糖尿病的手術(shù)治療

1、糖尿病的手術(shù)治療,,,肥胖已日益成為一個嚴(yán)重的社會問題。 據(jù)IDF統(tǒng)計，2015年全球糖尿病患者約有4.15億人，每11個人就有1人患有糖尿病。 2型糖尿病中80%的患者有不同程度的肥胖。 糖尿病是危害人類健康的重要疾病。,2型糖尿病治療方法,2型糖尿病占糖尿病總數(shù)的90%一一“糖脂病” 發(fā)病機(jī)理：胰島素抵抗、β細(xì)胞衰竭飲食控制運(yùn)動療法藥物治療胰島細(xì)胞移植干細(xì)胞移植治療外科

2、手術(shù)治療,發(fā)展背景,在美國，糖尿病手術(shù)早在60年代就已起步，80年代初成規(guī)模。但一直被人們當(dāng)做是減肥手術(shù)。1980年美國醫(yī)生Pories教授在減肥手術(shù)臨床中意外發(fā)現(xiàn)手術(shù)可治愈糖尿病，經(jīng)過多年慎重的循證醫(yī)學(xué)的驗證，1995年P(guān)ories等才在《外科年鑒》將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表。2009年ADA首先把這個手術(shù)方法寫進(jìn)了糖尿病的治療指南中。,發(fā)展背景,2011年，IDF正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖癥合并T2DM 的治療方法。中國醫(yī)師協(xié)會

3、外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會正式發(fā)布了中國肥胖和2 型糖尿病外科治療指南（2014）,,,診療流程,,,入選標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)方式,Roux-en-Y胃空腸旁路術(shù)（RYGB)：術(shù)后僅保留一容量約25ml胃小囊，胃小囊要與遠(yuǎn)側(cè)的胃完全分開。曠置全部的十二指腸以及大約100cm的近端空腸，Roux臂的長度約100cm。,Roux-en-Y胃腸短路手術(shù)：為經(jīng)典的手術(shù)治療肥胖及糖尿病的方法。,手術(shù)方式,膽胰分流術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD&am

4、p;BPD-DS）：胃的部分被切除。剩下的小胃囊直接連接到小腸的最后一段中，完全繞過十二指腸和空腸的很大一部分。,膽胰分流術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)：對于糖尿病有很好的效果，但手術(shù)教復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要非常嚴(yán)密的術(shù)后長期監(jiān)測，對國人并不推薦開展。,手術(shù)方式,袖狀胃切除術(shù)（SLEEVE）：沿胃小彎的走行方向保留4~8cm 幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在100mL 左右。,袖狀胃切除術(shù)：對糖尿

5、病有一定的治療效果，特別適用于高危與合并極重度肥胖的病人。,手術(shù)方式,,可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)：經(jīng)典的減重手術(shù)，對于血糖的控制效果不及其他術(shù)式，但適合年輕人及不愿承擔(dān)高手術(shù)風(fēng)險的病人。,可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAGH）：在賁門下用一種特制的約束帶，內(nèi)側(cè)有水囊，可以在埋置于皮下的單項泵內(nèi)注射鹽水，從而收緊束帶，達(dá)到控制飲食的目的。,手術(shù)方式,新的手術(shù)方式如十二指腸空腸繞道（DJB）、回腸轉(zhuǎn)位手術(shù)等。手術(shù)較復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，效果不及RYGB。,,,手

6、術(shù)對2型糖尿病治療作用機(jī)理,1、體重減輕,起初普遍認(rèn)為體重減輕是術(shù)后改善糖尿病的最重要的機(jī)制。Dixon等發(fā)現(xiàn)胃束帶手術(shù)（gastric banding，GB）后糖尿病的緩解程度與體重減輕的程度相一致，即體重減輕得越多T2DM緩解越顯著。因此認(rèn)為在單純的限制性手術(shù)中，體重的減輕在改善血糖代謝方面起到了決定性作用。Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RY-GBP）和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（biliopa

