重癥急性胰腺炎預后預測指標的評價

1、重癥急性胰腺炎預后預測指標的評價,,hkdsfyzhj,,重癥急性胰腺炎治療過程中面臨的一個主要難題是在疾病的變化過程中預測其嚴重程度和潛在并發(fā)癥。 重癥急性胰腺炎（SAP）指具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，須伴有持續(xù)性的器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上，不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。,hkdsfyzhj,,早期和準確的預測有助于對病人采取及時的干預措施，預防或延緩嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。理想

2、的指標應具有客觀性（非觀察者依賴性）、高敏感性和高陽性預測值；可早期預測胰腺壞死（<48h），臨床實踐中可快速評估（理想4h以內）；能在大部分醫(yī)院都開展且價格不貴。,hkdsfyzhj,,常見的評分標準包括Ranson、APACHEⅡ和序貫器官衰竭評分（SOFA）等。單一的預測指標除白細胞、血氧分壓、血糖、血鈣外，更有價值的有降鈣素原、腹腔內壓、BalthazarCT評分等。重癥急性胰腺炎兩個最重要標志是器官衰竭和胰腺壞死，預后評

3、價應同時考慮器官衰竭和胰腺壞死因素，將形態(tài)學和生理學指標相結合，以提高預測的準確性。,hkdsfyzhj,1.1 Ranson標準,1.重癥急性胰腺炎的評分系統(tǒng),1974年Ranson提出了第一個針對重癥急性胰腺炎的量化評估標準，包含一系列臨床及生化指標，達到危險值的指標項越多，患者死亡率越高。危險值指標項低于3項，患者死亡率接近0；危險值指標項大于6項，患者死亡率大于50%。 一般而言，Ranson指標項大于3項，達到重癥急性

4、胰腺炎的標準；Ranson指標項在低于3項和大于5項兩個范圍內預測比較準確，但當患者Ranson指標項在3項和5項之間時，預測準確率明顯下降。,hkdsfyzhj,,Ranson標準不便之處在于需結合入院評估和入院48小時內指標保護二次評估才能獲得結果，對病情變化快的患者可能不能及時反映病情的嚴重程度。,hkdsfyzhj,,hkdsfyzhj,,評分較復雜，包含12項生理次數，單因素研究發(fā)現，患者獲得的總分越高，死亡率越高。APACH

5、E Ⅱ評分優(yōu)點在于可以結合新獲得的實驗室檢查指標，對患者進行連續(xù)評分，動態(tài)觀察患者的疾病變化和對治療的反映。但源自不同研究者的單因素分析結果，對APACHE Ⅱ評分在SAP中的價值是矛盾的。有研究發(fā)現重癥急性胰腺炎的獨立預后因素是呼吸衰竭、心血管功能障礙和腎功能衰竭，不含APACHE Ⅱ評分；但有研究表明APACHE Ⅱ評分是獨立預后因素。,1.2 APACHE Ⅱ評分,hkdsfyzhj,每一變量的分值均為0～3分，總分0～9分。分

6、值越大，表明細胞受損/臟器功能受損越重，預后也越差,hkdsfyzhj,,貫續(xù)器官衰竭評分最早應用于評估ICU中敗血癥患者的死亡率，后來的研究發(fā)現其對非敗血癥患者也同樣準確。SOFA在入院后24小時內區(qū)分危重患者的準確率很高，不亞于APACHE Ⅱ評分，但需要的生理學指標少，相反納入了升壓藥和機械通氣等APACHE Ⅱ評分未納入的指標。,1.3貫續(xù)器官衰竭評分（SOFA）,hkdsfyzhj,hkdsfyzhj,2.單一評價指標,重癥急

