心理因素生理相關(guān)障礙

1、心理因素相關(guān)的生理障礙,上海交通大學醫(yī)學院醫(yī)學心理學教研室鄒政,概述,最初由美國在20世紀60年代開始使用這個概念。以后國際和中國先后采納。與心身疾病這個概念不同點在于，前者是指軀體因某些心理方面的因素而產(chǎn)生一些臨床癥狀或生理功能的障礙，一般為可逆性的，或尚未達到可被診斷為某一疾病的程度；而心身疾病是指心理因素已造成了軀體疾病。,進 食 障 礙Eating Disorder,進食障礙-定義,以進食行為異常為突出表現(xiàn)的一組障礙被稱

2、為進食障礙，最突出的有神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性貪食癥。兩者可交替出現(xiàn)，具有相似的病理心理機制、性別、年齡分布。后者多為前者的延續(xù).,影響因素1,社會因素：文化壓力，崇尚“瘦”和“完美體形”狹義地定義美，只重外表，不考慮內(nèi)涵心理因素：低自尊生活中不足感和失控感抑郁、焦慮、憤怒、孤獨,影響因素2,人際因素：家庭或人際關(guān)系有困難表達情感有困難過去因體形、體重受到過嘲諷軀體虐待史或自虐史生物因素：大腦進食中樞化學物質(zhì)平衡失調(diào)

3、,影響因素3,身體形象是自我概念的一個重要部分視覺成分：你如何“看”你自己心理成分：你相信或認為你的外表如何情緒成分：你如何感覺你的身體，包括身高、體重和體型運動知覺成分：你如何感受你身體所具有的內(nèi)在感覺，而不只是有關(guān)你身體的感受,社會影響,,不健康的身體意象可以開始于早年,進食障礙的重要特征,對于身體的重量、體形、尺寸存在感知障礙為適應(yīng)對身體的感知，行為上采取控制或減低體重,消極后果,消極的自我感覺加快排出

4、 抑制進食暴食,,,,,神經(jīng)性厭食癥(Anorexia Nervosa),以故意致使體重減輕為特征 患病率：0.5~1.0% 女性絕大多數(shù),事實和數(shù)據(jù),75%的美國女性，41%的美國男性對他們的體重不滿意。在美國高中學生中，44%女生和15%男生嘗試減肥。28%男生通過健身增加體重。50%美國女性在節(jié)食。,臨床表現(xiàn)特點（1）,平均起病年齡17歲，高峰在14歲、18歲，40歲以上者首次起病極少見

5、 存在體象障礙：怕胖 起病前有一定心理社會因素，有時會掩飾怕胖動機,臨床表現(xiàn)特點（2）,體重減輕程度以下之一減輕了15%比標準體重低15%Quelet體重指數(shù)體重/(身高m)2<17.5（少用）,體重減輕方法節(jié)食誘嘔導瀉大運動量活動,臨床表現(xiàn)特點（3）,繼發(fā)性癥狀 肌肉萎縮、閉經(jīng)、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松、牙齦萎縮、水電解質(zhì)紊亂、血壓下降、體溫下降、死亡,三、診斷（1）,CCMD-3診斷標準：明顯的體重減輕比正

6、常平均體重減輕15%以上，或者Quetelet體重指數(shù)為17.5或更低，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發(fā)育延遲或停止。自己故意造成體重減輕，至少有下列1項：回避“導致發(fā)胖的食物”；自我誘發(fā)嘔吐；自我引發(fā)排便；過度運動；服用厭食劑或利尿劑等。?？捎胁±硇耘屡?。,三、診斷（2）,?？捎邢虑鹉X—垂體—性腺軸的廣泛內(nèi)分泌紊亂；癥狀至少已3個月；可有間歇發(fā)作的暴飲暴食；排除軀體疾病所致的體重減輕（如腦瘤、腸道疾?。?五、

7、治 療,全身支持療法： 水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)療法藥物療法：三環(huán)類：氯丙咪嗪等抗精神病藥：舒必利、氯丙嗪等- 苯二氮卓類心理治療家庭治療：了解家庭特點，進行擾動認知行為療法：針對怕胖動機；獎懲法分析性心理治療,神經(jīng)性貪食癥（Bulimia Nervosa）,一、概 念,本癥以反復發(fā)作性暴食和強烈的控制體重的愿望為特征?；疾÷剩?~3%（女性）男性為女性的1/10,貪食癥的主要特征,反復發(fā)作暴食，間斷地、

8、快速地、有時不由自主進食。暴食時伴無能為力感，并有擔心體重增加的焦慮。反復地通過“增加排除”加以抵消暴食的影響反復強烈扭曲對體形和體重的擔心。,區(qū)別,厭食：不懈地追求“瘦”，通過拒絕食物來控制。貪食：大量而快速地攝入-盡可能排出（嘔吐、導瀉）暴食：無加快排出，發(fā)生于應(yīng)激或焦慮， 一種情緒性的進食方式，為了緩解痛苦的情感節(jié)食：大多節(jié)食者會與同伴討論他們的節(jié)食過程，單獨而堅決的節(jié)食需要警惕。節(jié)食者對體重減輕容易滿

