高血壓糖尿病管理韓永

1、高血壓、糖尿病監(jiān)測與管理,城東鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)中心,,,2014年5月9日,內(nèi)容提要,基本概念高血壓管理糖尿病管理工作要求評估指標(biāo),高血壓流行的一般規(guī)律,高血壓患病率與年齡呈正比.女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性.高緯度(高海拔)地區(qū)患病率高于低緯度(低海拔)區(qū)域.冬季患病率高于夏季.,高血壓流行的一般規(guī)律,人均鹽、酒、飽和脂肪酸攝入越多,血壓水平越高.患病率與地區(qū)經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關(guān).患病

2、率與人群肥胖程度、精神壓力呈正相關(guān),與體力活動水平呈負(fù)相關(guān).高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ),家族、民族和種族間有差異.,已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療,（一）為何要對高血壓糖尿病進(jìn)行管理,一、基本概念,高血壓糖尿病已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題從死亡率、患病率來看從危險因素暴露水平來看從疾病負(fù)擔(dān)來看,據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢。從1991年到200

3、0年，腦血管病、冠心病、支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通傷害死亡率均呈上升趨勢。,2000 年，心腦血管疾病死亡近 250 萬人，其中腦血管病 139.5 萬、缺血性心臟病 51.5 萬，高血壓 病 23.7 萬 。,,中國慢病現(xiàn)患情況,高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計糖尿病患者4000多萬；心?；颊?00萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。,9,,

4、高血壓患病率持續(xù)增長,我國人群高血壓患病率,,1980,,,1991,,,2002,4.15%,31%,近20年,我國人群高血壓患病率呈加速上升趨勢.,2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%，當(dāng)時估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。,目前，我國人群高血壓知

5、曉率、治療及控制率都處于低水平。在知曉有高血壓的人中，有效控制率只有6.1%，約323萬人。,慢病危險因素水平持續(xù)上升，高血壓成為重要的中間危險因素,在我國經(jīng)濟迅速發(fā)展，食物供應(yīng)不斷豐富的 20 年中，人們偏離“平衡膳食”的食物消費行為亦日益突出。主要表現(xiàn)為：肉類和油脂消費的增加導(dǎo)致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷類食物消費的明顯下降，食鹽攝入居高不 下。,隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的加快和生活方式的改變，我國居民身體活動不足的問題日益突出，

6、而人們自主鍛煉身體的意識和行動并未隨之增加。2000 年全國體質(zhì)調(diào)研和 2002 年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果一致表明：我國居民每 周參加 3 次以上體育鍛煉的比例不足三分之一，以 30-49 歲的中年人鍛煉最少。,2002 年我國男性吸煙率為 66.0%，與 1996 年比，盡管吸煙率略有下降，但隨著總?cè)丝诘脑黾樱?男、女吸煙人數(shù)共增加了 3000 萬。,疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù),經(jīng)濟負(fù)擔(dān),生活質(zhì)量惡化,疾病負(fù)擔(dān),間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)包括因病損

7、失的工作時間、因病而降低工作能力引起的經(jīng)濟損失，因病而引起的過早死亡損失的工作時間；陪護人員、親友損失的工作時間。,直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)包括提供服務(wù)的費用（醫(yī)藥費、住院費和預(yù)防經(jīng)費）和接受服務(wù)的費用（患者及陪護人員的差旅費、伙食費、營養(yǎng)食品費等,生命年的損失,經(jīng)濟負(fù)擔(dān),,,,,,,2003年，我國居民因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病就診高達(dá)6.51億人次，占門診總?cè)舜螖?shù)的14.5%，其中高血壓、糖尿病就診

8、分別達(dá)1.9億人次與4703.9萬人次。,2003 年因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病兩周就診患者中，勞動力人口約占一半。,慢性病多為終身性疾病，預(yù)后差，并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。 以糖尿病為例，患者腎功能衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍。2001年對我國30個省市大醫(yī)院住院的糖尿病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73% 糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中 60% 患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3

9、 合并糖尿病腎病，1/3 合并眼病。,美國近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位糖尿病是導(dǎo)致以下情況的主要原因：非創(chuàng)傷性截肢（大約每年57，000例或每天150例）勞動力人口的失明（大約每年20，000例或每天60例）終末期腎病（大約每年28，000例或每天70例）糖尿病導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降，造成嚴(yán)重失能。,全世界每年300萬人死于糖尿病,慢性病給居民家庭和個人，尤其是給農(nóng)村居民帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。慢性病與貧困的

