高血壓2018新ppt演示課件

1、.,1,,高血壓,.,2,ASH，2005.5.16,高血壓新定義高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于 不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo) 致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò) 大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素,.,3,高血壓的分類,根據(jù)病因分類最常用，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓：是指病因尚不清楚而以血壓高為主要表現(xiàn)的一種獨(dú)立性疾病，故又稱高血壓病，是指原因不明的高血壓，

2、可能由遺傳、吸煙、飲酒、過量攝鹽、超重、精神緊張、缺乏鍛煉等因素導(dǎo)致，占所有高血壓病人的90%以上。目前，尚難根治，但能控制。繼發(fā)性高血壓：血壓升高有明確原因，因它的發(fā)生與多種因素有關(guān)，故亦稱多原因性高血壓，其發(fā)生原因比較簡單而清楚，故又稱單原因性高因壓。占5%-10%。,.,4,原發(fā)性高血壓（primary hypertension),原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,.,5,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：

3、 收縮壓（Systolic pressure ）≥140mmHg和/或 舒張壓（Diastolic pressure) ≥90mmHg高血壓的分級(jí)： 采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）,.,6,我國高血壓水平的定義和分類,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí),.,7,臨床上執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注意以下5點(diǎn),不同日反復(fù)測(cè)量

4、標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)為最基本、最可靠的測(cè)量工具 靜坐休息5分鐘，30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料，測(cè)量時(shí)患者取坐位，其肘關(guān)節(jié)應(yīng)與心臟位于同一水平。測(cè)量舒張壓時(shí)以柯氏第五相音為準(zhǔn)。應(yīng)相隔2分鐘重測(cè)，取2次讀數(shù)的平均值。若舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則相隔2分鐘后再次測(cè)量，然后取3次讀數(shù)的平均值 門診偶測(cè)血壓仍被視為最基本的指標(biāo) 既往有明確高血壓病史、現(xiàn)在正在服用降壓藥物治療者，即使血壓正常亦應(yīng)診斷高血壓,.,8

5、,高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,,2007 歐洲高血壓指南,.,9,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,.,10,流行病學(xué),發(fā)病率及患病率總體情況： 國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家 種族差異：美國黑人＞白人 年齡差異：老年人最為常見,.,11,我國的發(fā)病及患病情況： 總體上升：估計(jì)目前患者超過1億人！,.,12,地區(qū)差異：發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家北方高于南方

6、沿海高于內(nèi)地城市高于農(nóng)村高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高 性別差異不大。,.,13,,,我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）,.,14,高血壓患病率,年齡（年）,高血壓發(fā)病率（%）,收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg,高血壓是患病率最高的臨床綜合征之一,.,15,三高 ”,發(fā)病率 高 致死率 高

7、 致殘率 高,,.,16,三低”,知曉率 低服藥率 低血壓控制率 低,,.,17,治療現(xiàn)狀 “三不” 不規(guī)律服藥、不難受不吃藥和不愛用藥的 特點(diǎn),.,18,病 因,遺傳因素： 可能存在主要基因顯

8、性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。,.,19,精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,.,20,20,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,,,年齡

9、 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 缺乏體力活動(dòng) 長期精神緊張,.,21,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),,血漿兒茶酚胺濃度升高,,小動(dòng)脈阻力增加,,高血

10、壓,,各種病因,.,22,腎性水鈉潴留,,,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度灌注機(jī)體代償,小動(dòng)脈阻力增加,,,高血壓,.,23,腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,,血管緊張素Ⅰ,腎素,血管緊張素Ⅱ,,ACE,,,AT1,小動(dòng)脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),,,,,,高血壓,心、血管重構(gòu),,,.,24,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,,,

11、血管收縮,心、血管重構(gòu),,,,,高血壓,.,25,胰島素抵抗（insulin resisitance,IR),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,,,,,,高血壓,.,26,大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。,.,27,病 理,小動(dòng)脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ；

12、 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。,.,28,心臟 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。,.,29,視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,.,30,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,癥狀 大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊；

13、疲勞； 心悸； 鼻出血等。,.,31,體征 血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。,.,32,惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟； 舒張壓持續(xù)≥130mmHg； 腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。,.,33,并發(fā)癥 高血壓危象（Crisis of hypertension） 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增

14、高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。,.,34,高血壓腦?。℉ypertensive brain disease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層,,.,35,其他心血管病危

