主動脈瓣置換

1、無錫明慈醫(yī)院,主動脈瓣置換手術(shù)護理配合 手術(shù)室 劉霞,主動脈是血液流向全身之前在心臟中經(jīng)過的最后一個瓣膜。正常的主動脈瓣是三尖瓣，包括左冠瓣、右冠瓣和無冠瓣，每個瓣葉都連接于三個Valsalva竇之一的下方。,一、外科解剖,,,1. 主動脈瓣狹窄行主動脈瓣置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥 對于絕大多數(shù)成人來說AVR

2、是治療重度主動脈瓣狹窄唯一有效方法。伴有心絞痛、呼吸困難或昏厥癥狀的患者，這些臨床癥狀會得到改善，并且AVR術(shù)后的生存力也會增加。重度主動脈狹窄（AS)AVR仍然會使血流動力學(xué)得到改善。臨床建議無癥狀但主動脈瓣面積小于0.8平方厘米的患者行換瓣治療，同樣任何LV功能受損的證據(jù)（如LV擴張、任何情況下LV舒張壓顯著升高）都可以作為AVR的指針。,二、術(shù)前評估,1、消毒皮膚 遞海綿鉗夾持沙球消毒皮膚；2、鋪手術(shù)巾、術(shù)野貼手術(shù)

3、薄膜 3、自胸骨切跡起沿前胸中線向下達劍突下方4-5CM切開皮膚、皮下組織4、縱向鋸開胸骨 遞擺鋸鋸開，遞骨蠟涂在骨髓腔5、顯露胸腺、前縱膈及胸包 電刀切開胸包，圓針十號絲線懸吊心包，顯露心臟,胸骨正中切口配合,,建立體外循環(huán)（右心輔助）,1.升主動脈插管 在插管部位用2-0非吸收的編織線縫兩個荷包線，兩頭用止血帶來控制，放入動脈插管，收緊荷包線，止血鉗夾緊，2.右心房插管 通常，通

4、過右心耳插入雙極靜脈插管，插入到下腔靜脈。如果需要兩個單級插管，在距第一個插管1.5CM處插入一個上腔靜脈的插管，3.灌注管 在下腔靜脈插管部位下方，距離房室交界區(qū)1CM處的右房壁上插入灌注管逆插到右心房，進行灌注。,,進行體外循環(huán)后，通過橫行主動脈切口到達主動脈瓣。主動脈切開要高于右冠脈1CM處這樣有利于切口關(guān)閉并避免損傷右冠脈。顯露主動脈瓣后，切除瓣葉以及清除瓣環(huán)鈣化，必須保留一圈,換瓣操作,藥物治療介入治療外科手術(shù)：包

5、括傳統(tǒng)的體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術(shù)（Coronary Artery Bypass Graft. CABG）及非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術(shù)（off-pump Coronary Artery Bypass Graft. OPCABG）。簡稱冠脈搭橋術(shù)。,七、冠心病的治療手段,1.冠狀動脈解剖,,（一）有心絞痛，特別是不穩(wěn)定性心絞痛，藥物治療無效者。（二）冠狀動脈造影檢查，主要冠狀動脈局限性狹窄，管徑狹窄達50％以上．狹窄遠端通暢，

6、且大于1．5mm，左主干或多支病變，或相當于左主干的高位左前降支和高位左旋支狹窄者。（三）經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)失敗或再狹窄者，或急性心肌梗死溶栓術(shù)后動脈仍有狹窄者。,2.外科手術(shù)適應(yīng)癥,1.冠狀動脈彌漫性病變，病變遠端血管管腔小于1mm或不通暢。2.慢性心力衰竭、肺功能不全；3.左室功能低下，左室EF＜25％(＞20mmHg)。4.合并高血壓、糖尿病、腎功能不全，藥物不能控制者。,3.手術(shù)禁忌癥,（一）患者術(shù)前治療包括控制

7、心肌氧耗（控制血壓和心率），增加心肌灌注。為此，許多病人術(shù)前服用了β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI和硝酸酯類藥物，這些藥物可以用到手術(shù)當日。（二）完善體外循環(huán)術(shù)前的各項檢查，還包括了解患者的肝腎和呼吸功能、頸動脈血管情況、下肢大隱靜脈條件等。如果需要選用橈動脈作為旁路血管材料，術(shù)前應(yīng)作Allen’s試驗。（三）患者術(shù)前服用了阿司匹林、波力維等作用于血小板的抗凝藥，在擇期手術(shù)者應(yīng)停用5~7天以上。停用期間，如為不穩(wěn)定型心絞痛需要抗

8、凝治療者，可以選用低分子肝素皮下注射。（四）常規(guī)進行肺功能檢查，對于嚴重左主干病變、藥物難以控制的心絞痛患者，可避免此項檢查。,4.術(shù)前準備,冠狀動脈旁路移植手術(shù)有多種方法。根據(jù)是否停跳分為：利用體外循環(huán)技術(shù)升主動脈阻斷，心臟停跳下的CABG和常溫、心臟不停跳下的CABG（Off-Pump CABG, OPCAB）。對于某些合并有呼吸功能不全、腎功能不全、頸動脈狹窄、升主動脈嚴重粥樣硬化斑塊等體外循環(huán)高危因素者，可以選用Off-Pu