10、惡性循環(huán)，將使人們陷入因病致貧、因病返貧的困境。,陳竺部長在2009年糖尿病國際論壇會議上，發(fā)表題為《健康中國2020戰(zhàn)略的思考與框架》的演講，指出中國正處于快速的健康轉(zhuǎn)型階段，生活方式的巨大變化，人口老齡化，對健康的威脅由傳染病轉(zhuǎn)為非傳染病。如果沒有有效的措施，未來30年慢性病將會是井噴式爆發(fā)，中國要立即行動。慢性病主戰(zhàn)場在基層，社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士是健康守門人。,可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療,世界衛(wèi)生組織總干事講過，只要采取預(yù)防措

11、施就能減少一半的死亡，也就是說有一半的死亡完全是可以預(yù)防的。因此鐘道恒博士說過一句話：“許多人不是死于疾病，而是死于無知。因此很多病是可以不讓它發(fā)生、可以避免死亡”。,NCCD,,高血壓危害特別嚴(yán)重,高血壓致心腦血管疾病的相對危險高達(dá)3-4倍。 有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險的40%～50%歸因于高血壓。,高血壓的靶器官損害,心肌梗塞，心力衰竭猝死,,高血壓,,腦心腎臟,,,終末期腎病,

12、中風(fēng), 癡呆,,周圍動脈疾病,9,從115/75 mm Hg開始 ，血壓每增加 20/10mm Hg，CVD危險性增加一倍,,,全國活動開始,芬蘭,（二）高血壓糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性高血壓。,高血壓水平的定義,按危險分層量化地估計預(yù)后,全國活動開始,芬蘭,

13、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進(jìn)行判定。 如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。 如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（

14、PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。,全國活動開始,芬蘭,（三）高血壓糖尿病干預(yù)重在三級預(yù)防,一級預(yù)防：健康教育，識別、評價、 控制慢病危害因素；二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療；三級預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)。,干預(yù)的科學(xué)基礎(chǔ),,,處于低危險狀態(tài),健 康,疾 病,進(jìn)入疾病危險狀態(tài),發(fā)生早期改變,出現(xiàn)臨床癥狀,不同的預(yù)后,疾病,,,,,,,2024/2/8,36,36,慢性病防

15、控策略,,,,冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫,疾病,,高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖,吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運動精神壓力與緊張,行為危險因素,,一般人群,高危人群,,患者,健康教育健康促進(jìn),早期診斷個體化指導(dǎo)和干預(yù),規(guī)范化管理康復(fù),,,,三個人群,三個環(huán)節(jié),六種手段,二、高血壓管理,內(nèi)容高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑高危人群的識別與干預(yù)患者的隨訪管理患者全面健康檢查流程高血壓

16、篩查流程隨訪管理流程,（一）高血壓管理內(nèi)容,高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑機會性篩查就醫(yī)中通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高的血壓患者；社區(qū)血壓測量點檢出的高血壓患者。重點人群篩查各級醫(yī)療機構(gòu)首診測壓（35歲及以上）發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。高危人群篩查登記、確診的高血壓患者。,高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑健康體檢 從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查時檢出高血壓患者。居民健康建檔 在建立居民健康檔案中發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。收集社區(qū)內(nèi)已確診

17、患者信息 利用家庭訪視等機會收集不在社區(qū)確診的患者信息。,高危人群的識別與干預(yù)高危人群的識別標(biāo)準(zhǔn) 具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：收縮壓介于120～139mmHg之間和/或舒張壓介于80～89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰圍男性≥85cm， 女性≥80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；長期膳食高鹽（食鹽

18、量≥10克/日）。,高危人群的識別與干預(yù)高危人群的識別渠道機會型篩查：日常門診檢查、社區(qū)內(nèi)巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等巡回以識別高危人群；健康體檢：轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢；重點人群篩查：35歲及以上首診測量血壓、社區(qū)居民建立健康檔案等機會識別高危人群。,高危人群的識別與干預(yù)高危人群的干預(yù)登記造冊，建立信息庫，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對危險因素，進(jìn)行個體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測量1次血壓。,危險情況評估,意識狀況提示危險的

19、主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫,血壓評估,收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg 且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。,基本信息收集,對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居

20、民基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止,既往疾病信息收集,對居民進(jìn)行全面的檢查,詢問患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查 說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

21、無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。 對于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分類,依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差,血壓控制滿意,收縮壓<140mmHg 且 舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高

22、血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重,血壓控制不滿意,180mmHg≥收縮壓≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重,處理總則,未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)

23、查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊進(jìn)行分類管理,處理（1）——此次血壓控制滿意,從未被確診為高血壓年齡<50歲， 每年至少要監(jiān)測一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監(jiān)測一次血壓既往被確診為高血壓，則繼續(xù)原方案治療，滿1月時隨訪；調(diào)整用藥，2周時隨訪1次向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪,處理（2）——此次血壓控制差,既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復(fù)查確定轉(zhuǎn)診與否既往被確診為高血壓

