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文檔簡介
1、消化性潰瘍peptic ulcer,,概念,PU:發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍, 因與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān),故稱消化性潰瘍。胃潰瘍gastric ulcer(GU)十二指腸潰瘍 duodenal ulcer (DU) DU/GU為3/1,DU好發(fā)青壯年,GU比其晚10年潰瘍與糜爛的區(qū)別就在于黏膜缺損超過黏膜肌層。,概念及流行病學(xué),概念 消化性潰瘍主要是指發(fā)生于消化道與酸接 觸
2、部位的慢性潰瘍。是一個(gè)慢性病,常反 復(fù)發(fā)作。因絕大多數(shù)發(fā)生于胃與十二指 腸,故又稱為胃和十二指腸潰瘍(GU, DU)。消化性潰瘍發(fā)生于與酸接觸的任何 部位,如食管下段、Meckel憩室(有異位胃 黏膜)、術(shù)后胃上段空腸等。因PUD的發(fā) 生與胃酸和胃蛋白酶的自身消化有關(guān),故名。,系常見
3、?。?0%的人口患過此?。慌R床上DU較GU多見;消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性。 DU多發(fā)于20~30歲, GU多發(fā)于30~40歲。GU男女比為 3.6 ~4.7:1; DU男女比為4.4~6.8:1。 GU: DU為1.5~5.6:1 。,流行病學(xué),正常胃十二指腸粘膜完整性 防御因素 侵襲因素1)粘膜屏障 1)酸和胃蛋白酶2)粘液/ HCO3--屏障 2)運(yùn)動(dòng)異常及膽
4、汁反流3)粘膜血流量 3)微生物H. pylori4)細(xì)胞更新 4)藥物NSAIDs5)細(xì)胞因子(PG,TGF) 5)生活習(xí)慣吸煙、酒精6)細(xì)胞間的連接 6)細(xì)胞因子 7)內(nèi)分泌激素 7)遺傳 8)胃十二指腸節(jié)律性的運(yùn)動(dòng) 8)應(yīng)激和心理因素,,,保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3- 屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長因子,損
5、害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶,病因和發(fā)病機(jī)制:Cause and mechanism,一、幽門螺桿菌感染Hp,目前認(rèn)為Hp感染是PU的主要病因,依據(jù): PU患者的Hp感染率高:DU 90-100%、GU 80-90% 根除Hp可促進(jìn)PU的愈合、降低復(fù)發(fā)、減少出血 Hp感染改變正常黏膜防御因素和侵襲因素間的平衡 (參考胃炎節(jié)),幽門螺桿菌: 一
6、種微需氧革蘭陰性桿菌,呈螺旋狀。定植因子:鞭毛、黏附素、尿素酶損傷因子:空泡毒素A(VacA)、細(xì)胞毒素相 關(guān)基因(cagA)蛋白、尿素酶 尿素酶 保護(hù)細(xì)胞周圍的中性環(huán)境尿素 NH3 損傷上皮細(xì)胞VacA蛋白→上皮受損; cagA蛋白→引起強(qiáng)
7、烈的炎癥反應(yīng),漏屋頂假說(Hp導(dǎo)致GU): 胃黏膜屏障為屋頂,胃酸為雨。當(dāng)胃黏膜受到Hp損害時(shí),就會(huì)造成H+反彌散,形成糜爛或潰瘍。六因素假說(Hp導(dǎo)致DU) : 胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp、高促胃泌素血癥、碳酸氫鹽,,1)“漏屋頂”假說: 胃酸 Hp
8、感染 胃竇炎 胃潰瘍 胃蛋白酶 2)六因素假說: 胃酸 高胃泌素血癥
9、 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指腸粘膜 幽門腺化生 十二指腸炎 十二指腸潰瘍 胃蛋白酶
10、 HCO3-,,,,,,,,,,,,,,,假說1:漏屋頂假說,,,假說2:Hp 感染促進(jìn)胃酸分泌——胃泌素關(guān)聯(lián)假說(gastrin-link hypothesis),二、胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶的激活和作用依賴于胃酸,胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。 BAO和MAO: DU時(shí)均增高,GU不明顯,,,,,,,,,,,,,肥大
