減重手術(shù)治療2型糖尿病臨床療效評價與成本效果評估.pdf

1、研究背景：
　　隨著人類生活水平的日益提高，繼心血管病、腫瘤之后，糖尿病已成為第三大威脅人類健康的慢性疾病。其高醫(yī)療高花費、高致殘、高致死的特征是目前世界各國共同面對的公共衛(wèi)生問題。
　　而在我國，糖尿病發(fā)展情況更為嚴峻。我國2型糖尿病患病率在過去的二十多年中呈爆炸式增長。1980年，我國男性的患病率不到5％;而2010年，我國糖尿病患病率約為11.6％。2015年，我國約有1.1億名糖尿病患者，約占我國成年人總數(shù)的1/10

2、。更為嚴重的是，我國近半數(shù)成年人處于糖尿病前期，約為5億人。這不僅帶來罹患2型糖尿病的風(fēng)險，也帶來罹患心血管病等其他疾病的風(fēng)險。
　　盡管近百年來在糖尿病治療領(lǐng)域取得很大的進展，使一部分患者的體重下降，血糖達標，但遺憾的是，目前的傳統(tǒng)治療方法未能徹底治愈糖尿病，同時無法延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
　　近年來，減重手術(shù)在肥胖型2型糖尿病的治療中取得了突破性進展。減重手術(shù)最初被用于治療病態(tài)性肥胖，上世紀90年代觀察到，減重手術(shù)除了

3、明顯減輕體重，還可以良好的控制血糖。隨后在一項前瞻性研究性對照研究后發(fā)現(xiàn)并證實，術(shù)后患者不需要藥物降糖并能長期保持血糖正常的例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率大大降低。在內(nèi)科治療病態(tài)性肥胖及2型糖尿病等代謝性疾病難以維持長期穩(wěn)定的效果的情況下，減重手術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展已被證明是治療病態(tài)性肥胖及2型糖尿病等代謝性疾病切實有效的方法，成為治療糖尿病新階段的專家共識。
　　然而，現(xiàn)在階段減重手術(shù)治療2型糖尿病依然

4、存在若干研究不足。
　　首先，以亞洲人群為對象的，減重手術(shù)與非手術(shù)治療2型糖尿病療效的Meta分析缺乏。由于2型糖尿病與胰島素抵抗相關(guān)，且不同人群表達的胰島素抵抗指數(shù)不盡相同，因而減重手術(shù)針對不同人群可能產(chǎn)生的效果也不盡相同。所以針對于亞洲人群的減重手術(shù)與非手術(shù)治療2型糖尿病療效的Meta分析具有必要性。
　　其次，作為應(yīng)用最廣泛且最被認可的兩種減重手術(shù)術(shù)式——腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Laparoscopic Ro

5、ux-en-Y Gastric Bypass，LRYGB)和腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(Laparoscopic Sleeve Gastrectomy，LSG)治療2型糖尿病療效評價的隨機對照試驗仍然不足。
　　第三，基于傾向性評分法研究真實世界LRYGB和LSG治療2型糖尿病的療效評價缺乏。盡管隨機對照試驗具有組間可比性好、防止選擇性偏倚、研究對象的診斷確切等一些優(yōu)勢，但由于其嚴格的納入、排除標準，導(dǎo)致研究結(jié)果的代表性和外在的真實性受到

6、一定的局限。因此將LRYGB和LSG治療2型糖尿病的療效評價應(yīng)用于基于傾向性評分法還原的真實世界進行研究有必要性，但目前相關(guān)研究仍然缺乏。
　　最后，LRYGB和LSG治療2型糖尿病的成本效果評估缺乏。減重手術(shù)治療2型糖尿病短期的臨床效果評估已經(jīng)被多項大型研究證實，但是從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度分析，與非手術(shù)治療策略相比，減重手術(shù)治療2型糖尿病在單位質(zhì)量調(diào)整生命年的效果情況至今還未有研究。
　　研究目的：
　　本研究基于Meta

7、分析法、傾向性評分法、馬爾科夫模型、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院糖尿病外科治療中心數(shù)據(jù)以及國家自然科學(xué)基金項目(71673169)的資助，進行了“減重手術(shù)治療2型糖尿病臨床療效評價與成本效果評估”。本文通過進行(1)針對亞洲人群，減重手術(shù)與非手術(shù)治療2型糖尿病臨床療效的Meta分析;(2) LRYGB和LSG治療2型糖尿病的療效評價——小型隨機對照試驗;(3) LRYGB和LSG治療2型糖尿病的療效評價——基于傾向性評分法的回顧性列隊

8、研究;(4) LRYGB和LSG治療2型糖尿病的成本效果評估——基于馬爾科夫模型的經(jīng)濟學(xué)評價，旨在比較在亞洲人群中，減重手術(shù)與非手術(shù)治療2型糖尿病患者在血糖控制、體重控制和糖尿病緩解上的優(yōu)劣以及其長期的成本效果，并進一步分析不同的手術(shù)術(shù)式（LRYGB和LSG）的療效差異和成本效果差異，以此為手術(shù)人群的篩選及適應(yīng)癥的把握上提供線索，為治療2型糖尿病的進一步發(fā)展貢獻綿薄之力。
　　研究資料與方法：
　　本研究針對于LRYGB和L

