高血壓腦出血的外科治療ppt演示課件

1、.,1,高血壓腦出血外科治療,.,2,內(nèi) 容,一、概述二、診斷三、外科治療四、研究展望,.,3,一、概 述,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理病理生理,.,4,高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化，腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，導(dǎo)致血管破裂而引發(fā)的腦出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—7０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識(shí)障礙為

2、其主要表現(xiàn)，具有“三高”特征：“高發(fā)病率”、“高致殘率”、“高死亡率”。,.,5,.,6,我國(guó)成人高血壓發(fā)病率年185-219/10萬我國(guó)成人高血壓患病率18.8%我國(guó)高血壓病人數(shù)達(dá)1.6億以上,,高血壓腦出血發(fā)病率：年50.6-80.7/10萬人占全部腦卒中的20%～30%死亡率占腦血管病的首位,.,7,一、概 述,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理病理生理,.,8,發(fā)病機(jī)理,小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說腦血管淀粉樣變性學(xué)說微動(dòng)脈瘤學(xué)說

3、腦軟化灶出血危險(xiǎn)因素,.,9,高血壓腦出血主要病理基礎(chǔ)是高血壓的動(dòng)脈硬化。由于動(dòng)脈硬化，內(nèi)膜增厚，形成了粥樣斑塊，使管腔變窄，在微小動(dòng)脈束支穿透支等中層彈力層的纖維化、玻璃樣變及斷裂，使管壁變脆，易破裂出血。,小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說,.,10,.,11,動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓引起淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中小動(dòng)脈中層和外膜上沉積,從而損傷皮質(zhì)和髓質(zhì)血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內(nèi)彈力層斷裂，進(jìn)而引起纖維蛋白樣壞死和

4、微動(dòng)脈瘤形成，易破裂致出血。,腦血管淀粉樣變性學(xué)說,.,12,.,13,基底節(jié)區(qū)的豆紋動(dòng)脈直接發(fā)自大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)，且呈直角。一直處于高壓力沖擊狀態(tài)，導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤形成，動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生出血。,微動(dòng)脈瘤學(xué)說,.,14,.,15,.,16,高血壓引起小動(dòng)脈痙攣，或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死，使局部腦軟化而血管壁壞死，高血壓致血管破裂出血。,腦軟化灶出血,.,17,危險(xiǎn)因素,不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素

5、。疲勞如工作時(shí)間過長(zhǎng)、睡眠不足或不規(guī)律 ,情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過于激動(dòng)時(shí) ,可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血。換季，氣侯變化。,.,18,一、概 述,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理病理生理,.,19,止血機(jī)制凝血途徑激活（凝血機(jī)制激活、血管收縮）血腫機(jī)械填塞壓迫血腫擴(kuò)大

6、與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其中有臨床癥狀者為35%。水腫24小時(shí)，血腫周圍水腫增加體積75%。5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天。,出血后病理生理變化,.,20,出血對(duì)腦組織造成的即刻損害直接物理效應(yīng)導(dǎo)致的腦組織破壞神經(jīng)組織和纖維聯(lián)系中斷局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,原發(fā)性腦損傷,.,21,血腫擴(kuò)大，早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因。血腫可造成其周圍

7、腦組織移位變形、缺血、水腫。,繼發(fā)性腦損傷,.,22,腦出血前,4h,14h,28h,73h,7d,血腫擴(kuò)大及血腫周圍水腫,.,23,血腫擴(kuò)大（繼續(xù)出血和再次出血）,發(fā)生時(shí)間 絕大部分血腫擴(kuò)大在3小時(shí)內(nèi),也可發(fā)生于12小時(shí)內(nèi),72小時(shí)后少見判定標(biāo)準(zhǔn) V2-V1≥12.5cm3 或V2/V1≥1.4 (V1 、V2為別為第1、2次掃描體積),.,24,早期血腫擴(kuò)大,超早期,151 min,232 min,308 min