11、細(xì)胞,迷走神經(jīng)興奮,G細(xì)胞,乙酰膽堿,組胺,胃泌素,胃泌素受體,乙酰膽堿受體,組胺H2受體,壁細(xì)胞,,,,,炎癥,胃竇炎 (Hp感染的Du),,,,,,,,,DU時(shí)胃酸分泌增高的因素:壁細(xì)胞總數(shù)(parietal cell mass, PCM)增多,1.5-2;壁細(xì)胞對刺激物敏感性增強(qiáng),促胃泌素受體親和力胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷,胃腸激素迷走神經(jīng)張力增高,三、非甾體抗炎藥NSAID,作用:誘發(fā)、妨礙愈合、增加復(fù)
12、發(fā)率、 增加并發(fā)癥(出血、穿孔)機(jī)制:直接作用、抑制前列腺素的合成⒈局部作用: NSAID在胃酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài),可彌散入上皮細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞內(nèi)高PH環(huán)境使藥物離子化而聚集,產(chǎn)生細(xì)胞毒性而損傷黏膜屏障,⒉系統(tǒng)作用 花生四烯酸 PGE、PGI2→擴(kuò)血管 酯氧化酶 環(huán)氧化酶(COX) ↓
13、 PGF2α→縮血管 白三烯 COX-1 COX-2 ↓ ↓ ↓ 收縮血管 生理性前列腺素 參與炎癥反應(yīng)
14、 ↓ 調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能,潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性: 藥物本身的因素(種類、劑量、療程)年齡、Hp、吸煙、激素等,四、遺傳因素?,Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象 高PG血癥I和家族性促胃泌素血癥改善 Hp的定植與其黏附因子與胃上皮細(xì)胞特異結(jié)合O型血者細(xì)胞表面表達(dá)更多的黏附受體有利于Hp的定植。,五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,DU: 運(yùn)動(dòng)過快(液體) 球部酸負(fù)荷增大GU: 運(yùn)
15、動(dòng)障礙排空延緩—胃竇部潴留十二指腸-胃返流—堿性液損傷增加Hp感染和藥物的作用,六、應(yīng)激和心理因素,應(yīng)激和心理因素對DU的發(fā)生有明顯影響通過迷走神經(jīng)影響為十二指腸的分泌、運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控,七、其他危險(xiǎn)因素,1. 吸煙 作用:誘發(fā)、影響愈合、促進(jìn)復(fù)發(fā)、增加并 發(fā)癥機(jī)制:增加胃酸、胃蛋白酶分泌,抑制胰腺 分泌碳酸氫鹽,降低幽門括約肌張力, 影響
16、PG的合成2. 飲食?3. 病毒感染:I型單純皰疹病毒(HSV-I) 巨細(xì)胞病毒,病 理,部位:DU球前壁;GU胃角和胃竇小彎組織學(xué):GU發(fā)生在幽門腺區(qū)和泌酸腺區(qū) 交界處的幽門腺區(qū)一側(cè),隨年齡 而上移。數(shù)量:一般為單個(gè),也可多個(gè)。大?。盒∮?0mm,大于20mm巨大潰瘍,中醫(yī)病因病機(jī),1.飲食所致2.情志內(nèi)傷3
17、.脾胃虛弱,臨床表現(xiàn),一般來說,1/3有癥狀,1/3無癥狀, 1/3以并發(fā)癥為首發(fā) 特點(diǎn): 慢性過程—幾年或十幾年反復(fù)發(fā)作 周期性發(fā)作—交替、季節(jié)性、誘因發(fā)作 節(jié)律性疼痛,一、癥狀,上腹痛—內(nèi)臟痛,具有部位不很確定的特點(diǎn)部位—上腹部、劍突下性質(zhì)—持續(xù)性鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛、 饑餓痛緩解—飲食或藥物加重—?dú)夂?、飲食失調(diào)、精神刺激節(jié)律性—DU:疼痛—進(jìn)食—緩解、午夜痛;
