高血壓—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、高血壓病 （Hypertension）,,概述,★高血壓（hypertension） 是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。 ★高血壓分為 原發(fā)性高血壓（高血壓病）——原因不明，占95%以上，為多種心血 管疾病的重要危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎功能

2、 繼發(fā)性高血壓——繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%★我國(guó)高血壓病現(xiàn)狀 三高——高患病率、高致殘率、高死亡率 三低——低知曉率、低治療率、低控制率★世界高血壓日——10月8日 世界各國(guó)均十分重視高血壓病從發(fā)病機(jī)理以致臨床防治的研究,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓（Systolic press

3、ure ）≥140mmHg和/或 舒張壓（Diastolic pressure) ≥90mmHg高血壓的分級(jí)： 采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表）,,,表1 血壓的定義和分類 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想血壓

4、 ＜120 和 ＜80正常血壓 ＜130 和 ＜85正常高值 130～139

5、 或 85～89高血壓 1級(jí)（輕度） 140～159 或 90～99 亞組：臨界高血壓 140～149 或 90～94

6、 2級(jí)（中度） 160～179 或 100～109 3級(jí)（重度） ≥180 或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140

7、 和 ＜90 亞組：臨界收縮期高血壓 140～149 和 ＜90※ 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn),,,,,流行病學(xué),發(fā)病率及患病率總體情況： 國(guó)家地區(qū)差異：工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家 種族差異：美國(guó)黑人＞白人 年齡差異：老年人最為

8、常見,我國(guó)的發(fā)病及患病情況： 總體上升：估計(jì)目前患者超過(guò)1億人！,地區(qū)差異：北方＞南方 沿海＞農(nóng)村 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高 性別差異不大。,病 因,遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂

9、肪酸及酒精攝入。,精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),,血漿兒茶酚胺濃度升高,,小動(dòng)脈阻力增加,,高血壓,,各種病因,腎性水鈉潴留,,,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償,小動(dòng)脈阻力增加,,,高血壓,腎素

10、－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,,血管緊張素Ⅰ,腎素,血管緊張素Ⅱ,,ACE,,,AT1,小動(dòng)脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),,,,,,高血壓,心、血管重構(gòu),,,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,,,血管收縮,心、血管重構(gòu),,,,,高血壓,胰島素抵抗（insulin resisitance,IR),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水

11、潴留,,,,,,高血壓,大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。,病 理,小動(dòng)脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ； 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。,心臟 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)

12、脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。,視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,癥狀 大多無(wú)明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞； 心悸； 鼻出血等。,體征 血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。,惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟； 舒張壓

13、持續(xù)≥130mmHg； 腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。,靶器官損害表現(xiàn),★心臟疾病 左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、CABG 后、心力衰竭★腦血管疾病 腦卒中、TIA★腎臟疾病 蛋白尿、血肌酐↑★周圍動(dòng)脈疾病 間歇性跛行、雷諾氏綜合征、肢體壞疽★高血壓眼底病變 視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫,并發(fā)癥 高血壓危象（Crisis of hy

14、pertension） 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。,高血壓腦?。℉ypertensive brain disease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主

15、動(dòng)脈夾層,,診斷和鑒別診斷,診斷 診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。 分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。,,,,,,,表２ 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 其他危險(xiǎn)因素和病史　　　　　　　　　　　　高血壓　　　　　　　　　　　　　 ?。奔?jí) 　　　　　　 ２級(jí)　　　　　　３級(jí)

16、 　 無(wú)危險(xiǎn)因素 低危 　中危 　 高危 １－２個(gè)危險(xiǎn)因素　　　　　中危 　　　　　　　　 中危 　　　　 極高危 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿 高危 高危

17、 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 ※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。,,,,,鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓,實(shí)驗(yàn)室

18、檢查,常規(guī)項(xiàng)目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。,治 療,降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓＜140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg; 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。,高血壓的非藥

19、物治療,高血壓應(yīng)采取綜合措施治療，并均應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ)◆控制體重 體重指數(shù)（kg/m2)≤24特別有助于減輕胰島素抵抗 方法：1.減少熱量攝取。2.增加體育鍛煉?！艉侠砩攀?限鈉（WHO建議＜6g/日）、限脂、限酒 多食維生素、纖維素、蛋白質(zhì)及鉀、鈣、鎂◆適量運(yùn)動(dòng) 采用最大心率（170～180）的60～85%作適宜心

20、率 運(yùn)動(dòng)每周3～5次，每次20～60分鐘◆心理平衡 努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài),降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級(jí)或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。,降壓藥物（5類一線藥物） 1、利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：

21、氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。,利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,2、β－受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β （ β1 與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安

22、、卡維洛爾。,β－受體阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,3、鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

23、 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。,,鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷酰基。 代表藥物：卡

24、托普利、依那普利、福辛普利。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò) 3mg 者慎用。,5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2

25、 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,降壓治療方案及原則 無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物； 由效劑量開始，逐步遞增劑量； 2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 ＋β受體阻滯劑 ;利尿劑 ＋ACEI /ARB

26、; 二氫吡啶類鈣拮抗劑 ＋ β受體阻滯劑 ；鈣拮抗劑 ＋ ACEI /ARB 。 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑； 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死

27、應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。,心力衰竭和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；

28、ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。,頑固性高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，根據(jù)病因具體治療。 常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。,治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物

29、，導(dǎo)致劑量無(wú)法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。,胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過(guò)多飲酒和重度吸煙,高血壓急癥 概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，

30、舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。 治療原則：迅速降低血壓,控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。,降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥

31、作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾,幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。,急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，

32、舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension),繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 。,腎實(shí)質(zhì)性高血壓 病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。 發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病

33、變。 診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。,治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g /d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。,腎血管性高血壓　是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓?！〔∫颍憾喟l(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化?！“l(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS?！≡\

34、斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。,治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。,原發(fā)性醛固酮增多癥　病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致

35、水鈉潴留所致?！≡\斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。　治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。,嗜鉻細(xì)胞瘤 發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺?！≡\斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、

36、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷?！≈委煟菏走x手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。,皮質(zhì)醇增度癥　病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于ACTH分泌過(guò)多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致?！≡\斷：高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時(shí)尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部