安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則其他特殊診療管理

1、安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012版）《其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)》檢查辦法,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科 吳強(qiáng)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院病理科 張帆,該辦法適用范圍,腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷性核醫(yī)學(xué)科（放射分析、體內(nèi)檢測(cè)）等,PDCA 循環(huán)分為四個(gè)階段,什么是PDCA循環(huán)?,PDCA循環(huán)及其特點(diǎn),,,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),PDCA循環(huán)及其特點(diǎn),1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，

2、推動(dòng)大循環(huán),,,,,,,,,,,,,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,,,,,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步,PDCA循環(huán)及其特點(diǎn),,,,,,,,,,,,,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,,,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個(gè)階段是相對(duì)的，它們之間不是截然分開的.4、推動(dòng)PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是“處理”階段,P

3、DCA循環(huán)及其特點(diǎn),,,,步驟 1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認(rèn)問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法步驟 2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素 2.1 尋找可能的影響因素并驗(yàn)證步驟 3.找出影響質(zhì)量的主要因素 3.1 比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟 4.針對(duì)質(zhì)量問題的主要因素，制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測(cè)試并選擇

4、4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源,PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟,,,,PDCA循環(huán)及其特點(diǎn),步驟 5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃 5.1 按照既定的計(jì)劃執(zhí)行措施 (協(xié)調(diào)和跟進(jìn)) 5.2 收集數(shù)據(jù),PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟 (2),PDCA循環(huán)及其特點(diǎn),,,步驟 6. 評(píng)估結(jié)果 (分析數(shù)據(jù)) 6.1 結(jié)果同目標(biāo)相符嗎? 6.2 每項(xiàng)措施的有效性如何?

5、 6.3 哪里還存在著距離? 6.4 我們學(xué)到了什么?確認(rèn)措施的標(biāo)準(zhǔn)化確認(rèn)新的操作標(biāo)準(zhǔn),PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟 (3),,,PDCA循環(huán)及其特點(diǎn),步驟 7. 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣 7.1 采取措施以保證長(zhǎng)期的有效性 7.2 將新規(guī)則文件化：設(shè)定程序和衡量方法 7.3 分享成果 7.4 重復(fù)

6、解決方法 (交流好的經(jīng)驗(yàn))步驟 8. 提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA循環(huán) 8.1 總結(jié)這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA循環(huán),PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟 (4),,,PDCA循環(huán)及其特點(diǎn),等級(jí)醫(yī)院獲得通過的要求,,4.26.1 為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)要求,4.26.1.1 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室

7、滿足臨床診療需要C級(jí)1、查所開展的診療項(xiàng)目是否滿足臨床科室診療需要：電話咨詢神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等醫(yī)師；了解各檢查科室預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)短2、診療科目是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)（查批準(zhǔn)文件），與其執(zhí)業(yè)范圍是否一致 3、查各種制度并有特殊檢查的流程圖4、收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)并公示5、查主管部門的監(jiān)管記錄（季度質(zhì)控檢查）6、抽查3人對(duì)制度和崗位職責(zé)的知曉情況B級(jí)1、查有無質(zhì)控記錄以及遇見問題和缺陷的改進(jìn)措施是否落實(shí)并評(píng)價(jià)2、

8、查主管部門有無定期對(duì)制度和流程的監(jiān)督落實(shí)且有記錄A級(jí)無違規(guī)執(zhí)業(yè)，無超范圍執(zhí)業(yè),4.26.2 由被授權(quán)的、具有法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù),4.26.2.1 特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作C級(jí)1、查所有人員的專業(yè)資格證書（雙證）2、查負(fù)責(zé)人的職稱證書（副主任醫(yī)師以上）和合理的人員配備？3、查所有人員的崗前培訓(xùn)證書或培訓(xùn)記錄：要有培訓(xùn)計(jì)劃、授課內(nèi)容、考核體系、考試成績(jī)4、抽查簽發(fā)