7、性胰腺炎除有全身炎癥反應的常見表現，還常伴有嚴重的代謝功能紊亂（低鈣血癥和高血糖）。此外，一些單一指標對重癥急性胰腺炎的以后有著重要的預測價值。,hkdsfyzhj,,1985年由Balthazar等提出依據CT影像的表現來評估急性胰腺炎的嚴重程度。這一CT評分標準簡便易行，可用于區(qū)分高?；颊撸鏒級和E級患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A級B級和C級患者。 CT影像上壞死區(qū)域的面積與預后明顯相關，壞死區(qū)域面積＜30%的患者幾無死亡

8、病例，而大面積壞死則死亡率明顯上升。,2.1 Balthazar CT分級系統(tǒng),hkdsfyzhj,,將壞死面積整合入最初的Balthazar CT評分就產生了CT嚴重程度指數（CTSI），該評分與臨床預后呈現良好的對應關系， CTSI在0-2分之間死亡率為0，7-10分之間死亡率為17%。 CTSI與患者住院時間和接受壞死清創(chuàng)術的概率呈正比。有研究發(fā)現CT評分在預測局部并發(fā)癥方面優(yōu)于APACHE Ⅱ評分，但后者在判斷全身疾病的嚴重程度

9、方面占優(yōu)。,hkdsfyzhj,Balthazar CT分級系統(tǒng),hkdsfyzhj,改良CT嚴重指數分級評分（MCTSI）胰腺炎性反應正常 0胰腺和（或）胰周炎性改變 2 單發(fā)或多個積液區(qū)

10、 4 或胰周脂肪壞死 胰腺壞死評分 無胰腺壞死 0 ≤30% 2 ＞

11、30% 4胰腺外并發(fā)癥胸腔積液、腹水及血管及胃腸道受累等 2,,0~3 輕度4~6 中度7~10 重度,,hkdsfyzhj,,降鈣素原是降鈣素的非活性前肽。急性胰腺炎時降鈣素原可預測胰腺的感染性壞死，還可以預測疾病的嚴重程度和器官衰竭的發(fā)生。血清降鈣素原水平的持續(xù)升高預示感染性胰腺壞死的發(fā)

12、生，升高的嚴重程度反映了全身炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭的嚴重程度。SAP患者每日監(jiān)測降鈣素原有助于早期發(fā)現胰腺的感染性壞死。降鈣素原在腹腔感染時升高最明顯，而泌尿系或胸腔感染引起敗血癥時升高水平不明顯。,2.2 降鈣素原（PCT),hkdsfyzhj,,SAP病人常合并腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征，隨之伴發(fā)器官功能衰竭和死亡。研究發(fā)現在入院的72h內每隔12h監(jiān)測SAP病人的腹腔內壓，發(fā)現最大腹腔內壓和平均腹腔內壓是獨立預后指標，而

13、且高腹腔內壓病人多器官功能障礙綜合征和繼發(fā)感染的發(fā)生率均較高。,2.3 腹腔內壓,hkdsfyzhj,,建議采用SOFA評分，評判遠隔臟器損害的程度結合腹腔內測定反映胃腸功能損害的程度，便于及時預測暴發(fā)性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征，爭取治療上的主動。,hkdsfyzhj,,2.4.1C反應蛋白（CPR) SAP死亡患者的CPR水平明顯較生存患者高。一項研究發(fā)現CPR＞170mg/L同時血紅蛋白＜30g/L的患者預后明顯較差。2.

14、4.2 淀粉樣蛋白A 淀粉樣蛋白A在急性反應期與CPR同步上升。研究發(fā)現該蛋白在反映炎癥進程方面較CPR更敏感，且與病因無關。,2.4其他常見指標,hkdsfyzhj,,2.4.3紅細胞比容 紅細胞比容對預測SAP預后價值尚存爭議。有研究發(fā)現患者入院時血液濃縮提示預后不良；相反，也有研究發(fā)現紅細胞比容＜30%是預后不良因素。2.4.4血清正鐵白蛋白 重癥胰腺炎發(fā)病3天內常為陽性，對重癥胰腺炎的診斷及預后有價