良性前列腺增生頁

1、良性前列腺增生癥,文兆峰,Before the 6th decade man tries hard to make good money; after the 6th decade he tries even harder to make good urine!,To gentlemen:,簡稱前列腺增生老年男性常見病發(fā)病率隨年齡遞增,一、良性前列腺增生的基本知識,（一） 定義良性前列腺增生(benign prostati

2、c hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主的臨床癥狀以及尿動力學上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。,？,為什么隨著老齡化前

3、列腺不萎縮反而增生？,目前認為前列腺增生必須具備年齡增長和有功能的睪丸兩個重要條件，兩者缺一不可。,（二） 、病因,1、雙氫睪酮學說：,雌激素及雄激素具有協(xié)同作用雌二醇使前列腺細胞核內雄激素受體增加隨著年齡增長，雌激素濃度不變或增加,2、雌激素學說：,前列腺增生時血漿催乳素水平與前列腺細胞中雄激素受體含量呈高度正相關。,3、催乳素也可能與前列腺增生的病因有關,4、前列腺生長因子,移行帶是前列腺增生的起始部位， 原占前列腺組織僅5%

4、，其余95%腺體由外周帶（占3/4）、中央帶（占1/4）組成。,(四)、病理,移行帶,中央帶,外周帶,尿道,膀胱,,射精管,,,,,,,Development of BPH : Early,,Slide 1 of 3,,,Development of BPH : Intermediate,,Slide 2 of 3,,,Development of BPH : Late,,Slide 3 of 3,根據(jù)增生腺體組織所含組織成分不同，將前

5、列腺增生分為五種病理類型：即基質增生、纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤增生、纖維肌肉腺瘤增生，其中以纖維肌肉腺瘤增生為最常見。,前列腺內尤其是圍繞膀胱頸的、含有豐富的α腎上腺素能受體的平滑肌，在膀胱逼尿肌收縮時并不松馳，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱頸形成環(huán)狀結構。前列腺可不增大。,良性前列腺增生引起排尿梗阻有以下三方面原因：,1．平滑肌,膀胱,,尿道,前列腺組織,外科包膜,,,增大的腺體向兩側和向膀胱內突出，造成膀胱出口堵塞。增生

6、使前列腺段尿道彎曲、伸長，尿道受壓變窄。,2．腺瘤,在膀胱出口梗阻時，逼尿肌為增強其收縮能力，平滑肌纖維體積和收縮力量增加，成為粗糙的網狀結構即成小梁，尿路上皮通過小梁間空隙突出成囊狀，嚴重時形成憩室。逼尿肌代償性肥大，發(fā)生不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，產生膀胱內高壓，有時出現(xiàn)尿失禁。這種逼尿肌的不穩(wěn)定在去除梗阻原因后可以消失。,3．逼尿肌,臨床表現(xiàn)（1）,尿頻：早期癥狀，以夜尿明顯. 原因：1 早期前列腺充血刺激 2 膀胱殘余尿

7、增多 3 膀胱容量減少 4 逼尿肌不穩(wěn)定,夜尿增多、尿頻,,臨床表現(xiàn)（2）,排尿困難----最重的癥狀，進行性加重 排尿遲緩、淋漓不盡、射程短、尿線細、無力尿潴留其他癥狀：血尿，合并感染時尿急尿痛 嚴重腎積水,二、 BPH的診斷,l、病史詢問 國際前列腺癥狀評分(IPSS) I-PSS評分患者分類如下：(總分0-35分) 輕度癥狀 0-7分 中度癥狀 8

8、-19分 重度癥狀 20—35分,生活質量評分(QOL) QOL評分(0-6分)是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又叫困擾評分(bother of score)。,2、體格檢查(推薦),(1)外生殖器檢查：除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。 (2)直腸指診(digital rectal examination，DRE)：直腸指