24、分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發(fā)癥,處理（3）——其他,合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素下次隨訪的時間。有針對性的健康教育提出改進(jìn)意見共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo),處理（4）——警示,告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行,處理（4）－填寫記錄

25、表,基本情況表初診血壓血壓高于正?；蚣韧淮_診為高血壓者高血壓患者年檢表確診高血壓患者高血壓患者隨訪表高血壓患者在每次管理過程中,表1 血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～9

26、92級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,,,按患者的心血管危險絕對水平分層 （2009年基層版指南）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。

27、 1低 2中 5高,簡化危險分層,,,,,,,,,高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（1）,詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm＋＋性別，年齡＋＋正在吸煙＋＋已知血脂異常＋＋缺乏體力活動＋＋早發(fā)心血管病家族史＋＋腦血管病 病史＋＋心臟病

28、病史＋＋周圍血管?。I臟?。悄虿。?,,,高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（2）,實驗室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L－＋心電圖（左室肥厚）－＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL）－＋尿蛋白－＋尿微量白蛋白≥30mg/

29、24h，或白蛋白/肌酐比:－＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋眼底－＋X線胸片－＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)－＋動脈僵硬度（PWV＞12m/s）－＋其它必要檢查－＋－：選擇性檢查項目； ＋：應(yīng)當(dāng)檢查項目； 基本要求 ：最低要求完

30、成的檢查,,,,血壓水平為I-II級高血壓,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層,,,,,,,,,,,,,,,,BP?140/90 BP<140/90藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測,,及時藥物治療 及時藥物治療 監(jiān)測3個月

31、 監(jiān)測3-12個月,,,,,,SBP?140-159 BP?140/90 DBP ? 90-99考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測,血壓水平III級高血壓,SBP ? 180 或 DBP ? 110mmHg 立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病,,,,,,患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容（7）測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到

32、此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（B

33、MI）。,患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容了解患者服藥情況。根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評估和分類干預(yù)。血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新

34、的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。,患者隨訪管理隨訪管理要求：按照危險分層，分別進(jìn)行一、二、三級管理隨訪管理形式：門診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，

35、對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點或上門服務(wù)開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區(qū)，對行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時間把患者集中等形式開展患者群體管理，并按要求填寫高血壓管理隨訪卡。,高血壓患者全面健康檢查健康檢查頻次： 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次，可與隨訪相結(jié)合。健康檢查內(nèi)容： 體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體

36、檢表。,（二）高血壓篩查、管理流程,高血壓篩查流程確定篩查對象；測量血壓；高血壓診斷登記、納入管理高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評估是否存在危急情況；進(jìn)行分類干預(yù)；定期隨訪管理。,理想的防治結(jié)合新型模式,,防治兼能的醫(yī)生,,防治兼顧的醫(yī)療服務(wù),健康教育,非藥物和藥物一級預(yù)防,臨床治療和二級預(yù)防,健康狀態(tài),危險狀態(tài),疾病狀態(tài),,,,,,公衛(wèi)醫(yī)師,臨床醫(yī)師,,,,,,高血壓分層分級管理內(nèi)容,,,,高血壓管理級別

37、與調(diào)整,①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險分層，然后分級管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高危——3級管理：長期不變③伴靶器官損害 ——高?！?級管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平 ——高?！?級管理：可調(diào)整 或1-2個危險因素 ——中?！?級管理： 可調(diào)整 管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級別

38、 對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理,,高血壓基層防治管理流程圖,,社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓的雙向轉(zhuǎn)診,高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的5 其他 二 轉(zhuǎn)回社區(qū)：1 診斷明確2 治療方案確定3 病情穩(wěn)定,一、老年高血壓,平緩降壓，提倡給予長效制劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmH

39、g以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/80mmHg,二、高血壓合并糖尿病,早期、嚴(yán)格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害

40、有益。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進(jìn)行非藥物治療,三、高血壓合并冠心病,再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。,四、高血壓合并心力衰竭,互為因果關(guān)系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI

41、和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制原則,五、高血壓合并腦血管病,非急性腦血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓水平應(yīng)控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)控制血壓血壓 在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)診,六、高血壓合并腎臟損害,互為因果藥物治療原則：常需聯(lián)合用藥當(dāng)血肌酐3mg/

42、dL，應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時蛋白尿>1g時，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則,七、妊娠高血壓,定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應(yīng)間隔6小時藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常

43、使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）使用以下藥物時須謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現(xiàn)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時轉(zhuǎn)診,原則,轉(zhuǎn)診目的確保患者的安全和有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),,,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

