B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、第一部分 B型主動(dòng)脈夾層的治療策略：腔內(nèi)修復(fù)或手術(shù)治療
　　 目的：比較胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)及外科手術(shù)在典型B型主動(dòng)脈夾層治療中的價(jià)值，探討B(tài)型主動(dòng)脈夾層的治療策略。方法：回顧分析2002年4月至2009年1月，在我院行外科手術(shù)及介入治療的B型主動(dòng)脈夾層418例（排除主動(dòng)脈二次手術(shù)或二次介入治療、PAU及合并升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瓣病變需手術(shù)處理患者），其中，外科手術(shù)組119例，介入組（行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）299例；男性360例，女

2、性58例；平均年齡48.1±10.5歲（19歲～74歲）；急性期患者113例（27.03％）、亞急性期患者164例（39.2396）和慢性期患者141例（33.73％）。所有病例進(jìn)一步細(xì)化分型，根據(jù)主動(dòng)脈弓有無(wú)內(nèi)膜撕裂，分為Bc型和Bs型；根據(jù)主動(dòng)脈擴(kuò)張（≥4.0 cm）部位，分為B1型、B2型和B3型。其中，介入組：Bc型夾層79例（26.4％），B1s型179例（59.9％）、B2s型20例（6.7％），B3s型21例（7.0％）；

3、外科手術(shù)組：Bc型夾層25例（21.0％），B1s型28例（23.5％）、Bzs型35例（29.4％），Bas型31例（26.1％）。根據(jù)上述細(xì)化分型選擇具體外科手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療方案。分別統(tǒng)計(jì)各亞型圍手術(shù)期、隨訪期并發(fā)癥和死亡率，外科手術(shù)組及介入組術(shù)前情況及術(shù)后結(jié)果的對(duì)照分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法分別計(jì)算兩組的累積生存率。結(jié)果：介入組行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)中共置入305枚直筒型主動(dòng)脈

4、覆膜支架，其中6例置入2枚覆膜支架，另外，2例大量Ⅰ型內(nèi)漏近端加用短支架（cuff）；外科手術(shù)組25例Bc型夾層行部分或全弓替換術(shù)+象鼻手術(shù)，28例B1s及35例Bzs型夾層（共63例）行降主動(dòng)脈置換+遠(yuǎn)端血管短支架置入術(shù)或遠(yuǎn)端血管成形術(shù)，31例B3s型夾層行胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)。介入組及外科手術(shù)組所有患者術(shù)中均無(wú)死亡，技術(shù)成功率分別為99.7％和100％。圍手術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，介入組分別為3.3％和1.3％，外科手術(shù)組分別為1

5、4.3％和2.5％。本研究除圍手術(shù)期死亡7例外，失訪18例（4.3％），共393例患者獲得隨訪，平均隨訪35.8±23.1月。隨訪期主要并發(fā)癥和死亡率，介入組分別為4.2％和1.4％，外科手術(shù)組分別為4.5％和4.5％。1年、5年、6年累積生存率，介入組分別為98.2％、96.4％和96.4％，外科手術(shù)組分別為97.5％、87.4％和87.4％。結(jié)論：B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)近中期療效顯著，是大多數(shù)患者的首選治療方法，對(duì)于累及弓部及腹主

6、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的夾層，外科手術(shù)有著不可替代的作用。按照夾層范圍程度及破口位置細(xì)化分型，并選擇相應(yīng)的治療方法，可充分發(fā)揮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)及外科手術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn)，獲得最佳療效。
　　 第二部分 B型主動(dòng)脈夾層及穿通性潰瘍腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的中期隨訪研究
　　 目的：評(píng)價(jià)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療B型主動(dòng)脈夾層及穿通性潰瘍的中期療效和影響因素。方法：回顧分析2002年4月至2009年1月，連續(xù)在我院行胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的307例B型主動(dòng)脈夾層和39

7、例穿通性潰瘍。男性304例，女性42例；平均年齡50.6±11.2歲（24～79歲）。其中，復(fù)雜病例23例，包括夾層破裂或迫近破裂7例，腹腔臟器急性重度缺血4例，合并腹主動(dòng)脈瘤4例，主動(dòng)脈外科及介入治療術(shù)后并發(fā)癥8例。所有患者按發(fā)病時(shí)間分為3組：急性期組89例、亞急性期組127例，慢性期組130例。分別統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后30天內(nèi)、隨訪期死亡率，比較急性期組、亞急性期組及慢性期組術(shù)后近中期療效，探討胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)的最佳治療時(shí)機(jī)；

8、logistic回歸分析術(shù)后30天內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：術(shù)中共置入355枚直筒型主動(dòng)脈覆膜支架（進(jìn)口支架284枚，國(guó)產(chǎn)支架71枚），其中9例置入2枚支架；另外，4例合并腹主動(dòng)脈瘤患者，同時(shí)置入分叉型大動(dòng)脈覆膜支架。術(shù)中無(wú)死亡，技術(shù)成功率99.7％（345/346）。術(shù)后30天內(nèi)死亡率，復(fù)雜病例組為17.4％（4/23），其余患者（常規(guī)組）為0.6％（2/323）。本研究除術(shù)后30天內(nèi)死亡6例外，失訪12例，隨訪328例，平均隨訪31.