9、診斷性報(bào)告醫(yī)師的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格5、抽查3人對(duì)崗位職責(zé)的知曉情況6、查授權(quán)文件7、查主管部門的定期質(zhì)控檢查B級(jí)查有無主管部門的質(zhì)控檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問題的反饋意見并監(jiān)督改進(jìn)的記錄A級(jí)1、對(duì)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)并要有記錄2、無非法執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)（在注冊(cè)范圍內(nèi)）,4.26.3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng),4.26.3.1 由具有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷

10、報(bào)告，解讀檢查結(jié)果C級(jí)抽查出具診斷報(bào)告的醫(yī)師3人對(duì)隨機(jī)抽取的報(bào)告進(jìn)行解讀（資質(zhì)、授權(quán)在前面已查）B級(jí)查主管部門對(duì)其質(zhì)控的記錄和出現(xiàn)問題所提出的改進(jìn)措施和記錄A級(jí)1、查主管部門對(duì)改進(jìn)措施的追蹤、評(píng)價(jià)并記錄2、無非法執(zhí)業(yè),4.26.3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng),4.26.3.2 放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流

11、程C級(jí)1、查相關(guān)文件和規(guī)章制度，放射性分析的程序？2、查有無書面的質(zhì)量控制流程（圖表形式）2、抽查3人了解部門和崗位職責(zé)知曉情況B級(jí)1、查有無員工安全教育的培訓(xùn)、考核的記錄；有無保障工作人員安全的措施（現(xiàn)場(chǎng)）2、查參加各種質(zhì)控的記錄A級(jí)查主管部門的質(zhì)控檢查記錄（如發(fā)現(xiàn)問題，督促改進(jìn)）,4.26.3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng),4.26.3.3

12、體內(nèi)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能C級(jí)1、查質(zhì)量控制的有關(guān)文件和制度并有無書面質(zhì)量控制的流程圖？2、查各種設(shè)備的工作狀態(tài)，包括使用、保養(yǎng)、維護(hù)、維修等記錄3、查部門操作流程的記錄文件（核素在使用過程中的狀態(tài)記錄）4、是否對(duì)給藥前的核素進(jìn)行核對(duì)、驗(yàn)證并有記錄5、有無按照相關(guān)規(guī)定制備放射性藥物（要有記錄）6、有無利用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備性能檢測(cè)放射源與患者使用的放射性核素的能量一致并有記錄7、抽查3人對(duì)部門和崗位職

13、責(zé)的知曉率B級(jí)1、查是否通過安全教育（要有教育的內(nèi)容、計(jì)劃和考核體系）對(duì)員工和患者進(jìn)行安全教育以保障其有安全意識(shí)；同時(shí)有可操作性的安全防護(hù)制度2、查參加各種質(zhì)控活動(dòng)的記錄A級(jí)查主管部門的監(jiān)管：發(fā)現(xiàn)問題、督促改進(jìn)、進(jìn)行跟蹤、施行評(píng)價(jià)并有記錄,4.26.4 符合環(huán)境保護(hù)、易于那感染管理規(guī)范的要求,4.26.4.1 特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免

14、醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)C級(jí)1、查看現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)空間區(qū)域的劃分（候診區(qū)、檢查區(qū)、工作人員區(qū)）是否符合有關(guān)規(guī)定；為保障患者安全，對(duì)特殊設(shè)備有無驗(yàn)證（查證書）2、是否符合醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定（各種設(shè)備定期消毒、滅菌、培養(yǎng)并有記錄；醫(yī)療廢物的處置方式）3、院感辦是否定期對(duì)其進(jìn)行檢查并有記錄4、抽查3人了解本部門和崗位的職責(zé)的知曉情況B級(jí)1、查有關(guān)制度文件的培訓(xùn)和教育（應(yīng)有培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、課件和考核體系）2、查主管部門和院感辦定

15、期檢查的內(nèi)容和記錄3、科室有無定期質(zhì)控，對(duì)存在問題和缺陷進(jìn)行改進(jìn)并落實(shí)（要有記錄）A級(jí)主管部門對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行督促、跟蹤和評(píng)價(jià)且有記錄,4.26.5 開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)的應(yīng)符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求,4.26.5.1 開展診斷核醫(yī)學(xué)活動(dòng)的應(yīng)符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求C級(jí)1、查看所開展的項(xiàng)目有無省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)文件

