼吸困難,病史資料（女，66歲，55kg）,就診時(shí)間：2015-10-09患者主訴：間斷喘憋1月余現(xiàn)病史：患者1月余前因情緒波動(dòng)后開(kāi)始多于平地慢走100米或上二樓后出現(xiàn)喘憋、胸悶、氣急、呼吸困難；每天出現(xiàn)1-2次，每次經(jīng)休息10余分鐘逐漸緩解；夜間不能平臥；伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮腫、納差。1周前就診于我院急診，化驗(yàn)提示BNP4151ug/ml，血鉀4.41mmol/L，肌酐139.22u

2、mol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC正常，NEUT%78.01%。急診給予托拉塞米、可樂(lè)必妥等藥物治療效果不佳。,病史資料（女，66歲，55kg）,既往史：高血壓3級(jí)10年，近1年血壓正常。陳舊性腦出血病史10年。高脂血癥2年。2 型糖尿病2年。體格檢查：心率88bpm，血壓95/65mmhg。半臥位、頸靜脈充盈。雙下肺可聞及少許濕性啰音。心界左下擴(kuò)大，心律不齊，可聞及早搏，心音低，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)

3、脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)收縮期粗糙噴射樣雜音，向右側(cè)鎖骨下傳導(dǎo)。肝臟肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。,病史資料（女，66歲，55kg）,入院心電圖：,討論一,1.患者是心衰嗎？是心絞痛發(fā)作嗎？2.心衰的病因？3.患者心衰加重的誘因？4.如何治療？,初步診斷,心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)）冠狀動(dòng)脈性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病3級(jí)極高危高脂血癥2 型糖尿病陳舊性腦出血肺部感染,診治過(guò)程,基礎(chǔ)治療：阿司匹林

4、 100mg qd泰嘉 50mg qd可定 10mg qn欣康 20mg bid地高辛 0.125mg qd托拉塞米 5mg bid螺內(nèi)酯 20mg qd拜糖平 50mg tid左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt多巴酚丁胺 靜脈泵入3-5ug/kg*min,診治過(guò)程及病情變化,病情變化：心率血壓：3.熟悉心超對(duì)瓣膜病的診斷意義出入量：4.熟悉主動(dòng)瓣狹窄的鑒別診斷肺部啰音：5.熟悉主動(dòng)瓣狹窄的用藥特點(diǎn)、介入、

5、手術(shù)指征化驗(yàn)指標(biāo)：,,,急性左心衰發(fā)作（第二天 10-10 20:30）,1、誘因：平臥2、癥狀：喘憋、呼吸困難、坐臥不安、不能平臥、大汗、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰3、生命體征：心率155bpm、血壓195/135mmhg，指端血氧83%4、體征：頸靜脈怒張、滿肺干濕性啰音5、處理：托拉塞米、西地蘭、嗎啡,心衰發(fā)作時(shí)心電圖（第二天夜間）,,討論二,1.患者急性左心衰發(fā)作的誘因？2.病理生理機(jī)制？3.心衰發(fā)作時(shí)心率155bpm，

6、血壓195/135，指端血樣飽和度83%，搶救時(shí)是否可以用欣康、烏拉地爾、硝普鈉、呼吸機(jī)？ 4、該患者是否已經(jīng)是終末期心臟？,復(fù)查心電圖（第三天 無(wú)不適）,,,床邊胸片（第四天 10-12）,超聲心電圖（第四天 10-12）,,討論三,1.病人心衰的原因：冠心??？缺血相關(guān)性心衰？缺血性心肌??？重度主動(dòng)脈瓣狹窄？2.重度主動(dòng)脈瓣狹窄的病因：風(fēng)濕性？先天性？老年退行性變？3.AS導(dǎo)致心衰的病理生理機(jī)制？4.此患者心衰：收縮性心衰？舒

7、張性心衰？5.AS導(dǎo)致的心衰與冠心病心衰治療的不同？6.強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI、ARB、beta-block對(duì)該患者是否合適？7.該患者陣發(fā)房顫或頻發(fā)多源房早、室早，是否抗心律失常？8.進(jìn)一步治療及預(yù)后？,主動(dòng)脈瓣狹窄Aortic Stenosis AS,主動(dòng)脈瓣疾病,,正 常 主 動(dòng) 脈 瓣,主動(dòng)脈瓣狹窄,主瓣病因,風(fēng)心病 幾乎無(wú)單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性畸形　二葉瓣畸形是最常見(jiàn)的病因，為

