小兒胃炎和消化性潰瘍2017

1、胃炎和消化性潰瘍,Gastritis and Peptic Ulcer,陜西省人民醫(yī)院兒童病院,胃炎Gastritis,,,,,定義和分類,胃炎,急性胃炎,慢性胃炎,非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）,萎縮性胃炎 （A型，B型）,,,,特殊類型胃炎,是指各種理、化或生物性有害因子所致的胃黏膜急性和慢性炎癥,化學(xué)性胃炎放射性胃炎淋巴細胞性胃炎肉芽腫性胃炎嗜酸細胞性胃炎其他,急性胃炎acute gastritis,,,,,,定義：是

2、指理化或生物等有害因子引起的急性胃黏膜炎癥 病因 外源性因素：細菌、毒素、理化因素 內(nèi)源性因素：應(yīng)激、膽汁反流、血運 病變表現(xiàn)：胃黏膜充血、水腫、滲出、 糜爛、出血、一過性淺表潰瘍,定 義,,,鑒別診斷急性胰腺炎急性膽囊炎急性闌尾炎,,診斷：病史、體檢、臨床表現(xiàn)、胃鏡、病理學(xué)檢查癥狀：急性發(fā)病，多為繼發(fā)性兒童腹痛病因多，與外科病鑒別，上消化道出血常見，食納差、腹痛、嘔吐，重者出現(xiàn)嘔血/黑便

3、，甚至發(fā)生循環(huán)衰竭,診斷和鑒別診斷,,,,,,去除病因，積極治療原發(fā)病，對癥治療：注意飲食，水、電解質(zhì)紊亂，止血，抑酸藥，感染者，應(yīng)用抗生素等。,,防治,慢性胃炎chronic gastritis,,,,,,慢性胃炎（chronic gastritis） 是指各種有害因子持續(xù)反復(fù)作用于胃黏膜引起的慢性炎癥 兒童以淺表性胃炎（非萎縮性胃炎）最常見，約90-95%，萎縮性胃炎等極少見,定 義,,,2.十二指腸胃反流膽汁反流

4、性胃炎其它因素 3.吸煙、酗酒、濃茶、咖啡、過冷過熱及過于粗糙食物，長期服用阿司匹林及NSAID等5.慢性全身性疾病如心力衰竭，肝硬化門脈高壓致胃黏膜供血不足，慢性腎炎、營養(yǎng)不良、重癥糖尿病等,1.幽門螺桿菌是慢性胃炎最主要病因自身免疫壁細胞抗體（parietal cell antibody，PCA）內(nèi)因子抗體（intrinsic factor antibody，IFA）IFA與內(nèi)因子結(jié)合導(dǎo)致VitB12吸收障礙常見于A

5、型胃炎 4.神經(jīng)、精神因素6.其他因素,病因和發(fā)病機制,,,,,分類,慢性胃炎,非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）,萎縮性胃炎 （A型，B型）,化學(xué)性胃炎放射性胃炎淋巴細胞性胃炎肉芽腫性胃炎嗜酸細胞性胃炎其他,特殊類型胃炎,胃腸病學(xué)，2006，11:674-684,結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)結(jié)果對慢性胃炎進行分類,,,常見癥狀為反復(fù)腹痛，無明顯規(guī)律性，疼痛經(jīng)常與進食過程中或餐后加重，多位于上腹部、臍周、輕者為隱痛或鈍痛，嚴重者劇

6、烈絞痛。幼兒僅表現(xiàn)為不安、不愿進食，年長兒似成人，部分消化不良，上腹痛、飽脹，餐后明顯；不規(guī)律上腹痛，反酸，噯氣，食欲不振，惡心，繼而影響生長發(fā)育、營養(yǎng)不良，胃糜爛出血可嘔血、腹部壓痛,,常見病男性略多于女性不同年齡表現(xiàn)不同，發(fā)病率隨年齡增加,臨床表現(xiàn),,,胃鏡檢查 胃鏡檢查并作活組織病理學(xué)檢查是最可靠的診斷方法淺表、糜爛、出血、萎縮內(nèi)鏡診斷格式應(yīng)包括胃炎類型，分布范圍，Hp檢查結(jié)果,特殊檢查－胃鏡,,,1.病史、體檢、臨床表

7、現(xiàn)、胃鏡、病理學(xué)檢查必須依靠胃鏡取活組織作病理組織學(xué)檢查， 確定胃炎的分型，并常規(guī)作幽門螺桿菌（HP）檢查2.慢性反復(fù)發(fā)作性腹痛應(yīng)與以下疾病鑒別： a.腸道寄生蟲:消化道功能紊亂、排蟲史等b.腸痙攣：反復(fù)發(fā)作，自行緩解c.消化性潰瘍：饑餓性腹痛、夜間痛 d.功能性腹痛等鑒別。,診斷及鑒別診斷,治療,目的緩解癥狀改善胃粘膜炎癥盡可能針對病因遵循個體化原則,,,,胃腸病學(xué)，2006，11:674-684,治療,1.