9、3±23.7月。主動(dòng)脈支架段假腔及PAU血栓化率及消失率分別為91.2％和58.5％；夾層假腔最大直徑及PAU深度由術(shù)前的2.9±1.2cm減少至1.7±1.6cm，具有顯著差異（P=0.000）。隨訪期主要并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別為4.6％（15/328）和2.1％（7/328）；1年、5年及6年累積生存率分別為97％，95％和95％。本組術(shù)中內(nèi)漏71例，除2例大量?jī)?nèi)漏置入短支架（cuff）外，其余69例均為少中量?jī)?nèi)漏，未處理，其中5

10、4例（78.3％）少中量?jī)?nèi)漏隨訪期自行消失或明顯減少。對(duì)急性期組、亞急性期組及慢性期組TEVAR術(shù)后療效的組間比較顯示：亞急性期組總死亡率明顯低于急性期組（1.6％vs.9.0％），且其隨訪期支架段假腔吸收率明顯高于慢性期組（67.2％vs.46.0％），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；logistic回歸分析顯示術(shù)前休克及發(fā)病一周內(nèi)行胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是術(shù)后30天內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療B型主動(dòng)脈夾層及穿通性潰瘍近

11、中期療效滿意，亞急性期是夾層胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的最佳治療時(shí)機(jī)，術(shù)后定期隨訪至關(guān)重要。
　　 第三部分 B型主動(dòng)脈夾層及穿通性潰瘍腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥
　　 目的：總結(jié)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈夾層及穿通性潰瘍6年多來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，分析、探討各種并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理方法。方法：回顧分析自2002年4月至2009年1月間，連續(xù)在我院行胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的307例B型主動(dòng)脈夾層和39例穿通性潰瘍。男性304例，女性42例；

12、平均年齡50.6±11.2歲（24～79歲）。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及每年行CTA影像隨訪。統(tǒng)計(jì)不同時(shí)間段的并發(fā)癥，計(jì)算其發(fā)生率及死亡率，按各并發(fā)癥的發(fā)生與否分組進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，探討其發(fā)生的影響因素。結(jié)果：術(shù)中無(wú)死亡，主要并發(fā)癥發(fā)生率1.4％（5/346），除1例因支架移位覆蓋左頸總動(dòng)脈而轉(zhuǎn)急診外科手術(shù)，余患者均以介入的方法封閉主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口及穿通性潰瘍，技術(shù)成功率99.7％（345/346）。術(shù)后30天內(nèi)主要并

13、發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別為2.6％（9/346）和1.7％（6/346）。本組除術(shù)后30天內(nèi)死亡6例外，失訪12例，隨訪328例，平均隨訪31.3±23.7月。隨訪期主要并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別為4.6％（15/328）和2.1％（7/328）。主要并發(fā)癥合計(jì)28例（8.1％），包括逆行型A型夾層5例（1.5％）、支架導(dǎo)致的新破口形成13例（3.8％）、缺血性腦卒中2例（0.6％）、大量?jī)?nèi)漏2例（0.6％）、少量?jī)?nèi)漏假腔巨大無(wú)減小1例（0

14、.3％）、夾層破裂3例（0.9％）、胸主動(dòng)脈假腔進(jìn)行性增大2例（0.6％）。另外，早期少中量?jī)?nèi)漏69例，其中79.7％隨訪期自行減少或消失。Logistic回歸分析顯示術(shù)前破口的大小、降主動(dòng)脈假腔最大直徑是內(nèi)漏形成的獨(dú)立的影響因素，支架直徑是支架導(dǎo)致新破口形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：主動(dòng)脈夾層及穿通性潰瘍腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低，可以接受；支架導(dǎo)致的新破口形成是最常見(jiàn)的主要并發(fā)癥應(yīng)引起重視；胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)隨訪期并發(fā)

15、癥較高，故長(zhǎng)期隨訪，特別是影像隨訪至關(guān)重要。
　　 第四部分 B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后主動(dòng)脈的重構(gòu)
　　 目的：分析、探討B(tài)型主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后真腔、假腔變化規(guī)律及假腔吸收消失的影響因素。方法：2002年4月至2007年1月，連續(xù)在我院行胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的B型主動(dòng)脈夾層182例，其中，男156例，女26例，年齡49.6±10.3歲（24～74歲）；除4例術(shù)后30天內(nèi)死亡外，7例失訪患，171例

16、獲得隨訪，平均隨訪47.8±20.5月，其中，堅(jiān)持CTA影像隨訪2年以上的B型主動(dòng)脈夾層101例。測(cè)量術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段降主動(dòng)脈不同部位夾層真腔、假腔直徑及總直徑，分析其隨時(shí)間的變化規(guī)律。采用logistic回歸分析探討假腔消失的影響因素。結(jié)論：胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，胸降主動(dòng)脈各段發(fā)生重構(gòu)，假腔明顯減小，真腔增大；再破口影響遠(yuǎn)段假腔的吸收，其數(shù)量是整個(gè)假腔完全吸收的獨(dú)立影響因素，再破口的處理需要進(jìn)一步關(guān)注。
　　 第五部

17、分腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈穿通性潰瘍的臨床應(yīng)用研究
　　 目的：探討腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈穿通性潰瘍的近中期療效和影響因素。方法：2002年8月至2009年1月，連續(xù)在我院行胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的PAU患者46例（其中7例合并B型主動(dòng)脈夾層），男性43例，女性3例，平均年齡57.7±12.6歲。41例有胸背部疼痛發(fā)作，5例無(wú)癥狀。所有患者均進(jìn)行臨床及CTA影像隨訪，測(cè)量穿通性潰瘍的大小并分析其特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)變化；對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響因