8、,.,25,CT增強(qiáng) “斑點(diǎn)征” 提示血腫擴(kuò)大,CT平掃,CTA,CT增強(qiáng),1d CT平掃,.,26,增強(qiáng)CT,CTA,CT平掃,12h后CT平掃,CT增強(qiáng)“斑點(diǎn)征” 提示血腫擴(kuò)大,.,27,血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素,基礎(chǔ)病變年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高>200/120mmHg,急驟過度脫水治療服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動(dòng)脈瘤破入腦室內(nèi)，引流者,糖尿病肝病飲酒凝血功能障礙腎

9、功能異常動(dòng)脈硬化,,.,28,血腫常在發(fā)病30分鐘內(nèi)形成，6小時(shí)后嚴(yán)重占位效應(yīng)及血流的分解產(chǎn)物對(duì)周邊腦組織的壓迫和損害，使血腫周圍的腦組織由近及遠(yuǎn)的發(fā)生水腫、變性、壞死，顱壓增高，產(chǎn)生一系列病理生理變化。,血腫 顱壓增高 腦血流下降 水腫 水腫 腦損害 腦疝,,,,,,,,,腦水腫引起

10、繼發(fā)性損傷病理生理變化,.,29,水腫形成的原因,腦缺血：血腫的壓迫；血液中的一些縮血管成分和血腫溶解釋放的縮血管物質(zhì)。腦缺血→血腦屏障破壞→血管源性腦水腫腦缺血→缺氧、細(xì)胞功能障礙→細(xì)胞毒性腦水腫血液在凝固、溶解過程中產(chǎn)生的血紅蛋白及其降解產(chǎn)物對(duì)腦組織具有毒性作用，刺激血腫周圍腦組織造成腦水腫,.,30,,血腫,神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性破壞，缺血,神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性壓迫,凝血酶亞鐵離子氯化血紅素,谷氨酸釋放,鈣內(nèi)流線粒

11、體衰竭,鈉潴留細(xì)胞毒性水腫壞死,小膠質(zhì)細(xì)胞激活,自由基,MMP,補(bǔ)體,TNF-αIL-1β,AQ-4BBB連接破壞粘附分子表達(dá),凋亡,血管源性水腫,PMNS巨噬細(xì)胞聚集,0-60min,4h-7d,0-4h,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,繼發(fā)性腦水腫病理生理變化,,.,31,繼發(fā)性腦水腫,.,32,上述病理改變，為高血壓性腦出血的外科治療，特別是早期治療，提供了重要的理論依據(jù)。如能及時(shí)清除

12、血腫，消除繼發(fā)性腦損傷的因素，受壓移位腦組織缺血不嚴(yán)重，神經(jīng)纖維尚未壞死，傳導(dǎo)束功能尚可恢復(fù)，神經(jīng)功能可望改善。,.,33,二、診斷,診斷依據(jù)鑒別診斷分級(jí)與分型,.,34,1、有高血壓病史，多凌晨起床時(shí)、或在活動(dòng)狀 態(tài)下（如激動(dòng)用力）起病。2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、 失語、偏癱、抽搐、意識(shí)障礙、大小便失禁。3、出血量大和累及腦干者，瞳孔不等大，呼吸緩 慢、去腦強(qiáng)直等癥狀。4、出血部位不同，可

13、有不同的神經(jīng)損害定位體征。5、發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)。6、CT或MRI：顯示出血部位、范圍、 出血量、出 血周圍腦水腫、腦室受壓移位及腦室內(nèi)出血。,診斷依據(jù),.,35,二、診斷,診斷依據(jù)鑒別診斷分級(jí)與分型,.,36,高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?,與下列疾病鑒別: 1.腦血管畸形 2.動(dòng)脈瘤 3.煙霧病 4.出血性腦梗死 5.腦靜脈血栓形成 6.腦腫瘤卒中 7.血液病 8.肝功能異常,目

14、的:上述幾種出血都為自發(fā)性，出 血形態(tài)差距不大，各種疾病 治療方案不一樣，預(yù)后差別 大,家屬期望值不一。,.,37,鑒別診斷—病因,腦血管畸形（動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤）腦動(dòng)脈瘤Moyamoya（煙霧?。┠X靜脈血栓形成出血性腦梗死腫瘤卒中其它（血液病、肝功能異常）,.,38,鑒別診斷—提示繼發(fā)性,臨床證據(jù)既往病史以頭痛為前驅(qū)癥狀影像學(xué)證據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血非圓形血腫初次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與出

