危重患者的護理評估與觀察

1、急危重癥患者的護理評估 及觀察,什么樣的病人算是急危重癥病人？,危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人 ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者3、在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護

2、和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。,1、腦功能障礙：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重顱腦損傷、腦死亡等。2、各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內分泌性等類型。3、呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣又可分為Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障礙（衰竭）：表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬

3、化。6、腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。,有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難（常見胸部外傷、 氣胸或上呼吸道梗阻）B. Bleeding 大出血與休克（短時間內急性出血量 ＞800ml）C. C1 Cardiopalmus 心悸 C2 Coma 昏迷D. Dying（die）正

4、在發(fā)生的死亡 （心臟驟停時間不超過8-10分鐘）,護理評估的概念,護士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具,,找出患者 正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。,細致的觀察,系統(tǒng)的檢查,護理評估的重要性,危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。 病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察(連續(xù)不斷)。,護理評估的內容,,護理評估的方法,,,直接評估,,,,護理

5、評估,間接評估,護理評估的方法,急危重癥患者護理評估的目標,在ICU工作的各個環(huán)節(jié)中，處處體現(xiàn)質量為本，效率優(yōu)先的原則。,提高危重病人搶救成功率降低死亡率減少并發(fā)癥,急危重癥患者的護理評估,入科前評估入科時評估入科后整體評估外出檢查的評估轉科的評估轉院、出院的評估,個案分享,急診科打電話說要轉送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？,情景一,,,了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及

6、治療儀器,接到患者準備入科的通知,根據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等,入室前評估,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,入科時評估,患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。,病史,入科時評估,面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 無其它管道,情景二,

7、患者入室即刻評估,遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道,患者入室即刻評估,,解決最危 急的狀況,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulat

8、ion心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質量）,第四步 評 估Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急救措施與流程,,生命“八征”,1、體溫（T）：正常36-37℃2、脈搏（P）：正常60-100次/分、有力3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平穩(wěn)4、血壓（BP）：高血壓：收縮壓≥140mmHg和/舒張壓 ≥90mmHg。

9、 低血壓：收縮壓≤90mmHg和（或）舒張壓 ≤ 60mmHg。 臨界高血壓：收縮壓在140-160mmHg， 舒張壓在90- 95mmHg5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流；GCS ≥9分 如果病人煩

10、躁、緊張不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷。,生命“八征”,6、瞳孔（A）： 正常直徑2-4mm，雙側等大等圓對光反應靈敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳

11、孔縮小提示有機磷或農(nóng)藥中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h； 如果小于25ml/h稱為尿少；小于5ml/h為尿閉。8、皮膚粘膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚粘膜黃染可能為肝細胞/溶血性

12、/阻塞性黃疸所致 皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC(全身彌漫性血管內凝血),病情變化時評估,當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？,情景三,病人心跳驟停時護士應怎么做?,1、立即心肺復蘇。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及

13、時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時吸痰。,6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當?shù)臅r候做好簡易記錄。必

14、要時導尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內補寫搶救記錄.,解決最危急狀況,患者留置經(jīng)口氣管插管12小時后，您 準備接班，護理該患者，目前情況如下：? 尿量連續(xù)2小時尿量<15ml? 患者排出約600ml血性大便? 呼吸機高壓報警,情景四,解決最危急狀況,1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動的可能原因是什么？,問題,解決最危急狀況,有效清理呼吸道,,休克

15、,腦復蘇,急性腎功能衰竭,檢驗檢查,,,,,患者入室24小時評估,情景五,情景五,患者留置進口氣管插管24小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如何？,,,全面、整體的護理觀察與評估,你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護理評估,全面、整體的護理觀察與評估,,環(huán)境安全,床單位,從頭到腳的觀察,?？萍膊∮^察,臨床輔助檢查資料,儀器設備運作情況,液體管理,外出檢查管理,接班2小

16、時后，患者需要外CT檢查。請問您如何準備外出檢查？,情景六,外出檢查管理,出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權衡檢查對患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務人員,轉科時評估,評估重點和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項收費各種檢查完成情況是否退藥,轉運、出院時評估,評估重點和外出檢查相同出院費用醫(yī)療、護理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛,急危重癥患者處理特點,突發(fā)性、不可預測，病情

17、難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,1、最重要的專業(yè)思路與對策,對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：先“救人”、再“治病” --判斷、但暫不診斷 --對癥、但暫不對因 --救命、但暫

18、不治病,先“開槍”、再“瞄準”,A.呼吸困難（Asphyxia）: 端坐體位；立即開放氣道；給予有效吸氧B.大出血（Bleeding）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速補液擴容 C1.心悸（Cardiopalmus）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈通路C2.昏迷（Coma）：開放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路D. 瀕死狀態(tài)（Dying)：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心肺復蘇；電除顫+復蘇藥物,2、最基本的五項急救首要措施,(1) 體

19、位—仰臥、側臥或端坐臥(2) 開放氣道—保持呼吸道通暢(3) 有效吸氧—鼻導管或面罩(4) 建立靜脈通路—應通暢可靠(5) 糾正水電酸堿失衡—酌情靜脈輸液,急危重癥病人的管理思維,病情突變： 患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認為這種變化是突然的。 正常范圍內生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。不少病情突變-源于我們的疏忽 一定要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)

20、尋找合理的解釋，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。---批判性思維,危重患者的病情記錄,危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。 及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。,差錯事故的發(fā)生要追本溯源-可能存在的問題,﹠觀察不到位 ﹠輕視病情 ﹠麻痹