15、險(xiǎn)因素　男性＞55歲、女性＞65歲；　吸煙；血膽固醇＞ 5.72mmol/L；　糖尿?。弧≡绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡 女<65歲 男<55歲）。,,.,36,靶器官損害　左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；　蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；　超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；　視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。,,.,37,并發(fā)癥　心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；　腦（卒中或TIA）；　腎臟（

16、糖尿病腎病、血肌酐＞ 177μmol/L）; 血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?；　視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。,.,38,對(duì)心血管事件鏈的影響,延緩冠脈病變進(jìn)展,降低死亡率,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,,,,,,,,,,,,,冠脈血栓形成,猝死,心肌喪失,心力衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動(dòng)脈病變,粥樣硬化左心室肥厚,危險(xiǎn)因子高血壓高脂血癥糖尿病 吸煙,,

17、,,,,,心肌梗死,心律失常,重構(gòu),心室擴(kuò)大,降壓療效作用更持久，適用更廣泛,抗粥樣硬化逆轉(zhuǎn)LVH,抗心肌缺血,,腎臟損害,,更好降低腦卒中腎臟安全性更好的腎臟保護(hù),腦卒中,.,39,診斷和鑒別診斷,診斷 診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。 分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。,,,,,,,.,40,表２ 高血壓患者

18、心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 其他危險(xiǎn)因素和病史　　　　　　　　　　　　高血壓　　　　　　　　　　　　　 　１級(jí) 　　　　　　 ２級(jí)　　　　　?。臣?jí) 　 無危險(xiǎn)因素 低危 　中危 　 高危 １－２個(gè)危險(xiǎn)因素　　　　　中危 　　　　　　　　 中

19、危 　　　　 極高危 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿 高危 高危 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危

20、 ※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。,,,,,鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓,.,41,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)項(xiàng)目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。,.,42,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)ABPM,ambulatory[5AmbjJ

21、lEtErI] blood pressure monitoring顯示，正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷，夜間血壓最低，清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高，在上午6~10時(shí)及下午4~8時(shí)各有一高峰。輕中度高血壓病人也有類似現(xiàn)象。,.,43,老年人血壓波動(dòng)大、白大衣高血壓發(fā)病率高，在測(cè)量血壓時(shí)，不能僅憑一次血壓測(cè)定值作為高血壓診斷或療效判斷依據(jù)，應(yīng)多次、間隔測(cè)量血壓。有條件者最好做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，排除白大衣高血壓和白大衣效

22、應(yīng)。同時(shí)參考家庭血壓也十分重要。,.,44,老年人直立性低血壓和餐后低血壓多見。對(duì)初診疑有直立性低血壓可能病例，除測(cè)定坐位血壓外還應(yīng)加測(cè)臥位、立位血壓。在考慮有餐后低血壓存在可能時(shí)，應(yīng)測(cè)量進(jìn)餐前后的血壓。,.,45,重視老年繼發(fā)性高血壓 老年人繼發(fā)性高血壓原因和疾病構(gòu)成不同于普通成年人。通常內(nèi)分泌性高血壓(原發(fā)性醛固酮增多癥或Cushing綜合征等)發(fā)生率較低。腎實(shí)質(zhì)性高血壓和動(dòng)脈硬化性腎血管性高血壓較多。下以情況應(yīng)懷疑繼發(fā)性高血壓：

23、 ①55歲以后出現(xiàn)舒張壓≥105 mm Hg； ②以往降壓藥可以控制的高血壓出現(xiàn)治療困難； ③高血壓伴低鉀血癥； ④高血壓伴中度以上的腎功能障礙； ⑤腹部血管雜音或影象學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟血流異常。,.,46,治 療,降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓＜140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg; 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmH

24、g，但不低于65～70mmHg。,.,47,高血壓治療四大目標(biāo),長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡——循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量,.,48,治療策略 啟動(dòng)高血壓的治療條件,2005年高血壓指南,檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷,低危,觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周 由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療

25、,,,,所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療,.,49,改善生活行為 適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運(yùn)動(dòng)。,.,50,降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級(jí)或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。,.,51,降壓藥物（5類一線藥物）

26、 1、利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。,.,52,.,53,利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,.,54,2、β－受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的RA

27、AS；降低心排量。 分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β （ β1 與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。,.,55,.,56,β－受體阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,.,57,3、鈣通道阻滯劑