8、以上腹飽脹、惡心或嘔吐為主要癥狀促動力藥2.胃粘膜損害/癥狀明顯胃粘膜保護劑3.抗酸、抑酸：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）4.HP感染者，進行規(guī)范的抗HP治療飲食：生活規(guī)律、飲食習(xí)慣,多潘立酮 硫糖鋁、麥滋林 奧美拉唑、西咪替丁 見消化性潰瘍治療,小兒消化性潰瘍,消化性潰瘍是指接觸消化液（胃酸、胃蛋白酶）的胃腸粘膜及其深層組織的一種病理性缺損，其深層達到或穿透粘膜、肌層。,,概述,1

9、、兒童潰瘍病較成年人要少得多，但居于兒童 上消化道疾病的第二位。 2、消化性潰瘍一般指胃和十二指腸的慢性潰瘍。 3、潰瘍病分類 按部位分：胃潰瘍（GU）、十二指腸 潰瘍（DU）、食管潰瘍 按病因分：原發(fā)性潰瘍、繼發(fā)性潰瘍 按病程分：急性潰瘍、慢性潰瘍,,嬰幼兒多為急性、繼發(fā)性潰瘍

10、，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；　　學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童多為慢性、原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩。 可有家族史。,發(fā)病機制－損害和防御因素,,,Hp胃酸胃蛋白酶膽鹽NSAIDs乙醇吸煙炎癥因子自由基損害因素,黏液碳酸鹽磷脂黏膜屏障黏膜血流細胞更新前列腺素EGF,防御因素,胃潰瘍－防御因素減弱十二指腸潰瘍－損害因素增強,一、病因和發(fā)病機制,天平學(xué)說：侵襲因子的增強、

11、防御因子被削弱， 平衡被打破。 （一）侵襲因子：1、 胃酸 胃蛋白酶 乙酰膽堿 胃泌素 組胺 壁細胞

12、 H+-K+-ATP酶→ H+分泌到細胞外,,↓,↘,↙,↓,一、病因和發(fā)病機制,主細胞 胃蛋白酶 粘液中蛋白酶、脂蛋白、結(jié)締組織

13、 粘液—粘膜屏障破壞,↓,↓,↓,一、病因和發(fā)病機制,（二）防衛(wèi)因子 1、粘液-碳酸鹽屏障 2、粘膜屏障 （完整的上皮細胞、細胞間緊密連接、 上皮細胞的不斷再生） 3、前列腺素 促進粘液、碳酸鹽分泌、增加粘膜血液供應(yīng)

14、 和蛋白質(zhì)分泌、抑制胃酸分泌 （三）幽門螺桿菌感染,消化性潰瘍發(fā)病機制逐漸趨向明朗，以下理念已達成共識：,消化性潰瘍是多種病因所致的異質(zhì)性疾病群抗酸藥和抑酸藥對消化性潰瘍的有效治療作用證實了胃酸在消化性潰瘍發(fā)生中的重要作用根除Hp可顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率這一事實，證明Hp在消化性潰瘍的發(fā)生，特別在潰瘍復(fù)發(fā)中起重要作用,消化性潰瘍發(fā)病機制的現(xiàn)代理念：,沒有胃酸就沒有潰瘍沒有Hp就沒有潰瘍復(fù)發(fā)黏

15、膜屏障健康就不會形成潰瘍,（一）胃酸和胃蛋白酶在消化性潰瘍發(fā)病中仍起主導(dǎo)作用,消化性潰瘍的定義源于潰瘍的發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶的自身消化有關(guān)——“無酸無潰瘍” 胃蛋白酶對胃黏膜具有侵襲作用，酸加蛋白酶比單純酸更容易形成潰瘍,（二）Hp的發(fā)現(xiàn)使消化性潰瘍病因?qū)W和治療學(xué)發(fā)生了重大變革,1、Hp是消化性潰瘍的重要病因 2、Hp感染對胃酸分泌和調(diào)節(jié)的影響 3、Hp致消化性潰瘍的發(fā)病機制,（三）胃及十二指腸黏膜屏障的損害是消化性潰瘍發(fā)病的基本