8、成人孤立性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見(jiàn)原因，且易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 為65歲以上老年人單純性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見(jiàn)原因，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化（無(wú)交界處融合）,先天性二葉瓣畸形,,先天性二葉瓣畸形,主動(dòng)脈瓣鈣化,,主狹病理生理,正常人主動(dòng)脈瓣口面積≧3.0cm2瓣口面積≦ 1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著,＞1.0cm2： 輕度狹窄0.75cm2~1.0cm2：中度狹窄瓣口≤ 0.75cm2： 重

9、度狹窄,主要代償方式： 左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚,主瓣病理生理,AS → LVH（向心性）→左心室順應(yīng)性降低→舒張末期壓↑→ 左心房后負(fù)荷↑ →左心房肥厚→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血、纖維化→左心室功能衰竭,引起心肌缺血的原因： 1.舒張期心腔內(nèi)壓力增高， 壓迫心內(nèi)膜下冠 狀動(dòng)脈 2.冠狀動(dòng)脈灌注壓降低 3

10、.左心室壁增厚 、心室收縮壓增高、射血時(shí) 間延長(zhǎng),主狹臨床癥狀,癥狀 “三聯(lián)征” ●呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見(jiàn) ●心絞痛(60%)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā) 1.心肌缺血 2.冠脈栓塞 ●暈厥(30%)：腦缺血引起,,暈厥的機(jī)制： ① 運(yùn)動(dòng)時(shí)周?chē)軘U(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量的相應(yīng)增加② 運(yùn)動(dòng)致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排

11、血量↓ ③ 運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇↑→過(guò)度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④ 運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤ 休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、房室阻滯、室顫）→心排血量↓↓,主狹臨床體征,心音:S1正常；主動(dòng)脈瓣鈣化僵硬時(shí)第二心音的主動(dòng)脈瓣成分減弱或消失， S2逆分裂；可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,主要向頸部，也可以向胸骨左下緣傳導(dǎo)，伴震顫 老年人鈣化性主動(dòng)脈

12、瓣狹窄雜音在心底部，高調(diào)部分可以傳導(dǎo)到心尖部，呈樂(lè)音 其他:收縮壓和脈壓均下降 ,細(xì)遲脈 LV擴(kuò)大，心界向左下移位,,主狹輔助檢查,,超聲心動(dòng)圖,正常主動(dòng)脈瓣開(kāi)放,主動(dòng)脈瓣狹窄開(kāi)放圖,主狹輔助檢查,Ｘ線檢查　　心影正?；蜃笫以龃螅蠓靠奢p度增大．　　升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張，側(cè)位透視主動(dòng)脈瓣鈣化．　　晚期有肺淤血征象．,主狹，左室增大，主動(dòng)脈狹后擴(kuò)張,,,主狹輔助檢查,心電圖

13、 左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常,心導(dǎo)管檢查：當(dāng)超聲不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行此檢查,主狹輔助檢查,主狹診斷,,? 典型雜音+超聲心動(dòng)圖,病因診斷,主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄16-65歲：先天性二葉瓣單純主動(dòng)脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變單純主動(dòng)脈瓣狹窄＜15歲：?jiǎn)稳~瓣畸形多見(jiàn),主狹并發(fā)癥,心律失常　　10%房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)

14、膜炎 不常見(jiàn)體循環(huán)栓塞 少見(jiàn)心力衰竭胃腸道出血15-25%胃腸道血管發(fā)育不良，多見(jiàn)老年人。瓣膜置換術(shù)后出血停止。,主狹鑒別診斷,鑒別診斷 　肥厚梗阻型心肌病　　先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄　　先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄,主狹治療,目的：確定狹窄程度、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施（一）內(nèi)科治療,預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱無(wú)癥狀定期復(fù)查癥頻發(fā)房早應(yīng)給予抗心律失常藥物預(yù)防房顫，房顫時(shí)盡可能復(fù)律心絞痛小劑量硝酸酯類(lèi)藥心衰時(shí),限鹽+

15、洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和?受體阻滯劑,（二）、外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（瓣口面積50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征 無(wú)癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù) 術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者,（三）、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 應(yīng)用范圍局限 主要治療對(duì)象為高齡、有心

16、力衰竭和手術(shù)高危患者 適應(yīng)證： ① 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者 ② 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過(guò)渡治療措施 ③ 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女 ④ 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者,,預(yù) 后,可多年無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右（暈厥3年，心絞痛5年，心衰小于2年） 人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于