28、 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。,.,58,,,.,59,,鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力

29、衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,.,60,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷酰基。 代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,.,61,.,62,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的

30、高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者慎用。,.,63,5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,.,64,.,65,.,66,固定配比復(fù)方制劑,

31、.,67,.,68,.,69,.,70,高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,.,71,.,72,,五、六十年代就開始聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，如利血平+氫氯噻嗪（HCTZ）。 七十年代越來越多固定配方的復(fù)方制劑用于臨床。國內(nèi)以利血平、氫氯噻嗪、肼屈嗪等組成的復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓膠囊使用非常廣泛。 七十年代末提出并強(qiáng)調(diào)以足量、單一藥物開始的階梯治療（stepped care）和個(gè)體化治療（individual therapy），逐漸淡化了聯(lián)合

32、用藥。,.,73,階梯治療,從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或β受體阻滯劑第二階梯：β受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪、利尿劑；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍?；驹瓌t是在前三個(gè)階梯中，必須用一個(gè)利尿劑，,.,74,早期階梯療法的主要缺點(diǎn),長期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血癥；M

33、RC試驗(yàn)5年觀察結(jié)果：12%發(fā)生陽萎，14%糖耐量異常。早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，忽視了高血壓的異源性，妨礙了選擇性藥物治療。七、八十年代以利尿劑和β受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗(yàn)尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。,.,75,新的階梯療法,新藥CCB與ACE-I對(duì)血脂有良好作用，而且無水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開

34、始，劑量加到出現(xiàn)不良反應(yīng)為止。此時(shí)可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個(gè)藥的劑量而加上另一類藥。,.,76,針對(duì)藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的個(gè)體化治療,心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑；高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對(duì)老年高血壓更有效；ACE-I或β阻滯劑可能對(duì)年青人降壓效果較好。 事實(shí)上上述的推測(cè)與實(shí)際降壓效果并不完全一致。,.,

35、77,HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治療方案,第一步 5mg波依定第二步 5mg波依定+小劑量ß-阻滯劑或ACEI 第三步 10mg波依定+小劑量ß-阻滯劑或ACEI 第四步 10mg波依定+大劑量ß-阻滯劑或ACEI 第五步 10mg波依定+大劑量&

36、#223;-阻滯劑或ACEI +小劑量利尿劑或其他藥物,.,78,LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案,第一步 氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg 第二步 氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ 12.5mg 第三步 氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.5mg 第四步 氯沙坦或阿替洛爾10

37、0mg+HCTZ 12.5~25mg+其他降壓藥,.,79,INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）試驗(yàn)的五步方案,第一步 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步 拜新同60mg第三步 拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg

38、第四步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg +其他降壓藥,.,80,SILVHIA(Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial),第一步 伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步 伊貝沙坦300mg或阿替洛

39、爾100mg第三步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg +HCTZ 12.5~25mg第四步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛地平 5~10mg,.,81,SHEP（Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypert

40、ension in the Elderly Program）,第一步 氯噻酮12.5mg第二步 氯噻酮25mg第三步 氯噻酮25mg+阿替洛爾25mg或利血平0.05mg第四步 氯噻酮25mg+阿替洛爾50mg或利血平0.1mg,.,82,ALLHAT：藥物治療方案,,ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,血壓目標(biāo): <140/9

41、0,.,83,1. 首選藥物和從小劑量開始,上述臨床實(shí)驗(yàn)選用的首選藥各不相同，但無論選哪一類藥，第一步均為小劑量。 JNCVII強(qiáng)調(diào)噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些具有高危因素的患者可選用其他類降壓藥。歐洲高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身，因此各種抗高血壓藥物（利尿劑、β-阻滯劑、ACE-I、CCB和ARB）均可作為首選藥，可根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)師選用。,.,84,2. 分

42、步達(dá)到目標(biāo)血壓,不管分四步還是五步，都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。雖然每步間隔的時(shí)間不等，但間隔期均較長，以達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。,.,85,3. 不同類別降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,不同類別降壓藥的聯(lián)合，可增強(qiáng)降壓效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。JNC VII主張利尿劑用于聯(lián)合治療方案。利尿劑均能與β受體阻滯劑、ACE-I、CCB或ARB合用，在降壓療效、減少臨床事件發(fā)生及耐受性不亞于其他藥物，而且價(jià)

