前列腺增生病歷模板

1、中醫(yī)辯病辯證依據(jù)：患者年老體衰，腎氣虧虛，命門火衰，氣化不及州都，故 感小便不適，排出無力。動則耗氣，腎陽虛衰，腎氣不足，氣虛不能行血，腎陽衰微，命火不足，三焦氣化無權(quán)，致水濕潴留，水濕內(nèi)停，蘊而化濕，致濕 熱下注，蘊結(jié)不散，瘀阻于下焦，膀胱氣化失調(diào)，故發(fā)為本病。舌紅，苔黃膩，脈弦滑?？v觀四診，本病診為癃閉，證屬濕熱下注。中醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與淋證、關(guān)格相鑒別。1、淋證：以小便頻數(shù)短澀、滴瀝刺痛，欲出不盡為特征，其小便量少，尿頻而疼痛。

2、2、關(guān)格：關(guān)格是小便不通合嘔吐并見的一種病癥，癃閉可以發(fā)展成關(guān)格，而關(guān)格并非都由癃閉發(fā)展而來。西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與膀胱結(jié)石、尿路感染、前列腺癌相鑒別。1、膀胱結(jié)石：以小便頻數(shù)短澀、滴瀝刺痛，欲出不盡為特征，其小便量少，尿頻而疼痛。行B超檢查和腹部平片可明確診斷。2、尿路感染：有明顯的尿路刺激征，尿化驗有大量白細胞或膿細胞。3、前列腺癌：兩者發(fā)病年齡相似，且可同時存在。但前列腺癌有早期發(fā)生骨骼與肺轉(zhuǎn)移的特點，前列腺指診多不對稱，表面不光

3、滑，可觸及不規(guī)則、無彈性的硬結(jié)，前列腺特異抗原和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT或前列腺穿刺活體組織可明確診斷。初步診斷： 初步診斷：中醫(yī)診斷：癃閉濕熱下注西醫(yī)診斷：1、前列腺二度增生2、血尿待診？診療計劃： 診療計劃：1、外科二級護理，清淡飲食；2、完善相關(guān)輔助檢查助診；3、止血、消炎、抗前列腺增生等對癥支持治療。5、中藥治宜：清熱利濕、通利小便。方選“八正散”加減：木通10g 茯苓15g 車前子15g 甘草12g萹蓄1

4、0g 海金砂30g 山梔子12g 瞿麥10g滑石15g 金錢草30g 澤瀉10g 蒲公英30g 三劑煎服方法：上方諸藥頭煎加水400ml、煎40分鐘、取汁200ml, 二煎加水38.1%、EO 3.3%。肝功示：總膽紅素 26.2ummol/L、直接膽紅素 12.3ummol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 132U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 112U/L、谷酰轉(zhuǎn)肽酶 245U/L，余正常。腎功示：正常。血脂示：

5、正常。血糖示：正常。電解質(zhì)示：正常。凝血功能示：正常。張劍華科主任查房指示：根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查分析，患者并發(fā)有肝功能不全，白細胞減少原因不清楚，跟蹤復查，目前患者前列腺增生癥診斷成立，但血尿原因不清楚，囑復查全血常規(guī)、甲胎蛋白、癌胚抗原、結(jié)核抗體、尿三杯試驗檢查助診?；颊哐獕焊撸紤]原發(fā)性高血壓可能，今日加用爾貝沙坦片口服降壓，余治療同前。三日診斷：1、前列腺二度增生；2、血尿待診？；3、肝功能不全；4、原發(fā)性高血壓。住院醫(yī)

6、師：趙躍輝科主任：張劍華2012年12月28日9：00 今晨查房：患者訴尿頻減輕，余無特殊，尿色清亮，精神、納眠尚可，大便正常。查體：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：142/100mmHg，心肺腹未見異常。昨日復查血常規(guī)示：WBC 4.2×109/L、LYMPH 41.8%、MONO 14.4%、NEUT 40.5%、EO 2.6%。結(jié)核抗體：陰性。尿三杯試驗示：前段尿：潛血（+），鏡檢（+）；中段尿

7、：正常；末段尿：潛血（+++），鏡檢（+++）。向患者說明病情，行前列腺CT檢查助診，必要時行膀胱鏡檢查。今日治療同前。住院醫(yī)師：趙躍輝2012年12月29日9：00 今晨查房：患者訴尿頻明顯減輕，余無特殊，尿色清亮，精神、納眠尚可，大便正常。查體：T：36.5℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：140/90mmHg，心肺腹未見異常。昨日癌胚抗原回報示：正常。甲胎蛋白示：正常。前列腺CT檢查回報示：膀胱、前列腺平掃未見明顯異常。今