44、轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪詢問其在上級醫(yī)院的就診情況將上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急

45、救車,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120 mmHg鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進(jìn)行心

46、電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,二、收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10～200ug/分鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的

47、予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院急診科,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,三、收縮壓>180 mmH

48、g和/或舒張壓>110 mmHg 無明顯合并癥安靜、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服心痛定 10mg 或開搏通12.5mg 三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)緊急降壓后可

49、觀察2小時， 如果經(jīng)上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓。,三、轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）,轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪,三、糖尿病管理,一、目的1、評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平。2、有效控制血糖、血壓、血脂等相關(guān)指標(biāo)水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)

50、癥。3、監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化。4、充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的優(yōu)勢是不同情況的糖尿病患者即可得到有效的治療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。,二、糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。 2型糖尿病：胰島素抵抗伴胰島素分泌相對不足。 其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。 妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。

51、 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）,根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷 空腹血糖 75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 ?7.0 (126 ) *

52、 ?11.1 (200) *糖耐量低減(IGT) <7.0 (126 ) ?7.8 (140 ) 且<11.1(200 )空腹血糖受損(IFG) ?6.1 (110 ) <

53、;7.8 (140) 且<7.0 (126 )正常 <6.1 (110 ) <7.8 (140),*有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。,,,,,,,,管理內(nèi)容患者發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群管理糖尿病患者隨訪管理非藥物治療藥物治療管理流程,（

54、一）糖尿病管理內(nèi)容,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查： 通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查： 對符合高危人群條件的對象進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案 通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢 通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測 通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者

55、信息 利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 特異性和準(zhǔn)確性尚好，但敏感性不足。如果FPG﹤ 7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） OGTT2小時血糖敏感性、特異性和準(zhǔn)確性好，但費時費力。,糖尿病高危人群管理高危人群界定標(biāo)準(zhǔn) 具有以下一項條件者，即為糖尿病高危人群：

56、年齡≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂異常：HDL-C≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.75mmol/L者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒（出生體重≥４kg）的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。,糖尿病高危人群管理

57、高危人群管理內(nèi)容 開展健康教育活動：宣傳糖尿病預(yù)防知識，讓其知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和糖尿病的關(guān)系。生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)合理膳食、適量運動、控制體重、戒煙。,糖尿病飲食誤區(qū)！,不吃甜食就行了糧食吃的越少越好多吃肉、菜、喝點酒，可以多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會升高血糖，多放點兒沒事不太甜的水果不用限量 — 如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數(shù)人怕血糖高，不敢吃，越來越瘦，心情苦惱

58、無糖食品多吃點兒沒事反正已經(jīng)打胰島素或吃藥了，就能進(jìn)食隨便,糖尿病高危人群管理高危人群管理內(nèi)容 檢測血糖：每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。 ①血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。 ②糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險性較高， 要加強生活方式指導(dǎo)，3個月隨訪。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急 性期、感染、應(yīng)激等）原因后3天內(nèi)復(fù)

59、查，如果再次測量血 糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi)了解患者是否到上級醫(yī)院就診及診斷情況。對于確診 患者納入管理，未被確診者囑其3個月后再測1次血糖。,糖尿病的三級預(yù)防,確定管理對象測量血糖、血壓，評估是否存在危險情況根據(jù)評估結(jié)果，進(jìn)行分類干預(yù)按要求及時隨訪,糖尿病管理流程,社區(qū)糖尿病病例管理流程,,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明,病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)

60、范治療減少并發(fā)癥,,,,正常血糖,IFG,,IGT,DM,11.1,6.1,7.0,7.8,糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容 測量血糖和血壓，評估是否存在危急情況： 出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： ①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg； ③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、

61、 嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； ④持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； ⑤體溫超過39度； ⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等； ⑧存在不能處理的其他疾病。,評估,危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當(dāng)時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？

62、患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。,評估（1）,檢查人群第一次來機構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機血糖＞20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8

63、mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟,評估（2）,詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài),評估（3）,檢查

64、一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等,建立健康檔案，填寫記錄表,基本情況表（表1，粉紅色表）初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表（表2，橙色表）確診II型糖尿病的患者2型糖尿病

65、患者隨訪表（表3，黃色表）2型糖尿病患者在每次管理過程中使用,分類,根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差（異常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)

66、癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（1）,分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進(jìn)行分類管理,處理（2）,未被確診為糖尿病的居民2.8 mmol/l 7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪,處理（3）,既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有

67、并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（4）,患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；,處理（5）,患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周

68、內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。,處理（6）,出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪,處理（7）——其他,合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。有針對性的

69、健康教育，提出改進(jìn)意見制定個體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性,處理（8）,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法