15、血不相稱的水腫其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)DSA對(duì)于診斷繼發(fā)出血是必須的，MRI+MRA、 CTA也能用于繼發(fā)出血的診斷。,.,39,二、診斷,診斷依據(jù)鑒別診斷分級(jí)與分型,.,40,按意識(shí)狀態(tài)分級(jí),1級(jí)：意識(shí)清醒或模糊2級(jí)：嗜睡3級(jí)：淺昏迷4級(jí)：中度昏迷或伴腦疝5級(jí)：深昏迷,.,41,依據(jù)腦受損征象分級(jí),I級(jí)：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；II級(jí)：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳 孔等大；III級(jí)：淺昏迷，不

16、全或完全偏癱，瞳孔等大 或輕度不等大；IV級(jí)：中度昏迷，單或雙側(cè)病理征(+)，病灶 側(cè)瞳孔散大；V級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)病 灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。,.,42,高血壓腦出血發(fā)生部位分型 1、殼核出血占61.2% 4、小腦出血7.5% 2、大腦皮層出血占18% 5、腦干出血1.1%

17、 3、丘腦出血12.2% 6、腦室出血：?jiǎn)渭兒苌?.,43,殼核出血 皮層出血,丘腦出血 小腦出血 腦干出血 腦室出血,.,44,殼核出血分型,I型：殼核局限型（血腫位于外囊）II型：內(nèi)囊前肢型（血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢）III型：內(nèi)囊后肢型（血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢） IV型：內(nèi)囊前后肢型（血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢） V型：丘腦損害型（血腫擴(kuò)展至丘腦）

18、 (未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）,.,45,殼核局限型,內(nèi)囊前肢型,內(nèi)囊后肢型,內(nèi)囊前后肢型,丘腦損害型,,.,46,丘腦出血分型Ⅰ型：丘腦局限型（出血局限在丘腦）Ⅱ型：出血蔓延到內(nèi)囊Ⅲ型：出血蔓延到中腦 (未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）,.,47,Ⅱ型：出血蔓延到內(nèi)囊,Ⅲ型：出血蔓延到中腦,Ⅰ型：出血局限丘腦,.,48,小腦出血分型輕型：意識(shí)清楚或嗜睡但有好轉(zhuǎn)傾向，腦干受壓 癥狀，血腫

19、直徑3cm重型：昏迷、淺昏迷或雖然意識(shí)障礙較輕，進(jìn)行 性加重趨勢(shì)，血腫直徑>3cm極重型：發(fā)病急當(dāng)即呈深昏迷狀，甚至呼吸停止。,.,49,腦干出血分型單側(cè)被蓋型：血腫位一側(cè)被蓋，體積明顯小于其 他類型的出血基底—被蓋型：血腫位橋腦基底與雙側(cè)被蓋之間 的連接部雙側(cè)被蓋型：血腫只占據(jù)雙側(cè)被蓋部大量出血型：血腫占據(jù)橋腦基底和雙側(cè)被蓋部,.,50,腦室出血分型

20、 Ⅰ型：殼核及丘腦出血20ml，破入側(cè)腦室或其他 腦室，環(huán)池受壓消失Ⅲ型：殼核及丘腦出血導(dǎo)致側(cè)腦室或全腦室系統(tǒng) 鑄型，環(huán)池積血或環(huán)池受壓消失Ⅳ型：橋腦或小腦出血破入Ⅲ、Ⅳ腦室，出現(xiàn)梗 阻性腦積水,.,51,腦出血出血量的估算,多田公式根據(jù)CT影像估算出血量： 1/6 π ×最大面積長(zhǎng)軸（cm) ×最大面積短軸（cm) ×層面數(shù)（cm）簡(jiǎn)化公式：出血量﹦0.

