急性胰腺炎ct評價(jià)

1、急性胰腺炎CT評價(jià),達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CT室李俊峰,,,,,一,,,,,三,急性胰腺炎診斷原則,急性胰腺炎概述,主要內(nèi)容,急性胰腺炎CT檢查優(yōu)勢及方法,胰腺解剖位置,,四,五,急性胰腺炎CT表現(xiàn)及評分系統(tǒng),,,二,六,小結(jié),,一、急性胰腺炎概述,急性胰腺炎（AP）是臨床最常見急腹癥之一，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學(xué)性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國內(nèi)死亡率為25%-40%，國外為15%-30%，主要原因是胰

2、腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。,二、急性胰腺炎診斷原則,(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛； (2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍；(3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)符合以上三條中兩條即可診斷。,三、急性胰腺炎CT檢查優(yōu)勢及方法,CT優(yōu)點(diǎn)： 1. 掃描速度快，多平面重組、分級能力強(qiáng)，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和胃腸道氣體影響，敏感性和特異性均高。 2. 可以對胰腺炎的

3、嚴(yán)重程度，周圍鄰近器官的累及可以作出明確的判斷，并進(jìn)行CT嚴(yán)重指數(shù)評分，并隨訪觀察。,3.增強(qiáng)CT檢查是目前影像學(xué)方法中被公認(rèn)為急性胰腺炎最基本的、首選的影像學(xué)檢查方法，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況。增強(qiáng)檢查的最佳時(shí)間是發(fā)病后48-72小時(shí)。 4. 胰腺的增大、出血、壞死，胰腺周圍的水腫、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后其它間隙的受累，都可在CT掃描中得到全面、準(zhǔn)確的顯示。,四、胰腺解剖位置,1

4、.胰腺屬腹膜后位臟器，凸向腹側(cè)的帶狀影，大多呈蝌蚪狀，也可呈亞鈴狀。位于腰1、2椎體前方，脾動(dòng)脈下方，脾靜脈前方。2.位置與比鄰關(guān)系:胰頭：位于十二指腸圈內(nèi)。 前方胃竇，外側(cè)十二指腸降段， 后方左腎靜脈匯入下腔靜脈平面。鉤突：呈鉤形返折向腸系膜上靜脈后方，下腔靜脈前方。,胰頸：胰頭與胰體的交界部，解剖的標(biāo)志為腸系膜上血管。胰體：前方隔小網(wǎng)膜囊及胃后壁，后方為縱行下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及橫向的脾

5、靜脈。胰尾：移行變細(xì)，延伸至脾門。,,,,肝臟,,膽囊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝固有動(dòng)脈,門靜脈,膽總管,下腔靜脈,肝總動(dòng)脈,腹腔干,脾動(dòng)脈,胰頸,胰管,胰體,胰尾,鉤突,升部,腸系膜上動(dòng)脈,腸系膜上靜脈,胰頭,水平部,十二指腸乳頭,降部,副胰管,3. 密度：實(shí)質(zhì)密度均勻，肥胖者可呈羽毛狀，CT值低于脾。4.大?。赫Ｖ?胰頭3cm；胰體 2.5cm；胰尾2cm。,CT掃描的不同期相,1.平掃,2.A 期,

6、A 期,3.V期,V期,五、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)及評分系統(tǒng),急性胰腺炎分型：單純型：水腫型、間質(zhì)型，胰腺間質(zhì)水腫及胰腺周圍脂肪組織水腫。壞死型：出血壞死型，鑒別點(diǎn)：胰腺組織有無壞死，兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為胰腺組織壞死出血及胰周脂肪壞死。,（一）急性單純（間質(zhì)型）型胰腺炎的CT表現(xiàn)：1.部分病人，CT可無明顯異常（沒有胰腺異常不能除外胰腺炎）。2.形態(tài)：多數(shù)胰腺有不同程度彌漫增大；3.密度：多數(shù)有輕度降低，可均勻或不均勻降低（為胰腺間質(zhì)水