43、格低廉。JNC VII提出：患者血壓比目標(biāo)水平高20/10mmHg以上，初始治療即應(yīng)采用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物是噻嗪類利尿劑。,.,86,不同抗高血壓藥物的聯(lián)合方案最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示 該圖標(biāo)明了藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類,,,,,2003 ESH-ESC,.,87,4. 分步組合藥物和滴定劑量,藥物的組合和劑量的滴定可根據(jù)臨床情況和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)調(diào)整，體現(xiàn)了相當(dāng)?shù)撵`活性。使聯(lián)合用藥更趨于合理，也更

44、能充分發(fā)揮聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)。,.,88,5. 兩種方案的差別,主要區(qū)別在第二步：①采用兩種小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合；②采用加大首選藥物的劑量。 WHO-ISH高血壓治療指南：如果對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。合理的聯(lián)合用藥通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量，目的是使兩種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。,.,89,降壓治

45、療方案及原則 無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物； 由效劑量開始，逐步遞增劑量； 2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；,.,90,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 ＋β受體阻滯劑 ;利尿劑 ＋ACEI /ARB ; 二氫吡啶類鈣拮抗劑 ＋ β受體阻滯劑 ；鈣拮抗劑 ＋ ACEI /ARB 。 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑

46、； 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。,.,91,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,.,92,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動(dòng)。,.,93,

47、心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,.,94,糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；AC

48、EI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。,.,95,頑固性高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。 常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。,.,96,治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓

49、作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。,.,97,胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙,.,98,常用降壓藥的適應(yīng)癥,.,99,高血壓急癥 概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升

50、高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。 治療原則：迅速降低血壓,.,100,控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。,.,101,降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，

51、降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾,.,102,幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。,.,103,急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可

52、口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。,.,104,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension),繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 。,.,105,腎實(shí)質(zhì)性高血壓 病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。 發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容

53、量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。 診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。,.,106,治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g /d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。,.,107,腎血管性高血壓　是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓?！〔∫颍憾喟l(fā)性大動(dòng)脈

54、炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。　發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。　診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本?。欢嘤惺鎻垑褐?、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。,.,108,治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較

55、差的患者禁用ACEI或ARB。,.,109,原發(fā)性醛固酮增多癥　病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。　診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。　治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。,.,110,嗜鉻細(xì)胞

56、瘤 發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺?！≡\斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷?！≈委煟菏走x手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。,.,111,皮質(zhì)醇增度癥　病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于ACTH分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。

57、　診斷：高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時(shí)尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。 治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。,.,112,主動(dòng)脈縮窄 病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。 診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確定診斷。

58、 治療：手術(shù)療法。,.,113,老年高血壓,老年高血壓病人有如下特點(diǎn)：收縮壓升高明顯；血壓隨體位變動(dòng)而變化；血壓隨季節(jié)、晝夜變化；容易發(fā)生合并癥；有高血壓比無高血壓病史的冠心病死亡率高2.3~5.0倍。在血壓測(cè)量值增高的老年人中，有部分人實(shí)際血壓并不高。這主要是因其肱動(dòng)脈硬化，袖帶不能正常壓迫而致。這種假象稱之為假性高血壓。此現(xiàn)象亦有隨年齡增加之趨勢(shì)，不能貿(mào)然降壓。,.,114,治療,老年高血壓患者血壓的目標(biāo)值 收縮壓

59、應(yīng)控制在150mmHg以下，而舒張壓降至70mmHg以下可能不利。降壓藥的不良反應(yīng)如低血鉀、體位性低血壓、腦血流量減少、糖代謝障礙、血尿酸升高，常對(duì)老年人的健康產(chǎn)生不良影響。提倡先用一種降壓藥，力求摸索出最小的有效劑量。有相當(dāng)數(shù)量的頑固性高血壓依照聯(lián)合用藥的原則。,.,115,藥物的選擇,鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑可作為治療老年高血壓的一線藥物。特別適用于老年收縮期高血壓患者，對(duì)于有心臟并發(fā)癥的老年高血壓