9、診可以了解是否存在前列腺癌。 可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質地、有無結節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。（3）局部神經系統(tǒng)檢查(包括運動和感覺)。,前列腺大小分度及估計,正常大小3.5?2.5?2.5cm， 重18～20g。分度：I度 鴿子蛋大小，重20～25g II度 雞蛋大小， 重25～50g III度 　 鴨蛋大小， 重50～75g,3 、其他檢查,尿

10、常規(guī) 血清PSA 超聲檢查 尿流率檢查血肌酐 ,尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy)檢查 等.,正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像,前列腺增生（以中葉和右側葉為主）,,三、治療,（一） 觀察等待(watchful waiting) 觀察等待是一種非藥物、非手術的治療措施，包括病人教育、生活方式指導、隨訪等。對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質量尚未受

11、到下尿路癥狀明顯影響的時候。輕度下尿路癥狀(I-PSS評分≤7)的患者，以及中度以上癥狀(I-PSS評分≥8)同時生活質量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。,（二）藥物治療,BPH患者藥物治療的短期目標是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質量是BPH藥物治療的總體目標。,1．α-受體阻滯劑,α-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上

12、腺素能受體，松弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。根據(jù)尿路選擇性可將α-受體阻滯劑分為非選擇性。受體阻滯劑(酚芐明，Phenoxybenzamine)、選擇性α1受體阻滯劑(多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高選擇性α1受體阻滯劑(坦索羅辛Tamsulosin-α1 A>α1D， 萘哌地爾Naftopidil-α1D>α1A)。,α-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的

13、BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療?？梢赃x擇萘哌地爾應用于BPH的治療。不推薦哌唑嗪(Prazosin)以及非選擇性α-受體阻滯劑酚芐明治療BPH。,常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、 體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更 容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。,2、5α-還原酶抑制劑：,保列治 5mg/日阻止睪酮轉化為二氫睪酮，阻斷前列腺增生癥的始動因素。

14、因而能使前列腺體積縮小，改善排尿功能。,3．聯(lián)合治療,聯(lián)合治療是指聯(lián)合應用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。 聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進展危險較大的患者更適合聯(lián)合治療。,4.植 物 制 劑,至今尚無長期對照研究證實其療效各種制劑之間不能相互比較需要對各種成份分別證實其有效性（目前缺乏定義及標準）難以對不同的化合物進行定性對改善排尿障礙有一定的短期效果,(三) BPH的

15、外科治療,外科治療的適應癥 重度BPH患者或下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質量者可選擇手術治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時患者，可以考慮外科治療。,當BPH導致以下并發(fā)癥時，建議采用外科治療： 反復尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留) 反復血尿，5α還原酶抑制劑治療無效 反復泌尿系感染 膀胱結石 繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害),外科治療方式,(1)一般手術經典的外科手術方法有經尿道

16、前列腺電切術(TURP)、經尿道前列腺切開術(TUIP)以及開放性前列腺摘除術。目前TURP仍是BPH治療的“金標準” 。,(2)激光治療,前列腺激光治療是通過組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經尿道鈥激光前列腺剜除術、經尿道前列腺激光汽化術、經尿道前列腺激光凝固術等。,(3)其他治療,① 經尿道微波熱療(TUMT) 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS癥狀。適用于藥物治療無效(或不

17、愿意長期服藥)而又不愿意接受手術的患者，以及伴反復尿潴留而又不能接受外科手術的高?；颊?。各種微波治療儀的原理相似。超過45℃為高溫療法。低溫治療效果差，不推薦使用。,② 經尿道針刺消融術(Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是一種簡單安全的治療方法。 適用于不能接受外科手術的高?；颊?，對一般患者不推薦作為一線治療方法。遠期療效有待進一步觀察。,③ 前列腺支架(Stents) 是通過內窺

18、鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置?？梢跃徑釨PH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復尿潴留又不能接受外科手術的高?；颊?，作為導尿的一種替代治療方法。常見并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。,開放前列腺摘除術主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結石、或合并膀胱憩室需一并手術者。常用術式有恥骨上前列腺摘除術、恥骨后前列腺摘除術和經會陰前列腺摘除術。,急性尿潴留,病因機械性梗阻動力性因素,治 療,