7、腫所致）。4.邊緣：多數(shù)是模糊的，有胰周的滲出、積液。5.增強(qiáng)掃描：表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度可有輕度降低，沒有明顯壞死的無強(qiáng)化區(qū)表現(xiàn)。,病例1：單純性胰腺炎胰周滲出，增強(qiáng)掃描胰腺強(qiáng)化均等，未見明顯壞死區(qū)形成。,病例2：胰周，肝內(nèi)側(cè)緣等見大片飄絮樣低密度影，波及雙腎周脂肪間隙；雙側(cè)腎周筋膜增厚。,（二）急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn),1.形態(tài)：明顯增大，多為彌漫性，增大的程度與嚴(yán)重程度成正比。2.密度：壞死區(qū)的胰腺CT密度很低，接近于液體

8、的密度。水腫胰腺較正常胰腺稍低，增強(qiáng)掃描壞死區(qū)不強(qiáng)化，區(qū)分更加清楚，也有利于發(fā)現(xiàn)微小壞死灶。 密度：壞死胰腺<水腫胰腺<（正常胰腺）<出血。 3.胰周脂肪間隙模糊、間隙消失，胰腺因炎性滲出而模糊不清。 4.鄰近結(jié)構(gòu)累及：腎前及腎周筋膜、網(wǎng)膜囊、結(jié)腸旁溝、十二指腸圈、腸系膜根部、盆腔等。,急性壞死性胰腺炎,出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。,,,,A,B,C,（三）、急性胰腺

9、炎合并癥,1.急性胰腺炎的廣泛累及。胰腺為腹膜后臟器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙；胰腺炎癥的液體常首先在左前腎旁間隙積液；胰頭部炎癥可侵犯右腎前旁間隙以及腎周間隙；胰腺炎還可經(jīng)后腎旁間隙擴(kuò)展到椎旁、盆腔和大腿股部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊和靜脈韌帶裂隙進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)；經(jīng)脾門侵入脾；膈腳之間和裂孔進(jìn)入縱隔和胸腔；經(jīng)橫結(jié)腸系膜到達(dá)橫結(jié)腸。,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,,,,,,,第一次僅見胰頭周圍少許炎癥；8天后復(fù)查，胰腺周圍、脾周以及左側(cè)腎臟。左

10、側(cè)結(jié)腸旁溝積液，并且積液沿著左側(cè)腹股溝進(jìn)入陰囊。,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,2.積液、蜂窩織炎、膿腫及出血。1）積液主要為滲出液，單純的積液很少見，CT表現(xiàn)為密度均勻且接近于水，CT值一般<15Hu。2）蜂窩織炎：胰酶的炎性分泌物進(jìn)入胰周間隙以及周圍富含脂肪組織的腹膜后間隙，并造成鄰近組織的壞死，形成由炎性細(xì)胞浸潤、水腫滲出液和壞死組織的形成的混合物。,病例1：急性單純性胰腺炎，胰腺周圍滲出、少許積液及散在蜂窩織炎改變。,病例2

11、：急性胰腺炎伴胰腺壞死，A胰周廣泛蜂窩織炎積液、胰周脂肪腫脹明顯；B小腸系膜根部、橫結(jié)腸系膜、左腎旁前間隙積液。,病例3：重癥胰腺炎伴壞死，在壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)性胰腺膿腫形成。膿腫區(qū)內(nèi)可見明顯壞死液化灶。,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,3.血管合并癥：胰液的滲出侵犯血管所致。 1）急性胰腺炎可引起胰腺周動(dòng)脈或靜脈的壓迫或阻塞；也可直接侵蝕胰周的動(dòng)脈或靜脈引起出血或形成假性動(dòng)脈瘤。 2）主要累及脾動(dòng)脈及靜脈、胃十二指腸動(dòng)脈及靜

12、脈、肝固有動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)靜脈等。 3）增強(qiáng)表現(xiàn) 動(dòng)脈：血管的瘤樣擴(kuò)張及明顯強(qiáng)化。 靜脈：主要累及脾靜脈、腸系膜等，表現(xiàn)為靜脈期靜脈不顯影或血管內(nèi)血栓形成，造成遠(yuǎn)端的靜脈曲張。,病例1：脾周假性囊腫形成。 在脾門側(cè)假性囊腫內(nèi)可見一圓形結(jié)節(jié)（白箭），呈現(xiàn)與腹腔內(nèi)大血管類似程度的顯著強(qiáng)化，為假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)。,2個(gè)月后,胰十二指腸動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤形成1.5cm，實(shí)際上該患者為胰腺中心性壞死，早