21、5×最大面積長(zhǎng)軸（cm) ×最大面積短軸（cm) ×層面數(shù)（cm）,.,52,三、 外科治療,術(shù)前術(shù)后降血壓治療手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)方式外科治療效果影響因素,.,53,高血壓腦出血治療,全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，止血、 吸氧，血糖，體溫，鎮(zhèn)靜，抗癲癇，營(yíng)養(yǎng)， 并發(fā)癥管理。顱內(nèi)壓增高的治療血腫清除神經(jīng)保護(hù)：無可推薦的藥物預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù),.,54,收縮壓150-22

22、0mmHg患者快速降壓至140mmHg可能是安全的SBP>200mmHg或MAP>150mmHg, 持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓SBP>180mmHg或MAP>130mmHg存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓,2010美國(guó)自發(fā)性腦出血處理指南,.,55,2011中國(guó)急性腦出血診治指南,將急性腦出血患者的收縮壓從

23、150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。血壓控制推薦意見：急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),.,56,三、外科治療,術(shù)前術(shù)后降血壓治療手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)方式外科治療效果影響因素,.,57,外科治療概況：2010美國(guó)自發(fā)性腦出

24、血處理指南,手術(shù)時(shí)機(jī)有不同意見 □早期手術(shù)可以解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中 毒反應(yīng)，活動(dòng)性出血的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。 □手術(shù)清除血腫可造成新的出血。目前手術(shù)的指征，但推薦意見尚不確定□中青年腦出血患者 □血腫較大□腦疝風(fēng)險(xiǎn)較高 □不適宜保守治療者,.,58,高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī),1. 超早期6小時(shí)內(nèi)，理由：及早減輕腦受壓后腦損害，但是出血未穩(wěn)定，術(shù)中易出血、腫脹。2. 早期6-24小時(shí)內(nèi)，理由

25、：出血穩(wěn)定，術(shù)中出血少，腦腫脹輕，腦損害未能時(shí)挽救。3. 延期3-14天內(nèi)，理由：病情穩(wěn)定，死亡率低，有助加后期功能恢復(fù)。 綜合評(píng)價(jià)：超早期手術(shù)易出血，延期手術(shù)不利功能恢復(fù)。 所以，早期6-24小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)，對(duì)于病情穩(wěn)定，發(fā) 展緩慢的病人，也可考慮擇期手術(shù)。,.,59,三、外科治療,術(shù)前術(shù)后降血壓治療手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)方式外科治療效果影響因素,.,60,手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥應(yīng)綜合考慮,

26、意識(shí)狀態(tài)與神經(jīng)功能狀態(tài)病情進(jìn)展情況出血部位出血量影像學(xué)表現(xiàn)病人全身情況,.,61,手術(shù)適應(yīng)癥,1、出血部位：各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小腦出血，應(yīng)考慮手術(shù)。 2、出血量：大腦半球出血>30毫升，小腦出血>10毫升，即有手術(shù)指征。 3、病情分級(jí)Ⅱ- Ⅳ病人適宜手術(shù)治療；經(jīng)內(nèi)科治療無效或好轉(zhuǎn)后又惡化；意識(shí)障礙逐漸加重者；出現(xiàn)腦疝或腦疝前期表現(xiàn)的病人。 4、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)在270mmH2O以上，并進(jìn)行性升

27、高；中線移位>5mm，基底池消失；腦室出血鑄形；出現(xiàn)梗阻性腦積水病人。 5、出血量在10—30毫升，或丘腦出血由于血腫造成嚴(yán)重癱瘓和意識(shí)障礙，可以作為立體定向的手術(shù)指征。 6、腦干出血病人家屬有強(qiáng)烈手術(shù)意愿者，出血量5ml以上可行開顱血腫清除手術(shù)。,.,62,手術(shù)禁忌癥 (1)神志清醒、病情分級(jí)Ⅰ級(jí)、幕上出血量少病人。 (2)病情分級(jí)Ⅴ級(jí)病人，重度意識(shí)障礙，迅速進(jìn)展出現(xiàn)腦 干嚴(yán)重?fù)p害癥狀

