消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)

1、? 4089 ? 中華中醫(yī)藥雜志(原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào))2017年9月第32卷第9期 CJTCMP , September 2017, Vol . 32, No. 9· 標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范 ·消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)通訊作者： 張聲生 1， 王垂杰 2（ 1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心，北京 100010； 2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，沈陽(yáng) 110032）通訊作者：張聲生，

2、北京市東城區(qū)美術(shù)館后街23號(hào)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心，北京市醫(yī)院管理局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計(jì)劃- 重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)（中醫(yī)脾胃?。∟o.ZYLX201411），郵編：100010，電話：010-52176720，E-mail：zhss2000@163.com王垂杰，遼寧省沈陽(yáng)市皇姑區(qū)北陵大街33號(hào)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，郵編：110032，電話：024-31961123，E-mail：lnzyxhk@163.com消化性潰瘍

3、（peptic ulcer， PU） 是指在各種致病因子的作用下 ， 黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變， 病變深達(dá)黏膜肌層， 常發(fā)生于與胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜， 其中以胃、 十二指腸最常見(jiàn) [1]。 臨床表現(xiàn)為起病緩慢， 病程遷延， 上腹痛具有周期性、 節(jié)律性等特點(diǎn)， 伴反酸、 噯氣、 上腹部有局限性壓痛， 可有神經(jīng)功能綜合征， 是消化系統(tǒng)的一種常見(jiàn)多發(fā)性疾病。 中醫(yī)藥治療本病具有較好的療效。 鑒此， 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)于2009

4、年制訂了 《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》 [2]。 近年來(lái)， 隨著消化性潰瘍中醫(yī)研究的進(jìn)展， 有必要對(duì)中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行更新， 以滿足臨床診治和科研的需要。2014年8月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)牽頭成立了 《消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》 起草小組。 小組成員依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理， 廣泛搜集循證資料， 并先后組織國(guó)內(nèi)脾胃病專家就消化性潰瘍的證候分類、 辨證治療、 診治流程、 療效標(biāo)準(zhǔn)等一系列關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)討論， 形成本共識(shí)意見(jiàn)初稿，

5、 之后按照國(guó)際通行的德?tīng)栰撤ㄟM(jìn)行了3輪投票。 2015年8月進(jìn)行了第1次投票， 并根據(jù)專家意見(jiàn)， 起草小組對(duì)本共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行了修改。2015年12月， 進(jìn)行了第2次投票。 2016年6月16日-19日， 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)召開(kāi)核心專家審稿會(huì)， 來(lái)自全國(guó)各地的20余名脾胃病學(xué)知名專家對(duì)本共識(shí)意見(jiàn) （草案） 進(jìn)行了第3次投票，并進(jìn)行了充分地討論和修改。 2016年7月29日-30日在哈爾濱第28屆全國(guó)脾胃病學(xué)術(shù)會(huì)議上專家再次進(jìn)行了討論、

6、 修改和審定。 并于2016年9月17日在北京召開(kāi)了專家定稿會(huì)議， 完成了本共識(shí)意見(jiàn) （表決選擇： ①完全同意； ②同意， 但有一定保留； ③同意， 但有較大保留； ④不同意， 但有保留； ⑤完全不同意。 如果>2/3的人數(shù)選擇①， 或>85%的人數(shù)選擇①+②， 則作為條款通過(guò)） 。 現(xiàn)將全文公布如下 ， 供國(guó)內(nèi)外同道參考， 并冀在應(yīng)用中不斷完善。概述1. 病名 根據(jù)PU具有周期性、 節(jié)律性上腹部疼痛及反酸、噯氣的臨床表現(xiàn)特

7、點(diǎn)， 中醫(yī)病名為 “胃痛” “嘈雜” “胃瘍” 范疇。 2009年 《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)》 [2]中， 以 “胃痛” “嘈雜” 作為消化性潰瘍的中醫(yī)病名， 本次共識(shí)根據(jù)多數(shù)專家意見(jiàn)在延續(xù)采用上述命名基礎(chǔ)上， 增加了 “胃瘍” 病名， 因本病病理性質(zhì)主要為黏膜損害形成潰瘍， 故 “胃瘍” 更能準(zhǔn)確描述本病特點(diǎn)。2. 西醫(yī)診斷 PU的診斷主要依據(jù)特征性臨床表現(xiàn)、 內(nèi)鏡、病理組織學(xué)檢查、 X線鋇餐 （ 特別是氣鋇雙重造影） 檢查、 Hp檢

8、測(cè)。 其中， 內(nèi)鏡檢查是確診手段 [3]。PU患者臨床表現(xiàn)不一， 多數(shù)表現(xiàn)為中上腹反復(fù)發(fā)作性節(jié)律性疼痛， 少數(shù)患者無(wú)癥狀， 或以出血、 穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生作為首發(fā)癥狀。 十二指腸球部潰瘍的疼痛多位于中上腹部， 或在臍上方， 或在臍上方偏右處， 多發(fā)于兩餐之間空腹時(shí)， 持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。 一部分患者尤其是在睡前曾進(jìn)餐者， 可發(fā)生半夜疼痛， 疼痛的周期性較為明顯， 以秋末至春初較寒冷的季節(jié)更為常見(jiàn)。 胃潰瘍疼痛多位于中