9、意，不會出現(xiàn)閉經(jīng)。,診 斷（1）,CCMD-3診斷標準存在一種持續(xù)的難以控制的進食和渴求食物的優(yōu)勢觀念，并且病人屈從于短時間內(nèi)攝入大量食物的貪食發(fā)作；至少用下列一種方法抵消食物的發(fā)胖作用：自我誘發(fā)嘔吐；濫用瀉藥；間歇禁食；使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。如果是糖尿病人，可能會放棄胰島素治療；,三、診 斷（2）,常有神經(jīng)性厭食既往史，二者間隔數(shù)月至數(shù)年不等；發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個月；排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴

10、食及癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼發(fā)的暴食。,五、治 療,視病情狀況擇以下之一為主： 心理治療 行為治療：獎勵法，陽性強化法 厭惡療法，厭惡刺激 藥物治療 軀體支持療法,進食障礙-治療注意點,正確評估患者當時的身體情況，請營養(yǎng)學家與適當臨床醫(yī)生會診。臨床醫(yī)生對應(yīng)對任何體重過輕，快速減輕或有貪食、嘔吐的任何癥狀保持高度警惕.有的患者出現(xiàn)自傷行為，通常伴有人格障礙，需由有經(jīng)驗的醫(yī)生協(xié)助治療。大約50%的人預后良

11、好，25%的預后中等，25%的預后差，20年隨訪死亡率接近20%,預后指征,預后好的指征： 沒有嚴重憔悴（體重指數(shù)大于17） 沒有嚴重軀體并發(fā)癥 有改變目前行為的動力 有家庭和朋友的支持預后不佳的指征： 起病年齡晚 有神經(jīng)癥和人格紊亂史 家庭關(guān)系紊亂 病程較長,厭食癥的食物,,貪食癥的食物,,,睡眠障礙(sleep

12、disorder),睡眠的定義,Kleitman(1963): 指健康人普遍的活動形式（覺醒狀態(tài)）發(fā)生暫時停止和中斷的狀態(tài)；是由軀體內(nèi)部條件形式感覺與運動活動的停止；并有自行覺醒的能力。,流行病研究,在我們通科門診失眠是一種最常見的疾病。根據(jù)美國醫(yī)療機構(gòu)的研究報道：大約有1/3的成年人每年經(jīng)歷一次失眠35%的18-79歲的成人有入睡困難或持續(xù)睡眠困難老年人是易感人群，在一些研究中發(fā)現(xiàn)大約50%的退休老人和2/3的仍在工作的老人受

13、到睡眠問題的困擾。,發(fā)病特點,如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙（抑郁癥、焦慮癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為失眠癥。失眠癥的發(fā)生隨年齡的增長而增加的趨勢，具有遷延或復發(fā)的趨勢。女性更常見離婚、喪偶或分居是失眠的危險因素失眠與社會經(jīng)濟地位較低有關(guān),2種睡眠時相,（一）非眼快動相（正相睡眠，Nor rapid eye movement, NREM） 1.覺醒期(SW)：EEG10Hz的?波或各種低幅度；2.思睡期 (S1,Sl

14、eep1)：EEG見?消失，2-7Hz的低幅波出 現(xiàn)；3.淺睡期(S2)：進入輕、中度睡眠，低幅慢波或12-14Hz的紡錘波，或K-復合波；4.中度睡眠期 (S3)：紡錘波+高幅慢波（0.5-3Hz,75?V以上的?波），?波占20-50%； 5.深度睡眠期(S4)：高幅慢波占50%以上。（S1-S4為非 眼快動期）,EEG接近于NREM的S1期，似乎近于覺醒階段，易遇刺激而覺醒，實際上覺醒閾很高。眼快動睡

15、眠特點： 1.EEG接近于S1； 2.眼球快速水平移動，60-70次/分； 3.全身肌張力降低，全身軀體不動； 4.不能在入睡后就出現(xiàn)，必須接在NREM后1.5h才出現(xiàn)，每次平均25分，第1、2、3、4與5次分別為10分、20分、30分、30-40分；當人們從睡眠1期進入到睡眠4期時就越來越難以被叫醒。 5.陰莖、陰蒂勃起，青春期時多見“性夢”；植物神經(jīng)變化，脈搏血壓波動，呼吸快而淺； 6.80%的人醒后稱做夢。