28、，生命體征不穩(wěn)定者。 (3)發(fā)病后血壓過高、藥物難以控制或伴有眼底出血者。 (4)有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者，或凝血功 能障礙者。 (5)年齡超過70歲的高齡患者，應(yīng)結(jié)合全身情況慎重評(píng)價(jià)， 并對(duì)手術(shù)與否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇，為相對(duì)手術(shù)禁忌。 (6)腦干出血、丘腦出血等應(yīng)視臨床與影像表現(xiàn)綜合考慮， 且要根據(jù)家屬期望值，為相對(duì)手術(shù)禁忌。,.,63,三、

29、外科治療,術(shù)前術(shù)后降血壓治療手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)方式外科治療效果影響因素,.,64,血腫清除術(shù)的作用,多因素參與腦出血后的組織損傷占位效應(yīng)顱內(nèi)壓升高血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡(jiǎn)單的解決辦法,.,65,高血壓腦出血外科手術(shù)方式,1.骨瓣開顱血腫清除術(shù) □骨瓣復(fù)位 □去骨瓣2.小骨窗開顱血腫清除術(shù) □常規(guī)手術(shù)

30、 □顯微手術(shù)3.鉆孔血腫穿刺引流術(shù) □CT定位 □立體定向4.錐顱血腫穿刺引流術(shù) □軟通道 □硬通道5.內(nèi)鏡下血腫清除術(shù) □腦內(nèi)血腫 □腦室血腫6.其它手術(shù) □后顱窩開顱小腦血腫清除術(shù) □腦

31、干血腫清除術(shù) □側(cè)腦室穿刺引流術(shù) □腰大池持續(xù)引流術(shù),.,66,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，但優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野開闊，血腫清除徹底，可以直視下止血，術(shù)中必要時(shí)可行內(nèi)減壓，術(shù)后去骨瓣減壓均能起到即刻充分減壓作用。該術(shù)式多用于出血量大、中線移位嚴(yán)重、已并發(fā)腦疝的患者。,骨瓣開顱血腫清除術(shù),.,67,手術(shù)前,手術(shù)后,,,.,68,,.,69,手術(shù)前,手術(shù)后,,,.,70,小骨窗開顱血腫清除術(shù),優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短,

32、 損傷相對(duì)小 能直視止血 清除血腫相對(duì)徹底,缺點(diǎn)：不能充分減壓 較大血腫可能會(huì)有殘留 對(duì)不穩(wěn)定岀血止血難徹底 對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高,.,71,手術(shù)前,,手術(shù)后,,手術(shù)前,,.,72,鉆孔血腫穿刺引流術(shù)包括CT定位及立體定向血腫穿刺術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，出血少，創(chuàng)傷小。 但不能立刻清除血腫，術(shù)后需要數(shù)天方可使血腫引流干凈，不能迅速減壓，手術(shù)不能止血，只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。

33、 適用于各部位出血，尤其是深部出血、出血中少量、高齡、全身情況差患者。,顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù),.,73,手術(shù)前,手術(shù)后,.,74,血腫溶解劑,1. 尿激酶：3mlNS+1～3萬IU UK 夾管：2～4h 開放：2～8h 拔管：3～5d2 2.重組纖溶酶原激活劑: 2mlNS+1～16mg rt-PA

34、 夾管：1～2h 開放：12h 拔管：5d 3.鏈激酶：2mlNS+SK（很少使用） 夾管：1～2h 開放：10h 拔管：5d,.,75,立體定向腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù),在神經(jīng)影像導(dǎo)引下（CT、MRI等）利用立體定向系統(tǒng)（有框架定向

35、儀、無框架導(dǎo)航儀)穿刺置管引流腦內(nèi)血腫。,.,76,立體定向血腫排空術(shù)流程 安裝定向儀 次全排控血腫 定位掃描 放置引流管 靶點(diǎn)選擇 CT掃描 導(dǎo)入血腫排控針 溶解殘留血腫

36、 連接吸引裝置 CT掃描 CT掃描 拔管,,,,,,.,77,,.,78,手術(shù)前,,手術(shù)后,,丘腦出血立體定向手術(shù),.,79,立體定向血腫穿刺引流術(shù)評(píng)價(jià),與CT定位穿刺引流術(shù)相比 優(yōu) 點(diǎn):更準(zhǔn)確 更安全 更微創(chuàng) 缺點(diǎn): 繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng) 設(shè)備要求高，技術(shù)要求高