13、期作胰腺尾部手術(shù)是必要的。,病例2,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,病例3：急性壞死性胰腺炎，胰腺明顯壞死并胃瘺形成，并累及腸系膜上動(dòng)靜脈，致遠(yuǎn)端靜脈增粗。,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,病例4：脾靜脈狹窄和栓塞，圖1示CT顯示脾靜脈床為積液浸潤，脾靜脈明顯變細(xì)狹窄且末端栓塞，圖2示腸系膜上靜脈的屬支結(jié)腸靜脈擴(kuò)張?jiān)龃帧?,,,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,4.膽系侵犯：胰腺炎侵犯、壓迫炎癥累及膽總管，以上膽管擴(kuò)張、積液及炎癥改變。5.脾臟受累：相對少見，

14、主要表現(xiàn)為脾臟的假性囊腫、出血、梗死、破裂和血管損傷。6.其他：有麻痹性腸梗阻、腸出血，甚至腸穿孔。 胸腔滲出，少至中量積液，一般左側(cè)明顯。,急性胰腺炎后脾臟周圍病變，分別提示：積液、假性囊腫、脾內(nèi)缺血梗死及脾臟破裂。,,,,,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,7.后期假性囊腫：1）多數(shù)胰腺炎伴隨積液可自行吸收。2）如吸收不全，并積液周圍纖維包裹形成假性囊腫。3）約4-6周內(nèi)炎性反應(yīng)，包裹不明確，無特征性表現(xiàn)。4）約4-6周后形

15、成包裹，CT呈圓形或類圓形低密度影，其外緣包膜可很厚或厚薄不均，界限欠清，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化。,病例1：急性胰腺炎合并假性囊腫形成。其內(nèi)密度欠均勻，隱約可見斑片狀稍高密度影，提示合并出血存在。,,,病例2：增強(qiáng)掃描胰腺體尾部巨大假性囊腫，囊壁稍增厚并呈分隔狀改變。,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,（四）胰腺炎評分系統(tǒng),根據(jù)文獻(xiàn)，目前急性胰腺炎的預(yù)后評價(jià)最常用的為Ranson評分；APACHE Ⅱ評分及Balthazar CT評分系統(tǒng)。 R

16、anson評分標(biāo)準(zhǔn)：最早提出的胰腺炎評分系統(tǒng)，屬于臨床評分。Ranson評分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的診療過程中曾發(fā)揮了很大的作用，但由于其評分是根據(jù)病人入院至48小時(shí)的病情的變化，不能動(dòng)態(tài)觀察并估計(jì)嚴(yán)重度，而且評分無病人的以往健康狀況，并且對比CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其特異性，敏感性均較差。,胰腺炎評分系統(tǒng),胰腺炎評分系統(tǒng),APACHE Ⅱ系統(tǒng)根據(jù)11項(xiàng)臨床生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對疾病的嚴(yán)重程度作出判斷；是臨床評價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法；

17、是臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。 主要側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，但不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度。,胰腺炎評分系統(tǒng),Balthazar CT評分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個(gè)影像表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。 Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CT

18、severity index，CTSI），是在胰腺炎CT分級基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對CT分級的補(bǔ)充。,胰腺炎評分系統(tǒng),據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，Balthazar CT分級與臨床APACHE評分呈正相關(guān)，對評估患者嚴(yán)重程度、死亡率、住院天數(shù)以及預(yù)后有較大的指導(dǎo)意義。 第六屆全國胰腺外科學(xué)會議制定急性胰腺炎臨床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)，使癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)有機(jī)結(jié)合。 第七屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議規(guī)

19、定：APACHE評分≥8及 Balthazar CT分級≥C級，表示急性胰腺炎預(yù)后不良，從而有力指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。,表1 Balthazar CT分級標(biāo)準(zhǔn) 主要反映胰周情況,Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù),胰腺炎評分系統(tǒng),CT分級與胰腺壞死程度結(jié)合起來判斷AP的嚴(yán)重程度和評估預(yù)后。 1.A～E級依次分別記分為0～4分； 2.若胰腺壞死區(qū)占全胰的30%以下，則在Balthazar分級評分的基礎(chǔ)上加2