16、人們并不是在睡眠的全部時間里都做夢，而是處于REM睡眠期中才做夢。,（二）眼快動相睡眠(Rapid eye movement sleep, REM),睡眠障礙,一、分類(一)器質(zhì)性睡眠障礙(二)非器質(zhì)性睡眠障礙。包括：1.睡眠失調(diào)：原發(fā)性心因性狀態(tài)，與情緒因素有關(guān)。表現(xiàn)為失眠、嗜睡、睡眠-覺醒節(jié)律障礙；2.睡眠失常：在睡眠中發(fā)生異常的發(fā)作性事件，兒童時期與兒童的生長發(fā)育有關(guān)，成人是心因性的。表現(xiàn)為睡行癥、嗜睡、夢魘。,一.失眠癥

17、(Insomnia),定義：指睡眠不足或睡眠質(zhì)量差，影響到日間功能。失眠本質(zhì)上并不一定指睡眠的量。睡眠障礙可分為短暫性（少于1周），短期（多于1周少于1月）或長期（多于1月）。失眠者常見主訴有：①入睡困難②睡眠維持困難③早醒④感到焦慮、擔憂、抑郁或激惹，尤其在臥床時⑤睡眠開始或夜間睡醒時G思緒萬千⑥日間感到軀體或精神疲勞失眠原因：心因性原因最為常見。其他有軀體疾病（或精神疾?。?、藥物（或酒精等物質(zhì)）等。,,治療,(1)刺激限制治

18、療：定時睡眠、有困倦才睡、按時起床、減少床上午睡時間等；(2)睡眠限制治療：睡眠效率=總睡眠時間 (每周平均次數(shù))/臥床時間 X 100%，要求保持在80-90%之間，最好為95%。(3)認知治療：清除過分擔心會睡不好、過分強調(diào)必須睡足8小時、過分強調(diào)失眠會給軀體帶來嚴重疾病等認知，挑戰(zhàn)它們的有效性，通過認知重構(gòu)技術(shù)，形成更具適應(yīng)性的態(tài)度。(4)放松治療:主要是為了減輕病人的心身紊亂（如情緒焦慮導致的肌肉緊張)癥狀,降低病人的心理

19、或心理生理喚醒水平。對于難以維持集中注意力者,這種效果不好.,治療原則,尋找導致失眠的原因，同一病人可能有多種原因?qū)β蚤L期失眠尤其多次復發(fā)者，應(yīng)予支持性疏導、鼓勵、安慰，并結(jié)合預防措施和行為治療。心理治療的目的是根治和減輕失眠問題，并改善生活質(zhì)量。藥物治療不應(yīng)常規(guī)使用，不超過21-28天，遵循選擇半衰期短，最低劑量，間斷、短期用藥，逐漸撤藥，拒酒，選用抗抑郁藥物替代。,二.嗜睡癥(Hypersomnia),白天睡眠過度或睡眠發(fā)作，

20、或醒來時達到完全覺醒狀態(tài)時的過度時間延長的一種狀況。每天出現(xiàn)睡眠時間過多、睡眠發(fā)作持續(xù)一個月以上，或反復發(fā)作，引起明顯苦惱或影響社會功能。無其它原因可循時（不是發(fā)作性睡病、不是呼吸暫停綜合癥，無任何神經(jīng)科及內(nèi)科情況）。單純性嗜睡癥多數(shù)與心理因素有關(guān)。美國DSM-4又稱為“原發(fā)性睡眠過度”。,三.其他睡眠-覺醒節(jié)律障礙,（一）睡眠時相延遲綜合征： 指24小時節(jié)律后移。入睡晚、起床晚、白天嗜睡、持續(xù)病程半年以上。睡眠質(zhì)量良好?？?/p>

21、用入睡時間后移法調(diào)整。,（二）時差綜合征 在短時間內(nèi)跨過4、5個時區(qū)可形成。特點是：失眠、易醒、醒后無精神、疲勞、軀體植物神經(jīng)癥狀（食欲下降、胃腸道功能紊亂等）。嚴重者可用人工強光(>2500Lux)照射調(diào)整生物鐘。,四.睡行癥(夜游癥、夢游癥),S3、S4加重所致。醒后不能回憶。青少年后可自行停止。是睡眠和覺醒現(xiàn)象同時存在的一種意識改變狀態(tài)。通常在夜間睡眠的前三分之一，癥狀一次或多次。發(fā)作時呈現(xiàn)低水平的注意力、反應(yīng)性和運

22、動技能。清醒后個體對發(fā)作不能回憶。無器質(zhì)性精神障礙的證據(jù)。,五.睡驚癥(夜驚癥),在S3、S4中多見，出現(xiàn)驚恐反應(yīng)、歷時1-10分鐘，可能與節(jié)律持續(xù)障礙有關(guān)。驚恐發(fā)作一次或多次，驚叫后醒來，情緒焦慮，心動過速，呼吸急促，瞳孔放大出汗。夜間睡眠的前三分之一發(fā)生對他人試圖平息的努力相對無反應(yīng)對發(fā)作幾乎不能回憶沒有器質(zhì)性的證據(jù)足夠的睡眠，定時上床睡眠可以改善癥狀。一般不需用藥。,六.夢魘,在REM期有醒后可有強烈回憶情景。與心