60、患者，可使用非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑。它無反射性心跳加快的副作用，并有擴(kuò)張粥樣硬化狹窄血管作用。利尿劑 由于隨年齡導(dǎo)致的處理鈉和水的能力降低，用噻嗪類藥物可有助于緩解水鈉潴留，長期服用此類藥物可以造成多種代謝障礙。轉(zhuǎn)換酶抑制劑 無體位性低血壓及反射性心率加快的副作用，很適用于老年病人。此藥的咳嗽不良反應(yīng)與劑量有密切的關(guān)系。,.,116,,β-受體阻滯劑

61、 缺點(diǎn)是中樞神經(jīng)不良反應(yīng)，如嗜睡、乏力等。β-受體阻滯劑可導(dǎo)致糖耐量降低、血清總膽固醇和甘油三酯升高。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 對(duì)改善心功能、降低蛋白尿有較為明顯的效果，臨床應(yīng)用副作用少見，極少發(fā)生咳嗽。,.,117,老年病人不適用的降壓藥物,根據(jù)老年人容易發(fā)生直立性低血壓的特點(diǎn)，強(qiáng)利尿劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、α-受體阻滯劑等應(yīng)避免使用，此外，如利血平、可樂寧、甲基多巴等藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，應(yīng)盡量避

62、免，以防產(chǎn)生精神抑郁等副作用。,.,118,婦女高血壓,鑒于圍絕經(jīng)期高血壓存在一定程度的高胰島素血癥及胰島素抵抗，腎素-血管緊張素系統(tǒng)參與婦女高血壓的機(jī)制，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）為原則，同時(shí)利尿劑及小劑量β受體阻滯劑也可在一定范圍內(nèi)使用。,.,119,圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期高血壓的治療,經(jīng)前期緊張綜合癥高血壓的治療 經(jīng)前認(rèn)真檢測(cè)血壓。在6-10天時(shí)進(jìn)行低鹽飲食<6g/d，嚴(yán)重時(shí)加用利尿劑。并加用鎮(zhèn)靜劑。更年期綜合征

63、高血壓的治療 給予β受體阻滯劑。對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女高血壓的治療，首選ACEI，如仍不滿意可加用雙氫克尿噻。,.,120,妊娠高血壓的治療,妊娠高血壓綜合征：妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓、蛋白尿及水腫，稱為妊娠高血壓綜合征。 妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿 。先兆子癇是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常，發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起胎兒生長遲緩或胎死宮內(nèi)。 子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)

64、婦發(fā)生抽搐。,.,121,,處理原則 依據(jù)血壓水平、妊娠年齡及來自母親和胎兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素選擇治療方案，包括研究管理，限制活動(dòng)，建議正常飲食。 加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè) 鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐： 硫酸鎂 、鎮(zhèn)靜劑 積極降壓 終止妊娠： 輕度妊娠高血壓綜合征：在嚴(yán)密的母、兒監(jiān)測(cè)下，至妊娠37周，若病情仍不好轉(zhuǎn)，可根據(jù)產(chǎn)科情況決定終止妊娠的方法。 重度妊娠高血壓綜合征：胎齡>37周，及時(shí)終止妊娠；胎齡<

65、35周，促胎肺成熟后終止妊娠。,.,122,,降壓藥的應(yīng)用常用于緊急降壓的藥物： 硝苯地平（Nifedipine）：10mg口服，必要時(shí)60分鐘后再 給藥。 拉貝洛爾（Labetolol）：25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，靜脈推注。15分鐘后可重復(fù)。 肼苯達(dá)嗪（Hydralazine）：5mg加5%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，每5分鐘測(cè)血壓一次，20分鐘后，若血壓仍>160/110 mmHg，可重復(fù)給藥

66、5-10mg。若舒張壓達(dá)90 mmHg或以下則停藥。,.,123,,降壓藥的應(yīng)用常用于緩慢降壓的藥物：氧希洛爾 （Oxprenolol）:20-40mg, 每日3次 （可引起心動(dòng)過緩） 阿替洛爾（Atenolol）：100mg，1次/日長期使用?-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5g ，3次/日肼苯達(dá)嗪（Hydralazine）：口服25-50mg，3次/日（現(xiàn)已不

67、推薦靜脈注射肼苯達(dá)嗪）。依拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日 注意鈣拮抗劑不能與硫酸鎂合用（潛在的協(xié)同作用可導(dǎo)致低血壓）。,.,124,,降壓藥的應(yīng)用孕期不宜使用的降壓藥 ACE-I：可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT1受體拮抗劑）：副作用同上。 利尿劑：可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。先兆子癇婦女血容量減少，除非存在