9、SG治療2型糖尿病療效評價與成本效果評估，通過Meta分析、隨機對照試驗以及真實世界的隊列研究對減重手術(shù)治療2型糖尿病進行證據(jù)補充，為患者提供參考信息，也為治療2型糖尿病的進一步發(fā)展提供數(shù)據(jù)。綜述所述，研究方法可以歸納為:
　　(1)對減重手術(shù)與非手術(shù)治療2型糖尿病療效的Meta分析，為評價減重手術(shù)治療和非手術(shù)的常規(guī)治療的方案選擇提供參考;
　　(2)通過小型隨機對照試驗進行LRYGB和LSG治療2型糖尿病的療效評價，有利于

10、針對于LRYGB和LSG的手術(shù)術(shù)式選擇證據(jù)補充;
　　(3)通過基于傾向性評分法的回顧性列隊研究進行LRYGB和LSG治療2型糖尿病的療效評價，有利于進一步在真實世界驗證LRYGB和LSG治療2型糖尿病的療效差異性，為治療糖尿病提供數(shù)據(jù)支持和指南依據(jù);
　　(4)基于馬爾科夫模型對LRYGB和LSG治療2型糖尿病的成本效果評估，為臨床提供第一份關(guān)于減重手術(shù)治療2型糖尿病的經(jīng)濟學(xué)評價，有利于證據(jù)的補足。
　　研究主要結(jié)果

11、：
　　根據(jù)以上的分析和討論，本研究主要結(jié)論為:
　　(1)通過文獻綜述可得，減重手術(shù)治療2型糖尿病在國外有幾十年的歷史，而在我國只發(fā)展了十幾年，還在起步階段。而其控制血糖效果已得到研究者及越來越多的患者的認可，2014年發(fā)布的《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南》，對減重手術(shù)治療2型糖尿病進一步明確了其術(shù)前評估與準備及術(shù)后并發(fā)癥等。盡管治療效果較為顯著，但針對我國人群，對于手術(shù)術(shù)式選擇以及適應(yīng)癥把握上研究仍然較淺。
　

12、　(2)應(yīng)用Meta分析法系統(tǒng)性評價了減重手術(shù)與非手術(shù)方式治療亞洲人群2型糖尿病患者在血糖控制、體重控制、膽固醇濃度、甘油三酯以及糖尿病緩解率的療效情況，結(jié)果顯示，與非手術(shù)方法相比，當前常用的外科減重手術(shù)均能有效改善術(shù)后2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、BMI、體重、LDL、HDL、CHOL、TRIG;且減重手術(shù)在2型糖尿病緩解率方面顯著優(yōu)于非手術(shù)治療方式。
　　(3)基于LRYGB和LSG治療肥胖合并2型糖尿病患者的小型隨機對照試驗

13、和回顧性隊列在“真實世界”的驗證，結(jié)果顯示:對于我國患者，減重手術(shù)是在血糖控制、體重控制和糖尿病緩解等指標上治療肥胖合并2型糖尿病的有效方法，且LRYGB和LSG兩種術(shù)式的臨床療效并無統(tǒng)計學(xué)差異，與其他研究結(jié)果基本一致。另外，且LRYGB和LSG兩種術(shù)式的臨床療效并無統(tǒng)計學(xué)差異，并各有其特點:LRYGB適用于體重較小且需依靠內(nèi)分泌改善的患者;LSG對于低年齡、高體重、糖尿病程度較輕、術(shù)前胰島素功能較完善的患者更為適用;而其安全性均值得信

14、賴。
　　(4)基于馬爾科夫模型，將3種治療2型糖尿病的方案，即LRYGB方案、LSG方案以及非手術(shù)治療方案以1年為循環(huán)周期，運行直至80歲或者死亡，以對比三種方案單位成本的效果值。結(jié)果顯示，LRYGB方案及LSG方案的成本效果比值遠遠高于初期投入最低的非手術(shù)治療方案。因此我們認為，LRYGB與LSG均為高成本效果比的治療方式，在單位成本上優(yōu)于非手術(shù)治療方式。而較為肥胖的患者更適合采用LSG手術(shù)進行治療。
　　政策建議：

15、r>　　(1)應(yīng)進一步發(fā)展2型糖尿病外科治療臨床路徑標準化。
　　(2)應(yīng)增強外科治療2型糖尿病科普力度。
　　(3)應(yīng)促進公衛(wèi)與臨床相結(jié)合，加強團隊合作。
　　(4)在鼓勵外科治療的同時，應(yīng)該進一步研究發(fā)展內(nèi)科療法。
　　創(chuàng)新性與不足之處：
　　(1)創(chuàng)新之處:①基于傾向性評分法將回顧性數(shù)據(jù)利用模型進行1∶1匹配，以將小型臨床試驗的結(jié)果帶入“真實世界”進行驗證，更一步證明研究的可靠性，為循證醫(yī)學(xué)提供依據(jù)。

16、②基于馬爾科夫模型，模擬2型糖尿病患者不同的生存狀態(tài)，并收集各個參數(shù)代入模型，以1年為循環(huán)周期，運行直至80歲或者死亡，以對比手術(shù)治療方法和非手術(shù)治療方案單位質(zhì)量調(diào)整生命年的效果值。為我國減重手術(shù)治療2型糖尿病的經(jīng)濟學(xué)評價進行補足。
　　(2)不足之處本研究尚存在一定的局限性:①無論是隨機對照試驗還是基于傾向性評分法的匹配研究，樣本量較小，且未能觀察到長期結(jié)局;②旨在對減重手術(shù)治療2型糖尿病的情況進行全方位的評估，但因為時間關(guān)系，