糖尿病高血壓的治療應(yīng)放在重要位置

1、糖尿病高血壓的治療應(yīng)放在重要位置糖尿病高血壓的治療應(yīng)放在重要位置潘長(zhǎng)玉Ⅱ型糖尿病和高血壓在臨床上都很常見(jiàn)，二者都可加速心血管病和腎臟病的惡化，兩者并發(fā)乃是糖尿病病人患冠心病致死的最危險(xiǎn)因素，其危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)高血脂、肥胖、吸煙和家族患病史等其他危險(xiǎn)因素的影響。糖尿病并發(fā)高血壓的確切患病率由于調(diào)查對(duì)象和方法的不同，各家報(bào)道不盡一致［1，2］，但總的共識(shí)和事實(shí)則是：Ⅱ型糖尿病患高血壓的頻率普遍較非糖尿病病人為高。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，在糖尿病患者中

2、，高血壓的患病率為20%～40%。美國(guó)有糖尿病患者約1000萬(wàn)，高血壓患者6000萬(wàn)，二者并發(fā)的約有300萬(wàn)，即30%的糖尿病患者有高血壓；5%的高血壓患者并發(fā)糖尿病。1994年我國(guó)對(duì)19個(gè)城市22萬(wàn)余例25～64歲糖尿病調(diào)查的結(jié)果顯示，糖尿病人群高血壓患病率為55.4%［3］。目前我國(guó)高血壓患者近1億，糖尿病患者近3000萬(wàn)。估計(jì)其中糖尿病高血壓的患者近1500萬(wàn)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）［4］在4054例入選的新診斷的Ⅱ型

3、糖尿病患者中，患高血壓（≥16090mmHg，1mmHg=0.133kPa）者有1544例，高血壓患病率為38.1%。加拿大糖尿病并發(fā)高血壓的患病率為50%。在解放軍總醫(yī)院1956～1991年期間住院的糖尿病患者（不含死亡者）共1780例，其中患高血壓者740例，占被調(diào)查人數(shù)的41.6%。據(jù)上海報(bào)道，住院糖尿病患者中高血壓占25%，約為該市一般人群高血壓患病率的4倍。北京的此類(lèi)報(bào)道則為5倍。北京協(xié)和醫(yī)院等報(bào)道，非住院糖尿病高血壓的患病率

4、較對(duì)照組高1.7倍，且發(fā)病年齡較對(duì)照組提前10歲。以上說(shuō)明，糖尿病患者中高血壓患病率的增高已成為世界上很多國(guó)家普遍存在的現(xiàn)象，伴有高血壓的糖尿病患者其病死率升高。糖尿病高血壓研究的結(jié)果顯示［5，6］，糖尿病高血壓者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險(xiǎn)性增加4倍。對(duì)3648例Ⅱ型糖尿病高血壓患者進(jìn)行為期平均4.6年的隨訪，患者血壓平均升高14mmHg，腦卒中的危險(xiǎn)性可增加200%，心肌梗死的危險(xiǎn)性增加50%。在多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試

5、驗(yàn)（MRFIT）中［7］，隨訪12年的數(shù)據(jù)表明，糖尿病高血壓的男性患者，其心血管病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性是單純高血壓患者的2～4倍；女性患者為3倍。Ritz對(duì)需要長(zhǎng)期人工腎治療的200例糖尿病患者和200例非糖尿病患者進(jìn)行配對(duì)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥的頻率及總的病死率均較對(duì)照組高，其原因就是與高血壓密切相關(guān)。已有的報(bào)道表明，糖尿病與高血壓共同存在時(shí)，將加重心肌損害。我們通過(guò)對(duì)22例Ⅱ型糖尿?。ò楦哐獕?6例，正常血壓6例），以及另

6、行選擇的性別相同、年齡相差在5歲內(nèi)、身高近似的非糖尿病尸檢作配對(duì)研究［8］，結(jié)果顯示，糖尿病伴高血壓組，其心臟重量為(447.3026.41)g，心重（g）體重（kg）比值7.870.46和心臟細(xì)胞截面積（325.0224.71）μm2與其他組比較均明顯增加(P0.01或0.05)心肌纖維化的程度評(píng)分也以糖尿病高血壓組為高，提示糖尿病高血壓時(shí)加重心臟病理變化。越來(lái)越多的研究令人信服地證實(shí)，有效地治療高血壓可以延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)