7、ncreatic diversion，BPD）術(shù)后體重的減輕似乎并非T2DM緩解的主要原因?；加蠺2DM或IGT者在術(shù)后6d就可出現(xiàn)IR的改善，這一效應(yīng)在術(shù)后至少可持續(xù)1年,且和體重的減輕不相關(guān)。所以，在RYGBP或BPD術(shù)后，體重的減輕與糖尿病緩解之間的關(guān)系仍存在巨大爭議。,2、熱量攝入減少,熱量攝入減少可能是術(shù)后血糖得到控制的另一機(jī)制，因患者在接受胃縮小成形術(shù)后確實(shí)可改善葡萄糖代謝，但目前尚無證據(jù)表明這一術(shù)式可長期控制病態(tài)肥胖癥患

8、者的血糖水平。Rubino等進(jìn)行的小鼠實(shí)驗示那些接受十二指腸空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（duodenal-jejunal bypass，DJB）且糖尿病得到緩解的小鼠，術(shù)后進(jìn)食量和體重均與假手術(shù)組小鼠相同。在人類實(shí)驗中，僅給予低熱量飲食的患者其糖尿病并未得到緩解，直到實(shí)施了RYGB術(shù)后疾病才得到控制。所以，目前多數(shù)學(xué)者不認(rèn)為熱量攝入減少是術(shù)后糖尿病得到緩解的主要原因。,3、腸道營養(yǎng)吸收不良,文獻(xiàn)表明在膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)（biliopancrea

9、tic di-version with duodenal switch，BPD-DS）術(shù)后營養(yǎng)吸收不良是改善T2DM的機(jī)制之一。這一術(shù)式能有效降低小腸對脂肪的吸收、減少游離脂肪酸利用率；并可選擇性地減少骨骼肌細(xì)胞對脂肪的儲存，而增加葡萄糖作為主要能鼉來源的利用率，改善胰島素抵抗。這些改變即使在全身大量多余脂肪仍存在的情況下也能發(fā)生。在動物模型中，糖尿病小鼠在十二指腸空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（DJB)后，雖對碳水化合物和脂質(zhì)的吸收并未減少，但卻有

10、顯著的糖耐量改善。因此這一機(jī)制仍存在爭議。,4、胃腸道激素改變,研究證實(shí)，在經(jīng)過BPD或RY-GBP等術(shù)后的患者其血中激素的變化要遠(yuǎn)大于那些僅經(jīng)垂直束帶式胃成形術(shù)（vertical banded gastroplasty，VBG）或可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）等限制性手術(shù)的患者。1、腸促胰島素（incretin）　 GLP-1：胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后INS的分泌增加和GLP-1

11、水平升高相關(guān) GIP：手術(shù)切除了能分泌GIP的小腸K細(xì)胞 2、瘦素（leptin）胃腸道轉(zhuǎn)流術(shù)后T2DM血瘦素水平明顯下降 3、脂聯(lián)素（ adiponectin）RYGB、CB和BPD術(shù)后脂聯(lián)素水平會增高 4、饑餓素（ghrelin） 分泌減少5、YY肽（peptide YY，PYY） 分泌增加，降低食欲6、抵抗素（resistant） 下降，IR改善,5、胃腸道解剖重塑后的作用,在胃轉(zhuǎn)流術(shù)后，食物通過途徑：食

12、管一縮小后的胃腔一空腸。這一解剖學(xué)上的改變導(dǎo)致2種結(jié)果：①食物在消化過程中不經(jīng)過十二指腸相近端和空腸；②攝取的食物會更快地到達(dá)遠(yuǎn)端小腸。2種假說，為前腸假說和后腸假說。,5.1前腸假說（foregut hypothesis）,假說認(rèn)為胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段的上消化道粘膜分布大量“K”細(xì)胞,未消化或者部分消化的食物通過上述消化道時刺激K細(xì)胞,使其釋放GIP增多,從而造成胰島素抵抗,引起血糖水平增高,造成T2DM。轉(zhuǎn)流術(shù)后,

