糖尿病高血壓文獻詳解

1、,,,,,,,,高血壓合并糖尿病的降壓藥分析,,PowerPointDesign Template,add your subheading,,2,報告內(nèi)容,3,,,4,我國糖尿病患病率在迅速增長,5,超過60%的糖尿病患者合并高血壓,,,,,,,,,,12.7,16.6,8.1,10.3,0,4,8,12,16,男性,女性,患者比例（%）,糖尿病,糖尿病合并高血壓,63.8%,62.1%,合并高血壓的糖尿病患者比例：,N=19,3

2、74,,,,,,,,,,,,,,6,,,7,糖尿病 + 高血壓 = 事件風(fēng)險顯著增加,糖尿病一旦合并高血壓：心腦血管事件的風(fēng)險至少是單純高血壓或單純糖尿病的２倍加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展死亡風(fēng)險將增加7.2倍,中國高血壓防治指南2010,1+1>2,8,,糖尿病合并高血壓患者由于正常的杓型動態(tài)血壓節(jié)律消失，收縮壓特別是夜間收縮壓會明顯升高，因此加強糖尿病合并高血壓患者的合理降壓治療有著重要意義,9,,,,,,,腎

3、臟對鈉的重吸收增加，引起水鈉潴留,降低血管平滑肌細胞膜上Na+-K+一ATP酶對胰島素的敏感性，致血管平滑肌細胞內(nèi)鈉潴留，興奮性升高，對升壓物質(zhì)敏感性增強,降低血管平滑肌細胞膜上Ca2+‘-Mg2+’-ATP酶活性，致細胞內(nèi)Caz2+潴留，收縮性升高，對升壓物質(zhì)敏感性增強。,增加交感神經(jīng)活性，兒茶酚胺釋放增多,通過胰島素樣生長因子刺激血管平滑肌細胞增殖、管壁增厚、阻力增加，,胰島素抵抗是II型糖尿病的主要病理生理特征，同時又可誘發(fā)血壓升

4、高，這可能是糖尿病繼發(fā)高血壓如此高發(fā)的重要原因。胰島素抵抗為何誘發(fā)血壓升高，目前尚無肯定的解釋，胰島素抵抗引起的繼發(fā)性高胰島素血癥被認為是重要的機制之一。目前認為，高胰島素血癥可引起：,,糖尿病合并高血壓的可能機制,10,,,11,降壓藥的種類,,,,,,,,,12,,13,,14,,,15,,,16,,17,選藥原則,糖尿病患者使用非藥物治療無法有效控制血壓時， 就必須選擇藥物治療，而降壓藥物的選擇要注意遵循以下幾個原則：①不主張超

5、常規(guī)加量； ②控制血壓的同時兼顧靶器官及對并發(fā)癥 的益處；③最大程度上避免藥物副作用，如對靶器官代謝產(chǎn)生各種不良影響等。,18,中國糖高共識推薦高血壓合并糖尿病患者首選RAS抑制劑,基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療高血壓合并糖尿病的基石藥物 ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物2型糖尿病的降壓治

6、療與相關(guān)并發(fā)癥(特別是腎臟損害)防治方面， ARB類藥物具有更充分的研究證據(jù)，推薦首先選用,19,血管緊張素原,腎素,血管緊張素 I,ACE,血管緊張素 II,AT1,AT2,血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細胞生長細胞分化,直接途徑,,ARB,,血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化,血壓升高,血壓降低,非ACE途徑,,其它AT受體,ARB特異性阻斷AT1，不影響AT2降壓更完全，同時保護

7、靶器官,ARB：血管緊張素II受體阻滯劑,20,血管緊張素原,腎素,血管緊張素 I,ACE,血管緊張素 II,AT1,AT2,直接途徑,,ACEI,,緩激肽,降解產(chǎn)物,,咳嗽、血管神經(jīng)性水腫,,,血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化,血壓升高,血壓降低,非ACE途徑,,其它AT受體,ACE,ACEI阻斷不完全，會產(chǎn)生干咳等副作用,ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細胞生

8、長細胞分化,21,糖尿病患者血壓>130/80mmHg,SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI,并逐步加至足量,SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標(biāo),使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標(biāo),建議高血壓專科醫(yī)生會診,,,,

9、,,,推薦高血壓伴糖尿病降壓達標(biāo)流程,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標(biāo),2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標(biāo),22,對AT1受體的阻斷率(%),厄貝沙坦,纈沙坦,氯沙坦,厄貝沙坦阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,23,血壓下降值(mmHg),P<0.01,P<0.01,收縮壓,舒張壓,厄貝沙坦降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦,(N=211),(N=215),,6mmHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％,24,血壓

10、下降值(mmHg),P<0.01,P<0.01,(N=134),(N=131),收縮壓,舒張壓,厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦,,5mmHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％,25,隨訪時間(月),主要終點事件發(fā)生率(%),vs 氨氯地平P=0.006,厄貝沙坦降低腎臟終點事件顯著優(yōu)于CCB,,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.