20、分；若壞死區(qū)域?yàn)?0%～50%，加4分；壞死區(qū)占全胰的50%以上，加6分。 3.根據(jù)CTSI將急性胰腺炎嚴(yán)重程度分別分為0～3分，4～6分和7～10分三個(gè)不同的級別。CTSI為7～10分的病例，住院時(shí)間長，病程遷延，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要明顯比計(jì)分為0～3分的AP患者高得多，并且與臨床APACHE Ⅱ系統(tǒng)評分吻合。,胰腺炎評分系統(tǒng),因此，把急性胰腺炎臨床分級標(biāo)準(zhǔn)與CTSI結(jié)合，一方面既可以反映急性胰腺炎對全身重要器官機(jī)

21、能的影響；另一方面又能揭示胰腺壞死程度和腹膜后炎性過程的范圍。二者結(jié)合能更全面、準(zhǔn)確地從全身和局部兩個(gè)方面來評價(jià)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度、評估預(yù)后和監(jiān)測療效。,胰腺炎診斷規(guī)范建議,1.有否急性胰腺炎。2.如有胰腺炎，則胰腺本身的情況： 形態(tài)、大小、密度、強(qiáng)化、邊緣等。3.胰腺周圍情況： 滲出、積液、壞死、膿腫、出血、累及結(jié)構(gòu)、范圍、判斷預(yù)后。4.根據(jù)胰腺本身情況及胰腺周圍情況，按前述評分表格進(jìn)行Balthaza

22、r評分，計(jì)算Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)。,1、胰腺炎Balthazar分級（A-E級）       A級：正常胰腺 （0分） B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變（局部或彌漫的腺體增大）（1分） C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出  （2分）  A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；,D級：胰周滲出顯著

23、，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚-------主要在左腎旁間隙，小網(wǎng)膜囊，合并腹水，胰腺片狀壞死，胰管和膽總管擴(kuò)張）（3分） E級： 2處或2處以上區(qū)域胰周積液--------廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫（4分） D級-E級：臨床上為重癥急性胰腺炎,2. SAP壞死的程度判斷,CT對胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病72小時(shí)后進(jìn)行增強(qiáng)CT才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死評分

24、 壞死面積 0 無壞死 2 1/3 4 1/2 6 >1/2,,,,3. CT診斷胰腺壞死的定義,增強(qiáng)前后CT值差小于30HU 視為有壞死壞死的原因是因?yàn)橐认傥⒀h(huán)血栓形成初始為胰腺實(shí)質(zhì)壞死，

25、繼而發(fā)生液化,Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級（C級 2分）+壞死百分比積分（0分）=2分,,病例1,病例2,Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級（D級 4分）+壞死百分比積分（0分）=4分,病例3,Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級（ D級 4分）+壞死百分比積分（2分）=6分,病例4,Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT

26、分級（4分）+壞死百分比積分（6分）=10分,小 結(jié),CT平掃及增強(qiáng)掃描在SAP病程中能清楚地顯示胰腺的水腫、出血、壞死等病變范圍，顯示胰腺合并癥(胰腺膿腫、假性囊腫、胰外多間隙的擴(kuò)散范圍和程度及其他臟器受累程度),有助于對其進(jìn)行多方面多角度的CT分級分型，為臨床提供合理的治療方案。SAP是一個(gè)既有局部又有全身反應(yīng)的復(fù)雜的、易變的病理生理過程,因局部病變和全身反應(yīng)是相關(guān)的,CT的各種分級對預(yù)測SAP有重要價(jià)值,結(jié)合CT動(dòng)態(tài)觀察

27、能提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息,有助于了解病情變化和轉(zhuǎn)歸,以指導(dǎo)和糾正治療方案。CTSI得分和臨床預(yù)后密切相關(guān)，CT對胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病48-72小時(shí)后進(jìn)行增強(qiáng)CT才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死。,推薦以下患者立即進(jìn)行CT檢查：①臨床診斷SAP，72h治療病情改善不明顯；②治療臨床改善的患者再次出現(xiàn)病情加重提示有并發(fā)癥發(fā)生者推薦對以下患者進(jìn)行增強(qiáng)CT復(fù)查隨訪① 初次CT示A～C級胰腺炎（CTSI評分在0－2分）只有在臨床懷疑有并發(fā)癥發(fā)