16、原因,黏膜屏障包括黏液和碳酸氨鹽的分泌，胃上皮細胞間的緊密連接和脂蛋白層，胃黏膜血流及細胞的更新 許多藥物可損傷胃黏膜，如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、某些抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等 ①NSAID多系脂溶性藥物，能直接穿過胃黏膜屏障導(dǎo)致H+反彌散，造成黏膜損傷 ②NSAID抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保護機制,（四）遺傳因素在消化性潰瘍發(fā)病中的作用仍應(yīng)肯定,1、消化性潰瘍患者家族的高發(fā)病率。 2、消化性潰瘍與血型的關(guān)系：O型

17、血高。3、消化性潰瘍與人類白細胞抗原的關(guān)系：HLA-B5、HLA-B12、HLA-BW35型人群易罹患十二指腸潰瘍 。,（五）胃及十二指腸運動功能異常是消化性潰瘍發(fā)病中的新課題,1、胃排空與胃酸分泌：正常情況下胃排空速度隨十二指腸內(nèi)pH下降而減慢，十二指腸潰瘍患者酸負荷超過正常人，但其排空速度反比正常人快，提示十二指腸潰瘍患者的十二指腸腔內(nèi)pH值對胃反饋調(diào)節(jié)的機制發(fā)生了缺陷。 2、胃排空延緩與膽汁反流：胃潰瘍時多有胃排空延緩；胃排空

18、遲緩?fù)瑫r又促進了胃十二指腸反流，反流的膽汁酸和溶血卵磷脂可損傷胃黏膜，受損的胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的作用下形成胃潰瘍。,（六）精神因素在消化性潰瘍發(fā)病中的作用不可忽視,精神因素可使胃酸分泌增加應(yīng)激狀態(tài)還可使胃排空率下降，使胃十二指腸運動發(fā)生改變 精神因素對潰瘍愈合和復(fù)發(fā)也有影響,（七）其他因素,飲食因素：飲食不規(guī)則，早餐不吃，晚上貪吃，暴飲暴食，吃零食，吃過硬、過冷、過熱、刺激性大的食物、飲料，油炸食品等不良習(xí)慣都對胃粘膜造成直接損

19、害。,病理改變,1、部位：十二指腸球部潰瘍、胃潰瘍 2、數(shù)量：單發(fā)性潰瘍、多發(fā)性潰瘍 3、形態(tài)：典型潰瘍、線形潰瘍、霜斑樣潰瘍 4、胃鏡下分期： 活動期（厚苔樣） 愈合期（薄苔樣） 瘢痕期（紅色、白色瘢痕）,二、臨床表現(xiàn),新生兒期： 急性、繼發(fā)性潰瘍多見，常見原發(fā)病有： 早產(chǎn)兒、窒息、缺氧

20、、敗血癥、低血糖、 呼吸窘迫綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。 常表現(xiàn)急性起病，突然出現(xiàn)消化道出血 （嘔血、黑便），和（或）穿孔，死亡率 較高.,二、臨床表現(xiàn),嬰兒期： 繼發(fā)性潰瘍多見，胃和十二指腸潰瘍 發(fā)病率相近，發(fā)病急，首發(fā)癥狀可為 消化道出血和穿孔。原發(fā)性以胃潰瘍 多見，表現(xiàn)為食欲差、嘔吐、進食后 啼哭、腹脹、生長發(fā)育遲緩，也可表

21、 現(xiàn)為嘔血、黑便 。,二、臨床表現(xiàn),幼兒期： 胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率相等，常見進食 后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛，重 者有燒灼感，食后減輕，夜間及清晨痛醒， 可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔 。,二、臨床表現(xiàn),學(xué)齡前期及學(xué)齡期： 以原發(fā)性十二指腸潰瘍多見，主要表 現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部脹痛、燒 灼感，饑餓時或夜間多發(fā)；嚴重者可 出現(xiàn)嘔血、便血、