16、2、工作場(chǎng)所是否合乎防護(hù)要求：如分級(jí)和分區(qū)合理；工作場(chǎng)所的防護(hù)、放射性物質(zhì)儲(chǔ)存的防護(hù)、放射性藥物操作的防護(hù)以及廢物處理是否符合要求3、有無定期省級(jí)環(huán)保部門的環(huán)境保護(hù)檢測(cè)（查報(bào)告）以及合格性證書4、查主管部門定期質(zhì)控檢查記錄5、抽查3人以了解對(duì)本部門和本崗位職責(zé)的知曉情況B級(jí)1、查相關(guān)人員放射安全知識(shí)培訓(xùn)和教育的計(jì)劃、內(nèi)容與考核記錄2、查主管部門的質(zhì)控檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題與缺陷提出整改措施的記錄3、查主管部門定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（

17、有記錄、反饋）A級(jí)主管部門對(duì)整改措施有追蹤、監(jiān)督和評(píng)價(jià)且有記錄,4.26.5 開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)的應(yīng)符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求,4.26.5.2 有明確的事故應(yīng)急預(yù)案C級(jí)1、查有無有效防范事故的制度、應(yīng)急預(yù)案，且有明確分工，曾經(jīng)有過演練的記錄（影像資料）2、查有無指定的防護(hù)負(fù)責(zé)人；有無救援措施的指南（包括疏散路徑、方向有明確標(biāo)示）3、查工作區(qū)域有無急救藥品

18、（應(yīng)在有效期內(nèi)）和設(shè)備（能運(yùn)轉(zhuǎn)正常）4、查有無明確的宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)的指標(biāo)5、查主管部門的定期監(jiān)管記錄6、抽查3人以了解職責(zé)知曉情況B級(jí)1、查相關(guān)人員的應(yīng)急事故處理培訓(xùn)和教育情況：要有計(jì)劃、內(nèi)容、考核2、每年至少演練1此，并有文字和影像記錄3、查主管部門對(duì)在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，提出整改意見并有反饋A級(jí)查主管部門對(duì)整改意見的追蹤、評(píng)價(jià)且有記錄,4.26.5 開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)的應(yīng)符

19、合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求,4.26.5.3 臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)復(fù)合要求C級(jí)1、查相關(guān)制度與規(guī)章、程序及現(xiàn)場(chǎng)（包括布局合理，有利于工作程序的完成且工作流程為單向式通道，給藥室與檢查室分開、有專用廁所）2、查有無相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備3、查主管部門定期的監(jiān)管記錄4、抽查3人以了解對(duì)職責(zé)的知曉情況B級(jí)1、查相關(guān)人員的應(yīng)急事故處理培訓(xùn)和教育情況：要有計(jì)劃、內(nèi)容、考核2、查主管部門在定期監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問

20、題和缺陷，有無反饋，有無提出整改措施3、查定期監(jiān)管的結(jié)果A級(jí)查主管部門對(duì)整改意見的追蹤、評(píng)價(jià)且有記錄,4.26.6 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄,4.26.6.1科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專人負(fù)責(zé)，開展質(zhì)量與安全管理C級(jí)1、查有無成立擁有科主任和護(hù)士長(zhǎng)的質(zhì)控小組（人員的資質(zhì)？）

21、，有無工作記錄2、查有無相關(guān)的制度（如核心制度、崗位職責(zé)、繼續(xù)教育制度、各種規(guī)范、操作常規(guī)、適應(yīng)癥、禁忌癥、應(yīng)急預(yù)案等）3、抽查3人以了解相關(guān)制度、職責(zé)和安全目標(biāo)的知曉情況B級(jí)1、查有無質(zhì)量安全計(jì)劃并定期自查且有記錄2、制度、規(guī)范的如有修改，查再次培訓(xùn)的記錄3、查主管部門的定期質(zhì)控監(jiān)管，對(duì)存在問題提出整改措施A級(jí)查科室定期利用相關(guān)管理制度，開展階段性評(píng)價(jià)，總結(jié)評(píng)價(jià)結(jié)果，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,聲明,本檢查辦法僅代表安徽省等級(jí)醫(yī)院