7、展，減少上述心血管事件的發(fā)生。UKPDS的結(jié)果顯示［4］，嚴(yán)格控制血壓（14482mmHgvs15987mmHg）可使糖尿病相關(guān)并發(fā)癥降低24%，中風(fēng)減少44%，微血管并發(fā)癥降低37%。高血壓最佳治療（hypertensionoptimaltreatment，HOT）試驗(yàn)結(jié)果表明［9］，當(dāng)血壓降低到13983mmHg時(shí)，其中1501例糖尿病高血壓患者心血管病的危險(xiǎn)性也明顯減少（P=0.005）。舒張壓≤80mmHg比≥90mmHg組的心

8、血管事件明顯下降約51%；心血管病病死率下降60%；心肌梗死和腦卒中也呈下降趨勢(shì)。上述這些研究表明，對(duì)糖尿病高血壓的患者，嚴(yán)格控制其血壓，在臨床中具有十分重要的意義，即可以防止糖尿病患者因過(guò)早患心血管病而死亡。應(yīng)該說(shuō)，嚴(yán)格控制血壓與強(qiáng)化控制血糖，對(duì)糖尿病高血壓患者同等重要。但是在臨床實(shí)踐中，對(duì)糖尿病患者往往不大注意其血壓情況；而對(duì)高血壓患者也常常忽略對(duì)其血糖的檢測(cè)。1997年11月美國(guó)關(guān)于預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合會(huì)的第6次報(bào)

9、告（JNCⅥ）［10］、1999年WHO國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（WHOISH）［11］以及我國(guó)衛(wèi)生部和中國(guó)高血壓聯(lián)盟《中國(guó)高血壓防治指南》［12］均強(qiáng)調(diào)重視糖尿病高血壓這一特殊人群。它們?cè)谖ｋU(xiǎn)分析中一致指出，糖尿病患者一旦發(fā)生高血壓，即列入“高危組”（即隨后10年間發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)約20%～30%），因此，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療，目標(biāo)血壓應(yīng)降到13085mmHg以下。最近有研究顯示，血壓降至更低的目標(biāo)水平（舒張壓80mmH

10、g），就更有利于降低心血管事件的危險(xiǎn)。各種抗高血壓藥物對(duì)某些特殊病人都有其有利和不利的作用，故選擇時(shí)應(yīng)考慮其對(duì)血糖、血脂以及對(duì)糖尿病有關(guān)并發(fā)癥影響較小的藥物。從臨床觀察來(lái)看，聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥。美國(guó)JNCⅥ［10］推薦，有并發(fā)癥的糖尿病患者，降壓藥的選擇主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。這兩類(lèi)藥物對(duì)血糖、血脂和腎功能潛在的副作用較少。UKPDS發(fā)現(xiàn)，ACEI組與β受體阻滯劑組在嚴(yán)格控制血壓時(shí)，心血管事件發(fā)生率和病

11、死率差異均無(wú)顯著性，并認(rèn)為降壓本身比選擇哪一種藥物更重要。至于高血壓藥物治療所取得的效益除降壓外，是否還有藥物的其他作用，這方面的資料現(xiàn)還在積累之中。最近有會(huì)議報(bào)道，心臟預(yù)后防止評(píng)估研究(HOPEStudy)，似提示藥物有降壓以外作用的可能，但尚待研究報(bào)告正式發(fā)表，或許還有待更多的研究來(lái)證實(shí)。綜上所述，糖尿病人群中高血壓的患病率高。糖尿病高血壓增加心血管病及其死亡的危險(xiǎn)。積極控制血壓能獲得明顯效果而減低病死率。為此，在糖尿病人群中應(yīng)密切

12、注意高血壓的早期診斷，一經(jīng)確診就要放在治療的重要位置上加以處理。在《中國(guó)高血壓防治指南》的指導(dǎo)下開(kāi)展多學(xué)科合作，根據(jù)患者的病情、并發(fā)癥以及對(duì)藥物的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊，作出全面周密的考慮，并及時(shí)調(diào)整治療。(本文編輯:侯鑒君)作者單位：潘長(zhǎng)玉（解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100853）參考文獻(xiàn)1，HypertensioninDiabetesStudyGroup（HDS）:Ⅱ.Increasedriskofcardiovularcomplica

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