11、6,厄貝沙坦(N=579),安慰劑(N=569),氨氯地平(N=567),26,厄貝沙坦腎保護獨具優(yōu)勢的“三個唯一”,,,27,厄貝沙坦治療成本最低,28,最好的臨床療效強效降壓最少的不良反應(yīng)最低的治療成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,厄貝沙坦是高血壓伴糖尿病治療的首選,厄貝沙坦,?,?,?,29,,120例高血壓病合并糖尿病患者隨機分成觀察組(61例)與對照組(5

12、9例)。所有患者在治療前2周停用影響腎功能的藥物，并停用降壓藥物3d，繼續(xù)降糖藥物治療。觀察組服用苯磺酸氨氯地平(商品名:西絡(luò)寧)5 m/d及厄貝沙坦(商品名:安博維)150 mg/d；對照組服用厄貝沙坦150 mg/d。療程12周。每天測血壓一次，若2周后血壓未降至正常，觀察組苯磺酸氨氯地平增至10 mg/d，或?qū)φ战M厄貝沙坦增至300 mg/d.觀察指標(biāo)治療前、后觀察空腹血糖、血壓、血肌醉、尿微量白蛋白排泄率(UAER),30,

13、UAER:尿微量白蛋白排泄率,31,,氨氯地平對于機體糖代謝具有雙重作用，它可抑制胰島素分泌，同時也可抑制糖原分解以及糖異生，可改善機體的糖代謝。厄貝沙坦是一種血管緊張素受體亞型拮抗劑，能夠有效降壓，且可保護腎臟，減少尿蛋白，2種藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅可以實現(xiàn)穩(wěn)固降壓的效果，而且對患者的腎功能具有保護作用。本研究結(jié)果顯示苯磺酸氨氯地平聯(lián)合厄貝沙坦治療高血壓病合并糖尿病降壓效果好、達標(biāo)率高、安全性好、副作用少,對腎臟的保護作用明顯,對血糖

14、、肌酐無明顯影響,是安全有效的降壓組合。值得臨床應(yīng)用推廣,32,小結(jié),降壓藥物選擇時應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關(guān)。供選擇的藥物主要有ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑等，其中ＡＣＥＩ或ＡＲＢ為首選藥物。為達到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ＡＣＥＩ或ＡＲＢ為基礎(chǔ)的降壓藥物治療方案，可以聯(lián)合使用鈣拮抗劑、吲噠帕胺類藥物、小

15、劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑。,33,降壓獲益及降壓目標(biāo),臨床研究證據(jù) 降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心?。海?40/90mmHg。,,34,,,35,總結(jié),綜上所述，糖尿病合并高血壓發(fā)病率較高，且不同的降壓藥物差異較大，對于合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)綜合分析其危險水平、降壓療效、對臨床終點事件的影響、治療的依從性和安全性及經(jīng)濟狀況等，構(gòu)建合理的治療方案。治療時應(yīng)該最

16、大限度地保護心、腦、’腎等生命重要器官，并且密切觀察患者血壓、血糖變化，根據(jù)檢查結(jié)果選擇合理的藥物治療，這樣才能夠有效地防止心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和加劇，從而最大程限度地減少遠期心、腦血管事件及總死亡風(fēng)險，為高血壓及其他心腦血管病的全面治療帶來新的變化。,36,,陳薈仿.高血壓伴2型糖尿病患者降壓用藥分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2013,7（13）:168-170于雁濤.單用降壓藥或聯(lián)合用藥治療2型糖尿病腎病合并高血壓臨床觀察及分析［B］中外醫(yī)

17、學(xué)研究2015，13（19）:51-52景華威.糖尿病患者降壓藥物的選擇臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)院2013，34（27）:5634張學(xué)明.糖尿病合并高血壓的可能機制和降壓藥選擇策略［A］中國當(dāng)代醫(yī)藥2010，17（6）:13-15鄭剛.糖尿病患者血壓控制和降壓策略的再評價［A］醫(yī)藥專論2015，36（10）:649-65白楊.苯磺酸氨氯地平聯(lián)合厄貝沙坦治療高血壓病合并糖尿病療效觀察.中國實用醫(yī)藥2013.8（19）:155-156胡

18、大一等 中華心血管雜志2010，38(3): 230-238糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010，18(12): 1177-83吳曉玉.高血壓合并糖尿病患者降壓藥物的應(yīng)用分析［B］中國醫(yī)藥指南2012，7（10）:435-436劉玉梅.關(guān)于高血壓合并糖尿病患者降壓藥物的選擇［B］藥物與臨床2015.15（96）:92-93馬駿，張強，王延玲，王榮，賈正平.“沙坦”類藥物治療高血壓［A］西北