37、 廣泛應(yīng)用性低,.,80,錐顱軟通道顱內(nèi)血腫引流術(shù),優(yōu)點(diǎn): 簡(jiǎn)便，易掌握 微創(chuàng)，耗時(shí)短 可在床邊操作，宜進(jìn)行緊急手術(shù) 任何醫(yī)院均可開展，易推廣,缺點(diǎn): 不能止血 減壓不充分,.,81,錐顱硬通道顱內(nèi)血腫引流術(shù),硬通道顱內(nèi)血腫引流術(shù)與軟通道顱內(nèi)血腫引流術(shù)相比：金屬管置入易岀血，無法止血，在顱內(nèi)預(yù)留時(shí)間太長(zhǎng)，易感染，目前很少使用。,.,82,神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù),在CT定

38、位或立體定向?qū)б拢?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下抽吸、清除血腫，反復(fù)沖洗，并止血。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速?gòu)氐浊宄[，同時(shí)還可以止血，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷。,.,83,.,84,神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)：損傷小，集開顱手術(shù)與穿刺手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 可用于深部血腫、腦室血腫缺點(diǎn)：術(shù)野小，操作空間小，不易清除大血腫 設(shè)備及技術(shù)要求高，不能廣泛應(yīng)用,.,85,后顱窩開顱小腦出血

39、清除術(shù),大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量＜10mL， 無腦積水。因其易危及病人生命，而正規(guī)治療預(yù)后好， 所以更積極。,.,86,小腦位于后顱窩，有腦干等重要結(jié)構(gòu)，代償空間小，易發(fā)生枕骨大孔疝而呼吸循環(huán)中樞衰竭。,.,87,腦干血腫清除術(shù),大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血、腦積水者可行腦室引流。有條件者爭(zhēng)取手術(shù)，血腫＞5mL為宜。因其即使手術(shù)預(yù)后大多也不佳，外科治療效果不宜有高期望值，所以更審慎。,.,88,腦干組織易因原

40、發(fā)損傷而發(fā)生不可逆改變，而手術(shù)主要針對(duì)繼發(fā)性損傷，手術(shù)效果多不理想，除非病人家屬意愿強(qiáng)烈。,.,89,腦室穿刺引流術(shù)適用于深部出血破入腦室、原發(fā)腦室出血、梗 阻性腦積水者一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流尿激酶溶解血塊，持續(xù)引流數(shù)日一般5-7天拔管,.,90,腰大池持續(xù)引流術(shù),腦室出血而未發(fā)生腦室梗阻者交通性腦積水而尚不能行腹腔分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：局麻，微創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便，床邊操作， 可長(zhǎng)時(shí)間引流，顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)小。腦室梗阻者有誘發(fā)

41、枕骨大孔疝的危險(xiǎn)。,.,91,三、 外科治療,術(shù)前術(shù)后降血壓治療手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)方式外科治療效果影響因素,.,92,外科治療效果影響的因素,意識(shí)水平：意識(shí)反映病情程度，術(shù)前意識(shí)越重，療效越差。出血部位：腦干出血的病死率很高；深部出血，如丘腦出 血手術(shù)效果較差；腦葉出血、小腦出血手術(shù)效果較好。出血量：出血量的多少與顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā) 性損害程度等密切相關(guān)，出血量愈多，預(yù)后愈差。術(shù)前

42、血壓：術(shù)前血壓≥200／120mmHG，并且難以控制的病 人，手術(shù)效果差。其它因素：病人年齡、體重、全身性疾病、是否合并有嚴(yán) 重并發(fā)癥、就醫(yī)時(shí)機(jī)、院前及急診處理都會(huì)影響手術(shù)效果。外科治療策略：鑒于高血壓腦出血的復(fù)雜性，個(gè)性化的外 科治療方式（選擇最適合的術(shù)式或聯(lián)合多種術(shù)式）是影響 療效是重要因素之一。,.,93,四、研究展望,完全預(yù)防降低血壓—可能大大降低腦出的發(fā)病率 預(yù)防淀粉樣腦血管病,.,9