22、貧血；部分穿孔， 穿孔時疼痛劇烈并放射至背部或左右 上腹部；也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便隱 血試驗陽性,并發(fā)癥,上消化道出血：最常見，嘔血，黑便，貧血，重癥失血性休克穿孔：可引起彌漫性腹膜炎。直立位腹部平片或透視出現(xiàn)膈下游離氣體幽門梗阻：主要發(fā)生在十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍，胃排空延遲，上腹脹滿不適、疼痛，餐后加重，常伴有蠕動波，并有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可暫時減輕或緩解，嘔吐物含酸酵宿食、無膽汁,三、輔助

23、檢查,１、鋇餐造影直接征象：龕影，可確診間接征象：潰瘍對側(cè)切跡，十二指腸球部痙攣、畸形、易激惹、幽門痙攣、胃滯留較多、胃蠕動增強,,２、內(nèi)窺鏡檢查,,,,活動期（A期） A1期：潰瘍圓形或橢圓形，中心覆白苔，常有出血，周圍潮紅，有炎癥和水腫 A2期：潰瘍面覆黃或白苔，無出血，周圍無炎癥和水腫,胃鏡及分期,愈合期（H期） H1期：潰瘍周邊腫脹消失，周圍可見星芒狀放射，粘膜紅色，但紅潤皺襞<潰瘍面 H2期：潰瘍變小，可

24、見明顯的星芒狀集中，粘膜皺褶，紅潤皺襞大于潰瘍面,疤痕期（S期）S1期：潰瘍消失，出現(xiàn)新生的紅色粘膜— 紅色瘢痕期S2期：潰瘍消失，紅色→白色—白色瘢痕期,胃鏡檢查：最直接、最理想,,,３、幽門螺桿菌檢查,細菌培養(yǎng)胃黏膜組織切片染色快速尿素酶試驗血清學(xué)檢查13C或14C—尿素呼氣試驗大便檢測Hp抗原,四、診斷及鑒別診斷,不同年齡表現(xiàn)不同，癥狀及胃鏡、HP檢查，應(yīng)與以下疾病鑒別1、腹痛：腸痙攣、蛔蟲癥、結(jié)石、腹型

25、 HSP2、嘔血：新生兒自然出血癥、全身性出血性疾病3、便血：腸套疊、息肉、腹型HSP、梅克爾憩室等,六、治療,治療原則緩解和消除癥狀促進愈合防止復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥,（一）一般治療,培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食規(guī)律，定時適量，避免過飽、過饑，進食不宜過快，食物宜軟易消化，避免過硬、過冷、過熱、過酸、刺激性強的食物和酒類及含咖啡、含氣飲料，去除睡前進食習(xí)慣避免過度疲勞及精神緊張盡量不用或少用對胃有刺激性的藥物繼發(fā)性潰瘍應(yīng)積極治

26、療原發(fā)病,（二）藥物治療,抑制胃酸分泌強化黏膜防御能力抗Hp治療,１、抑制胃酸的治療,H2受體拮抗劑質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑中和胃酸藥,（１）H2受體拮抗劑,雷尼替?。?～5mg/kg.d，每12小時服１次或睡前１次口服，療程４～８周。病情嚴重時分2～3次靜脈滴注西咪替?。?0～15mg/kg.d，分4次口服，療程４～８周。病情嚴重時分1～2次靜脈滴注法莫替丁：0.9mg/kg.d,睡前１次口服，療程２～４周,（

27、２）質(zhì)子泵抑制劑作用于胃粘膜壁細胞，降低H+-K+-ATP酶的活性，阻抑H+從細胞質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移到胃腔從而抑制胃酸分泌，常用奧美拉唑0.6～0.8mg/kg.d，清晨餐前頓服或分2次口服，療程4～8周。 （3）中和胃酸藥可減低胃十二指腸內(nèi)的酸度，緩解疼痛。常用碳酸鈣、鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、氫氧化鎂。,２、強化黏膜防御能力的藥物,硫糖鋁：10～25mg/kg.d分4次口服，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：6～8mg/kg.d分３次口服，

28、療程４～６周麥滋林－S顆粒：1/2～1包，每天3次，飯前半小時服用思密達：1/2～1包，每天3次，飯前半小時服用,３、抗Hp治療,羥氨芐青霉素:30~50mg/kg.d分2～3次克拉霉素:15～20mg/kg.d分２次甲硝唑:15～20mg/kg.d分2～3次替硝唑:10mg/kg.d分2～3次呋喃唑酮:5～10mg/kg.d分2～3次枸櫞酸鉍鉀:6～8mg/kg.d分３次,推薦治療方案,質(zhì)子泵抑制劑＋二種抗生素，療程2周