13、此病因削弱或消失,從而減少了K細(xì)胞釋放GIP,從而解除了胰島素的抵抗，從而降低血糖。十二指腸、空腸在食物刺激下還產(chǎn)生腫瘤壞死因子（ TNF）、IL-1、IL-6和瘦素等，這些促炎因子可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生ACTH，上調(diào)皮質(zhì)激素水平，升高血糖。胃腸道轉(zhuǎn)流術(shù)后，由于食物不經(jīng)過十二指腸及上段空腸，解除上述刺激因素，從而降低血糖。,GIP的主要作用,GIP主要由十二指腸近端腸道(空腸)的K細(xì)胞分泌:* 刺激葡萄糖依賴的胰島素分

14、泌* 對胃排空作用輕微，對飽足感和體重?zé)o影響* 潛在提高離體胰島β細(xì)胞的增生和存活* 刺激胰高血糖素分泌（GBP術(shù)后GIP水平的下降只發(fā)生在2型糖尿病人而 對非糖尿病病人無影響 ）,5.2后腸學(xué)說（hindgut hypothesis）,后腸學(xué)說認(rèn)為，對糖尿病造成顯著改善的原因是由于未經(jīng)完全消化的食物過快地流經(jīng)中段空腸或末端回腸。刺激L細(xì)胞分泌GLP-1，GLP-1分泌增多有利于抑制食欲，促進(jìn)胰島素分泌，減

15、少B細(xì)胞凋亡，促進(jìn)B細(xì)胞增殖等作用而降低血糖GLP-1主要由小腸特別是回腸的L細(xì)胞分泌:GBP術(shù)后GLP-1水平持續(xù)升高,可達(dá)1年甚至20年 GBP術(shù)后GLP-1水平持續(xù)升高并不依賴于手術(shù)后體重減輕,GLP-1的主要作用,a.具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用 b.可使胰島ß細(xì)胞內(nèi)胰島素基因表達(dá)增加從而加速胰島素(原)的合成 c. 抑制胰高血糖素分泌 d. 增加外周組織對胰島素的敏感性 e. 抑制

16、23;細(xì)胞凋亡 f. 促進(jìn)B細(xì)胞和胰島再生 g.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲,6、β細(xì)胞再生和新生,胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠胰腺PDX-1 表達(dá)；胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠β細(xì)胞再生和新生；β細(xì)胞再生和新生可能是胃旁路手術(shù)對糖尿病治療作用的機(jī)制之一。,手術(shù)治療糖尿病的可能機(jī)制,1、體重減輕2、熱量攝入減少3、腸道營養(yǎng)吸收不良4、腸道激素的變化有關(guān)5、胰島β細(xì)胞再生和新生有關(guān),哪些患者不適合進(jìn)行減重與糖尿病手術(shù)？,明

17、確診斷為非肥胖型1型糖尿病的患者胰島β細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低下或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平的T2DM患者BMI＜25kg/m²的患者目前不推薦手術(shù)妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者智力障礙或者智力不成熟，行為不能自控的患者對手術(shù)期望值不符合實(shí)際的患者不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險的患者不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差的患者全身狀況差，難以忍受全身麻醉

18、或者手術(shù)的患者,手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)切口延期愈合傾倒綜合癥胃癱吻合口漏出血感染腸粘連死亡,手術(shù)優(yōu)、缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：減重手術(shù)可使 72% 患者在兩年內(nèi)血糖接近正常水平，與僅使用藥物治療患者相比，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率更高。年齡、2 型糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、血清胰島素水平與預(yù)后明顯相關(guān)。但減重手術(shù)對于 1 型糖尿病的效果仍需更多研究。缺點(diǎn)：手術(shù)治療肥胖伴 2 型糖尿病有一定的風(fēng)險，近期并發(fā)癥包括出血、吻合口瘺等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括