9、mp CABG。,5.手術(shù)方法,主動脈—大隱靜脈冠狀動脈搭橋術(shù) 單側(cè)或雙側(cè)乳內(nèi)動脈—冠狀動脈搭橋術(shù) 右胃網(wǎng)膜動脈—冠脈動脈搭橋術(shù) 游離橈動脈—冠狀動脈搭橋術(shù),根據(jù)冠脈搭橋選取血管的不同：,1.由于乳內(nèi)動脈的遠期通暢率遠高于大隱靜脈，尤其是將其搭橋于前降支時。所以，搭橋手術(shù)橋材料首選左側(cè)乳內(nèi)動脈。2.由于雙側(cè)乳內(nèi)動脈的應(yīng)用有可能造成胸骨切口愈合不良，對于合并有嚴重糖尿病的患者，一般不主張采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈作為移植旁

10、路材料。3.大隱靜脈的長處是易獲取和來源廣，相對來說管徑與冠狀動脈匹配較好，因而被廣泛選用。雙側(cè)大隱靜脈曲張時，可以考慮取小隱靜脈。,,,五年通暢率靜脈為70 %～80 %。動脈為95 %以上10年靜脈30%～35%(30%需再手術(shù))，動脈90%以上,,,,,經(jīng)典的手術(shù)徑路是經(jīng)胸骨正中切口。還可以選擇胸骨旁切口、胸骨下段小切口等。,,,,體外循環(huán)：是指使用一種特殊裝置短時間內(nèi)代替人的心功能和肺功能，進行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)，

11、是心臟大血管外科手術(shù)及其重要的保證。簡單說，即是把人體上、下腔靜脈的靜脈血引流至儲血器里，進行人工氧和后變成動脈血再經(jīng)升主動脈重新注入體循環(huán)的過程。,5.1停跳下CABG,體外循環(huán)基本概念,右房,貯血器,氧合器,過濾器,主動脈,,,,,,1.全麻成功后，一組取下肢大隱靜脈備用；另一組開胸，根據(jù)情況選擇是否取用左乳內(nèi)動脈；并建立體外循環(huán)；2.阻斷升主動脈遠端，心臟停跳液注入主動脈根部，從冠脈開口注入心肌，心臟停跳；3.將大隱靜脈近心

12、端吻合至冠脈狹窄或閉塞處遠端；4.將大隱靜脈遠心端端吻合至升主動脈。5.止血，關(guān)胸，送入監(jiān)護室。,停跳下冠脈搭橋步驟,1.全麻成功后，一組取下肢大隱靜脈備用；另一組開胸，根據(jù)情況選擇是否取用左乳內(nèi)動脈；并建立體外循環(huán)；,,消毒、鋪巾,,,取大隱靜脈,正中開胸，懸吊心包,取左乳內(nèi)動脈,,建立體外循環(huán),2.阻斷升主動脈遠端，心臟停跳液注入主動脈根部，從冠脈開口注入心肌，心臟停跳；,,3.將大隱靜脈近心端吻合至冠脈狹窄或閉塞處遠端；,,

13、4.將大隱靜脈遠心端吻合至升主動脈。,,,冠狀動脈架橋的治療,5.2不停跳下CABG,手術(shù)死亡率國外報道一般在3%以下。冠狀動脈旁路移植手術(shù)的高危因素包括：年齡大于70歲的高齡患者、女性、再次CABG、急診CABG、左心功能低下尤其是左室射血分數(shù)低于25%，伴有充血性心力衰竭者、左主干病變以及彌漫性三支病變等。,6.手術(shù)結(jié)果,有可能增加術(shù)后早期死亡率的危險因素有：少于30天的Q波性心梗、合并其他器官功能障礙（糖尿病、終末期腎功能不全

14、、慢性阻塞性肺病等）。CABG患者術(shù)后1年、5年、10年的生存率為92%、81%和66%甚至更高。,,有關(guān)于旁路血管的遠期通暢率：目前認為，乳內(nèi)動脈—左前降支的旁路匹配最好。90%的乳內(nèi)動脈到前降支旁路，在術(shù)后10年和20年仍保持通暢。大隱靜脈旁路的5年、10年通暢率分別為74%與41%；然而，如果大隱靜脈與前降支吻合，5年通暢率也可高達81%。,,（一）術(shù)期心肌缺血 主要與旁路血管的通暢情況有關(guān)。積極觀察心電圖以及必要時心肌酶學(xué)檢查

15、和超聲評估左室收縮改變，是盡早發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心肌缺血的措施。（二）圍術(shù)期心律失常 最常見的是術(shù)后房顫，尤其是高齡患者。術(shù)后房顫的發(fā)生率約22%~30%。（三）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 有報道高達5%~6%。（四）出血。（五）其他 縱隔感染、腎功能衰竭、下肢切口愈合不良等。,7.手術(shù)并發(fā)癥,（一）注意抗凝治療。對發(fā)現(xiàn)冠狀動脈遠端血管條件差，或旁路血管條件差的患者，術(shù)后3小時胸腔引流液不多，可以盡早給予皮下注射低分子肝素抗凝。術(shù)后對無嚴重消

16、化性潰瘍患者，常規(guī)給予腸溶阿司匹林50~100mg/d。術(shù)后早期（3月）還可以同時給予潘生丁口服。,8.術(shù)后注意事項,（二）出現(xiàn)房顫時，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可以通過去除房顫的誘因如血容量不足、動脈灌注壓偏低來消除。可以靜脈給予可達龍、β-受體阻滯劑、尼卡地平、合心爽等降低過快心室率所導(dǎo)致心肌氧耗增加。早期靜脈泵入硝酸甘油。如果選用的旁路血管包括橈動脈，還應(yīng)加用鈣阻滯劑（合心爽、尼卡地平等）。,,（三）出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓和應(yīng)急性的血糖增高