主動脈瓣狹窄 病例討論_ppt課件

1、病例討論,勞力性呼吸困難,病史資料（女，66歲，55kg）,就診時間：2015-10-09患者主訴：間斷喘憋1月余現(xiàn)病史：患者1月余前因情緒波動后開始多于平地慢走100米或上二樓后出現(xiàn)喘憋、胸悶、氣急、呼吸困難；每天出現(xiàn)1-2次，每次經(jīng)休息10余分鐘逐漸緩解；夜間不能平臥；伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮腫、納差。1周前就診于我院急診，化驗提示BNP4151ug/ml，血鉀4.41mmol/L，肌酐139.22u

2、mol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC正常，NEUT%78.01%。急診給予托拉塞米、可樂必妥等藥物治療效果不佳。,病史資料（女，66歲，55kg）,既往史：高血壓3級10年，近1年血壓正常。陳舊性腦出血病史10年。高脂血癥2年。2 型糖尿病2年。體格檢查：心率88bpm，血壓95/65mmhg。半臥位、頸靜脈充盈。雙下肺可聞及少許濕性啰音。心界左下擴大，心律不齊，可聞及早搏，心音低，二尖瓣聽診區(qū)可3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動

3、脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6級收縮期粗糙噴射樣雜音，向右側(cè)鎖骨下傳導(dǎo)。肝臟肋下未觸及。雙下肢無浮腫。,病史資料（女，66歲，55kg）,入院心電圖：,討論一,1.患者是心衰嗎？是心絞痛發(fā)作嗎？2.心衰的病因？3.患者心衰加重的誘因？4.如何治療？,初步診斷,心功能IV級（NYHA分級）冠狀動脈性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病3級極高危高脂血癥2 型糖尿病陳舊性腦出血肺部感染,急性左心衰發(fā)作（第二天 10-

4、10 20:30）,1、誘因：平臥2、癥狀：喘憋、呼吸困難、坐臥不安、不能平臥、大汗、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰3、生命體征：心率155bpm、血壓195/135mmhg，指端血氧83%4、體征：頸靜脈怒張、滿肺干濕性啰音5、處理：托拉塞米、西地蘭、嗎啡,心衰發(fā)作時心電圖（第二天夜間）,,討論二,1.患者急性左心衰發(fā)作的誘因？2.病理生理機制？3.心衰發(fā)作時心率155bpm，血壓195/135，指端血樣飽和度83%，搶救時是否可以

5、用欣康、烏拉地爾、硝普鈉、呼吸機？ 4、該患者是否已經(jīng)是終末期心臟？,復(fù)查心電圖（第三天 無不適）,,,床邊胸片（第四天 10-12）,超聲心電圖（第四天 10-12）,,討論三,1.病人心衰的原因：冠心病？缺血相關(guān)性心衰？缺血性心肌病？重度主動脈瓣狹窄？2.重度主動脈瓣狹窄的病因：風(fēng)濕性？先天性？老年退行性變？3.AS導(dǎo)致心衰的病理生理機制？4.此患者心衰：收縮性心衰？舒張性心衰？5.AS導(dǎo)致的心衰與冠心病心衰治療的不同？

6、6.強心、利尿、擴血管、ACEI、ARB、beta-block對該患者是否合適？7.該患者陣發(fā)房顫或頻發(fā)多源房早、室早，是否抗心律失常？8.進一步治療及預(yù)后？,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis AS,主動脈瓣疾病,,正 常 主 動 脈 瓣,主動脈瓣狹窄,主瓣病因,風(fēng)心病 幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄先天性畸形　二葉瓣畸形是最常見的病因，為成人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因，且易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎

7、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄 為65歲以上老年人單純性主動脈瓣狹窄的常見原因，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化（無交界處融合）,先天性二葉瓣畸形,,先天性二葉瓣畸形,主動脈瓣鈣化,,主狹病理生理,正常人主動脈瓣口面積≧3.0cm2瓣口面積≦ 1.0cm2時跨瓣壓差顯著,＞1.0cm2： 輕度狹窄0.75cm2~1.0cm2：中度狹窄瓣口≤ 0.75cm2： 重度狹窄,主要代償方式： 左室壁進行性、向

8、心性肥厚,主瓣病理生理,AS → LVH（向心性）→左心室順應(yīng)性降低→舒張末期壓↑→ 左心房后負荷↑ →左心房肥厚→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血、纖維化→左心室功能衰竭,引起心肌缺血的原因： 1.舒張期心腔內(nèi)壓力增高， 壓迫心內(nèi)膜下冠 狀動脈 2.冠狀動脈灌注壓降低 3.左心室壁增厚 、心室收縮壓增高、射血時

9、 間延長,主狹臨床癥狀,癥狀 “三聯(lián)征” ●呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見 ●心絞痛(60%)：運動誘發(fā) 1.心肌缺血 2.冠脈栓塞 ●暈厥(30%)：腦缺血引起,,暈厥的機制： ① 運動時周圍血管擴張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量的相應(yīng)增加② 運動致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓ ③ 運動時左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力

10、感受器→外周血管阻力↓④ 運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤ 休息時暈厥由于心律失常（房顫、房室阻滯、室顫）→心排血量↓↓,主狹臨床體征,心音:S1正常；主動脈瓣鈣化僵硬時第二心音的主動脈瓣成分減弱或消失， S2逆分裂；可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,主要向頸部，也可以向胸骨左下緣傳導(dǎo)，伴震顫 老年人鈣化性主動脈瓣狹窄雜音在心底部，高調(diào)部分可以傳導(dǎo)到心尖部，呈樂音

11、 其他:收縮壓和脈壓均下降 ,細遲脈 LV擴大，心界向左下移位,,主狹輔助檢查,,超聲心動圖,正常主動脈瓣開放,主動脈瓣狹窄開放圖,主狹輔助檢查,Ｘ線檢查　　心影正?；蜃笫以龃?，左房可輕度增大．　　升主動脈根部狹窄后擴張，側(cè)位透視主動脈瓣鈣化．　　晚期有肺淤血征象．,主狹，左室增大，主動脈狹后擴張,,,主狹輔助檢查,心電圖 左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常,心導(dǎo)管檢查：當(dāng)

12、超聲不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應(yīng)行此檢查,主狹輔助檢查,主狹診斷,,? 典型雜音+超聲心動圖,病因診斷,主動脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄16-65歲：先天性二葉瓣單純主動脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變單純主動脈瓣狹窄＜15歲：單葉瓣畸形多見,主狹并發(fā)癥,心律失?！　?0%房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎 不常見體循環(huán)栓塞 少見心力衰竭胃腸道出

13、血15-25%胃腸道血管發(fā)育不良，多見老年人。瓣膜置換術(shù)后出血停止。,主狹鑒別診斷,鑒別診斷 　肥厚梗阻型心肌病　　先天性主動脈瓣上狹窄　　先天性主動脈瓣下狹窄,主狹治療,目的：確定狹窄程度、觀察進展、擇期手術(shù)措施（一）內(nèi)科治療,預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱無癥狀定期復(fù)查癥頻發(fā)房早應(yīng)給予抗心律失常藥物預(yù)防房顫，房顫時盡可能復(fù)律心絞痛小劑量硝酸酯類藥心衰時,限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動脈擴張劑和?受體阻滯劑,（二

14、）、外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（瓣口面積50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征 無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù) 術(shù)后的遠期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者,（三）、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù) 應(yīng)用范圍局限 主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?適應(yīng)證： ① 嚴(yán)重主動脈瓣