9、上腹部偏高處， 或在劍突下和劍突下偏左處， 發(fā)生較不規(guī)則， 常在餐后1h內(nèi)發(fā)生， 經(jīng)1-2h后逐漸緩解， 直至下一餐進(jìn)食后再重復(fù)出現(xiàn)上述規(guī)律。內(nèi)鏡檢查是確診消化性潰瘍的主要方法， 在內(nèi)鏡直視下可確定潰瘍的部位、 大小、 形態(tài)與數(shù)目， 結(jié)合活檢病理結(jié)果， 可確定潰瘍的性質(zhì)及分期。 良性潰瘍內(nèi)鏡下分3期6段： 活動(dòng)期 （A1、A2） 、 愈合期 （H1、 H2） 和瘢痕期 （S1、 S2） 。 A1期： 潰瘍呈圓形或橢圓形， 中心覆蓋厚白苔

10、， 可伴有滲血或血痂， 周圍潮紅， 充血水腫明顯； A2期： 潰瘍覆蓋黃色或白色苔， 無(wú)出血， 周圍充血水腫減輕。 一些十二指腸潰瘍表現(xiàn)為多個(gè)散在、 淺表潰瘍，斑點(diǎn)狀或小片狀， 內(nèi)鏡下酷似白霜覆蓋在充血、 水腫黏膜上，稱為 “霜斑樣潰瘍” ， 可能是潰瘍處于A期進(jìn)展過(guò)程或愈合中的一種表現(xiàn)。 H1期： 潰瘍處于愈合中， 其周圍充血、 水腫消失， 潰? 4091 ? 中華中醫(yī)藥雜志(原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào))2017年9月第32卷第9期 CJTCMP

11、 , September 2017, Vol . 32, No. 93.3 脾胃濕熱證 治法： 清利濕熱， 和胃止痛。 主方： 連樸飲 （ 《霍亂論》 ） 。 藥物： 黃連、 厚樸、 石菖蒲、 半夏、 淡豆豉、 梔子、 蘆根。 加減： 舌紅苔黃膩者， 加蒲公英、 黃芩； 頭身困重者，加白扁豆、 蒼術(shù)、 藿香。 惡心偏重者， 加橘皮、 竹茹； 反酸者， 加瓦楞子、 海螵蛸。3.4 肝胃郁熱證 治法： 清胃瀉熱， 疏肝理氣。 主方： 化肝煎

12、 （ 《景岳全書(shū)》 ）合左金丸 （ 《丹溪心法》 ） 。 藥物： 陳皮、 青皮、 牡丹皮、 梔子、 白芍、 浙貝母、 澤瀉、 黃連、 吳茱萸。 加減： 口干明顯者， 加北沙參、 麥冬； 惡心者， 加姜半夏， 竹茹； 舌苔厚膩者， 加蒼術(shù)； 便秘者加枳實(shí)。3.5 胃陰不足證 治法： 養(yǎng)陰益胃。 主方： 益胃湯 （ 《溫病條辨》 ） 。 藥物： 沙參、 麥冬、 冰糖、 生地黃、 玉竹。 加減： 若情志不暢者加柴胡、 佛手、 香櫞； 噯腐吞酸

13、、 納呆者加麥芽、 雞內(nèi)金；大便臭穢不盡者， 加黃芩、 黃連； 胃刺痛、 入夜加重者加丹參、紅花、 降香； 惡心嘔吐者加陳皮、 半夏、 蒼術(shù)。3.6 胃絡(luò)瘀阻證 治法： 活血化瘀， 行氣止痛。 主方： 失笑散 （ 《太平惠民和劑局方》 ）合丹參飲 （ 《時(shí)方歌括》 ） 。 藥物：生蒲黃、 五靈脂、 丹參、 檀香、 砂仁。 加減： 嘔血、 黑便者， 加三七、 白及、 仙鶴草； 畏寒重者， 加炮姜、 桂枝； 乏力者， 加黃芪， 黨參、 白術(shù)

14、、 茯苓、 甘草。4. 常用中成藥4.1 氣滯胃痛顆粒 舒肝理氣， 和胃止痛。 用于肝郁氣滯、胸痞脹滿、 胃脘疼痛。 4.2 三九胃泰顆粒 清熱燥濕， 行氣活血， 柔肝止痛。 用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、 氣滯血瘀所致的胃痛， 癥見(jiàn)脘腹隱痛、 飽脹反酸、 惡心嘔吐、 嘈雜納減； 淺表性胃炎、 糜爛性胃炎、 萎縮性胃炎見(jiàn)上述證候者。4.3 胃熱清膠囊 清熱理氣， 活血止痛。 用于郁熱或兼有氣滯血瘀所致的胃脘脹痛， 有灼熱感， 痛勢(shì)急迫， 食入痛重， 口