18、 GU:進(jìn)食—疼痛—緩解 GU常表現(xiàn)為消化不良的癥狀,一、癥狀,上腹痛出現(xiàn)變化:后壁慢性穿孔—疼痛加劇、部位固定、 放射背部、藥物難解急性穿孔—突然疼痛加劇、迅速蔓延全腹出血—突發(fā)眩暈,二、體征,潰瘍活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)劍突下固定而局限的壓痛點(diǎn);緩解時(shí)無明顯體征,三、特殊類型的消化性潰瘍,1.無癥狀—老年人、(H2)維持治療復(fù)發(fā)者2.老年性—無癥狀
19、、無規(guī)律、高位巨大多見3.復(fù)合性—DU先于GU、梗阻多、惡變少4.幽門管—胃酸高、周期節(jié)律少、餐后痛、藥 效差、并發(fā)癥多5.球后—似DU、夜間痛和背部放射痛更多、藥 效差、易出血。降部以下多提示有促胃 液素瘤存在,輔助檢查,1.Hp檢測(同胃炎)侵入性:快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)檢查、幽門螺桿菌培養(yǎng)(通過胃鏡取胃粘膜活組織
20、檢查)非侵入性:13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清學(xué)檢測(定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體),2.胃液分析—DU時(shí)胃酸高、GU正常或低 促胃泌素瘤—BAO>15mmol/h, MAO>60mmol/h, BAO/MAO>60%3.血清促胃泌素—與胃酸成正比,促胃泌素瘤時(shí)兩者均升高。,4.X線—?dú)怃^雙重造影 (直接和間接征象)直接征象:龕影(凸出與輪廓之外、 環(huán)
21、堤、皺襞集中)—確診。間接征象:局部壓痛、十二指腸球部激惹、 球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡—提示。,,,,,胃潰瘍龕影,,,輔助檢查,5. 胃鏡檢查和粘膜活檢(首選) 不僅可以觀察、攝影和活檢,還可克服x線的弊端(發(fā)現(xiàn)淺小的潰瘍、畸形的確認(rèn)、出血的病因、潰瘍的性質(zhì)、炎癥等) 鏡下分期—活動(dòng)期action, A、愈合期 healing, H、斑痕期scar, S,十二指腸球部潰瘍,胃潰瘍,診斷,典型的上腹
22、疼痛特點(diǎn)提供線索,確診依賴于X線和(或)胃鏡,鑒別診斷,功能性消化不良(FD)—有消化不良(包括潰瘍)的癥狀, X線和(或)胃鏡未見器質(zhì)性改變。慢性膽囊炎和膽石癥—典型的膽囊炎特點(diǎn):與油膩食有關(guān)、右上腹痛、 背部放散、發(fā)熱黃疸等,超聲和ERCP鑒別。,鑒別診斷,3. 胃癌—必須依賴X線和內(nèi)鏡加活檢確診 惡性潰瘍的特點(diǎn):龕影位于腔內(nèi)形狀不規(guī)則,龕影周圍胃壁強(qiáng)直,黏膜皺襞融合中斷;內(nèi)鏡下底凹凸不平,表面污穢,邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起
23、。 懷疑惡性潰瘍的處理: 加強(qiáng)隨訪、短期復(fù)查內(nèi)鏡和活檢,不能依賴于強(qiáng)力抑酸藥物的效果。,,4.促胃泌素瘤Zollinger-Ellison syndrom 胰島非β細(xì)胞腫瘤特點(diǎn):非典型部位;難治性潰瘍;高 胃酸分泌和空腹血清促胃泌素 >200pg/ml(常>500pg/ml)升高。,并發(fā)癥,出血、穿孔、幽門梗阻和癌變一、出血:上消化道出血最常見的
24、原因(所有病因的50%)PU患者中有15-25%并發(fā)出血15-25%以上患者以出血為首發(fā)表現(xiàn),并發(fā)癥,一、出血:50-100ml出現(xiàn)黑糞、>1000ml循環(huán)障礙, 半小時(shí)內(nèi)> 1500ml休克第一次出血后約40%的患者可以復(fù)發(fā)易為NSAID誘發(fā),NSAID相關(guān)潰瘍可毫無癥狀而突發(fā)出血,二、穿孔,穿孔的三種后果:彌漫性腹膜炎(游離穿孔),前壁,1-5%,腹膜炎體征、氣腹征、肝濁消失,出血(10%)穿透性潰瘍(慢
25、性穿孔),后壁,劇烈背痛,節(jié)律消失,頑固而持續(xù),穿入胰腺淀粉酶增高瘺管(與空腔器官相通),三、幽門梗阻(2-4%),功能性幽門梗阻(急性)器質(zhì)性幽門梗阻(慢性) 表現(xiàn):嘔吐、甚或隔夜宿食,吐后癥狀緩解;胃形、蠕動(dòng)波、震水音、消瘦、營養(yǎng)差清晨胃內(nèi)有震水音、抽胃液量>200ml者考慮之,應(yīng)行胃鏡檢查(X線??。?〉,DU或幽門 管潰瘍,四、癌變(GU),潰瘍邊緣,1%以下慢性GU病史45歲以上潰瘍頑固不愈巨大