15、干而苦， 便秘易怒， 舌紅苔黃等癥； 胃及十二指腸潰瘍見(jiàn)上述證候者。4.4 復(fù)方田七胃痛膠囊 制酸止痛， 理氣化瘀， 溫中健脾，收斂止血。 用于胃酸過(guò)多、 胃脘痛、 胃潰瘍、 十二指腸球部潰瘍及慢性胃炎。4.5 金胃泰膠囊 行氣活血， 和胃止痛。 用于肝胃氣滯、 濕熱瘀阻所致的急慢性胃腸炎、 胃及十二指腸潰瘍等。4.6 甘海胃康膠囊 健脾和胃， 收斂止痛。 用于脾虛氣滯所致的胃及十二指腸潰瘍、 慢性胃炎、 反流性食管炎。4.7 胃康膠囊

16、 行氣健胃， 化瘀止血， 制酸止痛。 用于氣滯血瘀所致的胃脘疼痛、 痛處固定、 吞酸嘈雜， 胃及十二指腸潰瘍、 慢性胃炎見(jiàn)上述癥狀者。4.8 東方胃藥膠囊 舒肝和胃， 理氣活血， 清熱止痛。 用于肝胃不和， 瘀熱阻絡(luò)所致的胃脘疼痛、 噯氣、 吞酸、 嘈雜、 飲食不振， 燥煩易怒等， 以及胃潰瘍、 慢性淺表性胃炎見(jiàn)上述證 候者。4.9 胃乃安膠囊 補(bǔ)氣健脾， 活血止痛。 用于脾胃氣虛、 瘀血阻滯所致的胃痛， 癥見(jiàn)胃脘隱痛或刺痛、 納呆食

17、少； 慢性胃炎、 胃及十二指腸潰瘍見(jiàn)上述證候者。4.10 香砂六君丸 益氣健脾、 和胃。 用于脾虛氣滯， 消化不良、 噯氣食少、 脘腹脹滿、 大便溏泄。4.11 元胡止痛片 理氣、 活血、 止痛。 用于氣滯血瘀的胃痛、 脅痛。4.12 健胃愈瘍片 疏肝健脾、 生肌止痛。 用于肝郁脾虛、肝胃不和所致的胃痛， 癥見(jiàn)脘腹脹痛、 噯氣吞酸、 煩躁不適、 腹脹便溏； 消化性潰瘍見(jiàn)上述證候者。4.13 安胃瘍膠囊 補(bǔ)中益氣， 解毒生肌。 用于胃及十

18、二指腸球部潰瘍。 對(duì)虛寒型和氣滯型患者有較好的療效。5. 針灸治療 根據(jù)不同癥狀證型選擇相應(yīng)的輸穴進(jìn)行針灸治療 ， 主穴取中脘、 足三里， 脾胃虛寒配伍胃俞、 脾俞、 內(nèi)關(guān)；氣滯血瘀配伍胃俞、 脾俞、 內(nèi)關(guān)、 膈俞； 肝郁氣滯配伍胃俞、 脾俞、 期門； 泛酸配伍胃俞、 脾俞、 內(nèi)關(guān)、 太沖等 [10]。 主穴取中脘、足三里， 根據(jù)不同證型配穴： ①脾胃虛寒證多配伍胃俞、 脾俞、內(nèi)關(guān)穴； ②氣滯血瘀證主要配伍胃俞、 脾俞、 內(nèi)關(guān)、 膈俞穴

19、； ③肝郁氣滯證配伍胃俞、 脾俞、 期門穴； ④肝氣犯胃證配伍內(nèi)關(guān)、太沖穴； ⑤脾胃虛弱證配伍胃俞、 脾俞； ⑥胃寒證配伍胃俞、 脾俞、 內(nèi)關(guān)、 公孫穴； ⑦胃陰不足證多配伍胃俞、 脾俞、 內(nèi)關(guān)、 三陰交穴； ⑧痰濕壅滯證多配伍胃俞、 脾俞、 內(nèi)關(guān)、 陰陵泉、 肝俞穴。 根據(jù)不同癥狀配穴： ①泛酸多配伍胃俞、 脾俞、 內(nèi)關(guān)、太沖； ②腹脹多配伍胃俞、 內(nèi)關(guān)、 天樞、 公孫； ③胃痛難忍多配伍胃俞、 內(nèi)關(guān)、 梁丘、 公孫； ④乏力多配伍胃

20、俞、 脾俞、 內(nèi)關(guān)、 氣海、 公孫 [11]。PU的轉(zhuǎn)歸與隨訪 目前， 經(jīng)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療 ， PU絕大多數(shù)已能達(dá)到近期愈合， 但復(fù)發(fā)率較高仍是臨床存在的一個(gè)主要問(wèn)題。 且有少數(shù)患者由于飲食調(diào)攝不當(dāng)， 治療不及時(shí)可出現(xiàn)出血、 穿孔、 梗阻， 甚至癌變 （胃潰瘍患者約為1%-3% [3]） 等并發(fā)癥。 因少數(shù)潰瘍型胃癌可像良性潰瘍那樣愈合， 因此胃潰瘍治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡。 對(duì)于胃潰瘍患者病理組織學(xué)等檢查有上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)根據(jù)級(jí)別高低，