26、潰瘍胃鏡復(fù)查、隨訪和活檢,治療,目的: 消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥 一、一般治療 生活規(guī)律起居有序、調(diào)整心態(tài)勞逸結(jié)合 牛奶豆?jié){好處多多、含鈣較高不宜多飲 濃茶咖啡煙酒藥物、適時(shí)適情適可而止,二、藥物治療,根除Hp治療抑制胃酸分泌治療保護(hù)胃粘膜治療NSAID潰瘍治療與預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,(一)、根除Hp的治療,三聯(lián)療法,,(一)、根除Hp的治療,四
27、聯(lián)療法:PPI、膠體鉍和兩種抗生素。 也可用H2RA代替PPI是否繼續(xù)治療: 單一治療1-2W, 嚴(yán)重者繼續(xù)抑酸2-4w,(一)、根除Hp的治療,確定Hp是否根除: 應(yīng)在治療完成后不少于4w后進(jìn)行,(一)、根
28、除Hp的治療,其條件是: 大多數(shù)DU沒必要, 難治性或有并發(fā)癥的DU需要; GU治療后適當(dāng)時(shí)間復(fù)查胃鏡和確定Hp根除; 經(jīng)過適當(dāng)治療仍有頑固性消化不良癥狀者。影響Hp根除的因素: 耐藥菌株的出現(xiàn)、抗菌藥的不良反應(yīng)、患者依從性差,(二)、抑制胃酸分泌,抗酸藥: 中和胃酸、保護(hù)粘膜,作為加強(qiáng)止痛 的輔助治療抗膽堿藥: 派侖西平(哌吡氮平),不理
29、想促胃泌素受體拮抗劑: 丙谷胺,不理想,(二)、抑制胃酸分泌,抑酸藥:H2RA:西米(200mg)、雷尼(150mg) 、法莫 ( 20mg)、尼扎替丁(150mg)PPI: 可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性, 包括:奧美拉唑omeprazole(20mg), 蘭索拉唑 lansoprazole(30mg), 潘托拉唑 pantop
30、razole (40mg), 雷貝拉唑rabeprazole(10mg), 埃索拉唑esoprazole,(三)、保護(hù)胃粘膜治療,硫糖鋁: 保護(hù)潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性PG合成、刺激TGF分泌枸櫞酸鉍鉀: 硫糖鋁的作用、抗Hp;副作用:舌 苔發(fā)黑,(三)、保護(hù)胃粘膜治療,前列腺素類(米索前列醇,misoprostol)作用:抑制胃酸分泌、增加黏膜的粘
31、 液和碳酸氫鹽的分泌、增加黏 膜血流;副作用:腹瀉、子宮收縮,(四)、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防,暫?;驕p少NSAID的劑量不能暫?;驕p少者應(yīng)用PPI治療高危人群(PU病史、高齡、其他嚴(yán)重疾病者)應(yīng)用NSAID同時(shí)可預(yù)防性用藥,如米索前列醇、PPI等,但標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA不能預(yù)防?,(五)、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,預(yù)防的對象: 有并發(fā)癥的和難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病的潰瘍?nèi)コ?/p>
32、險(xiǎn)因素: Hp、NSAID、吸煙頻繁復(fù)發(fā)者,注意促胃泌素瘤,(五)、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,維持治療: 多用H2RA標(biāo)準(zhǔn)半量睡前頓服、或Ome 10mg/d或20mg每周2-3次口服。 時(shí)間??,手術(shù)適應(yīng)癥,內(nèi)科緊急處理無效的大出血急性穿孔瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍胃癌潰瘍疑有癌變,P P I,H2RA With,H2RA or,Life Style,Step - up,Step - down,,,
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