博蘇-糖尿病高血壓

1、博蘇MR培訓(xùn)手冊2009(糖尿病高血壓),華素制藥Rx市場部,主要內(nèi)容,第一部分：糖尿病高血壓第二部分：博蘇的藥理學(xué)及作用機(jī)制第三部分：博蘇的臨床應(yīng)用第四部分：指南進(jìn)展（2008）,第一部分 糖尿病高血壓,流行病學(xué),中國糖尿病患者人數(shù)：約4000萬 （2型糖尿病：90-95%）40%的2型糖尿病患者伴有高血壓 （5-10%的高血壓患者伴有2型糖尿?。?002年之前的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均顯示糖尿病患病

2、率在4%以下；2007年6月~2008年5月全國14個省市近5萬名20歲以上人群的血糖檢測結(jié)果，患病率達(dá)11.28%（還未包括15%的糖尿病前期患病率）。,糖尿病患者并發(fā)心血管疾病的比例,高達(dá) 80% 的2型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病,Laakso M, Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.,80%,,,糖尿病與非糖尿病高血壓患病率的比較,（%）,46%,,,43%,,50%,中國11省市心血管病危險(xiǎn)因

3、素隊(duì)列研究(CMCS研究)，1992,,,糖尿病高血壓發(fā)病機(jī)理,糖尿病腎病交感神經(jīng)系統(tǒng)及兒茶酚胺水平腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及激肽高胰島素血癥/胰島素抵抗鈉水潴留高血糖肥胖內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙血粘度、血小板聚集、血管彈性減退,糖尿病高血壓類型,糖尿病不伴腎病高血壓糖尿病伴腎病高血壓 微量蛋白尿 1型 40~50% 早期 300mg/d,糖尿病

4、高血壓類型,胰島素抵抗綜合征(1988 Peaven)高血壓、高胰島素血癥、肥胖、糖尿病或糖耐量減退、 血脂異常、高尿酸血癥、PAI-1增高、tPA降低代謝性高血壓指胰島素抵抗的高血壓患者常合并多種代謝異常,糖尿病高血壓風(fēng)險(xiǎn),糖尿病合并高血壓，將會加速心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展，增加糖尿病患者的死亡率。,糖尿病高血壓 降壓目標(biāo),目標(biāo)血壓：1.0克/天的降壓目標(biāo)：<125/75mmHg,N=

5、1501,結(jié)論：血壓控制最低的糖尿病個體心血管事件發(fā)生率最少,糖尿病高血壓 降壓目標(biāo),第二部分 藥理學(xué)及作用機(jī)制,博蘇：作用機(jī)制,,,,,博蘇：藥理作用,高選擇性的β1受體阻滯作用選擇性阻斷β1受體：抑制交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺分泌；減慢心率，降低血壓，降低心肌耗氧量；改善左室壁肌擴(kuò)張，降低心室的收縮力；降低腎素水平；對β1 受體親和力是β2的100倍，不增加氣道阻力無內(nèi)源性擬交感神經(jīng)活性,,伴糖尿病(DM2)高血壓患者

6、交感神經(jīng)興奮性顯著升高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,110,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,EHT+DM2,EHT,DM2,NT,,,,,P,<0.001,P,<0.01,P,<0.001,P,<0.001,交感活性(Impulses/100 beats),,,,,Huggett et al, Hypetens. 2004,,伴代謝綜合征高血壓交感神經(jīng)興奮性

7、顯著升高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,80,60,40,20,0,P<0.01,P>0.05,P<0.01,P<0.001,Huggett et al, Hypetens. 2004,交感活性(Impulses/100 beats),無MS和EHT,EHT,MS,MS+EHT,,,Doronin, S. et al. J. Biol. Chem. 2002;277:106

8、98-10703,代謝紊亂與阻斷β2受體相關(guān),0,0.2,0.4,1,2,+,+,+,+,+,-,0.1μM 胰島素,胰島素受體底物-1,2,β2受體載體（μg）,β2受體載體（μg）,β2受體（fmol/105細(xì)胞）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,0,10,0,1,2,0.5,0.75,1.0,β2受體載體（μg）,胰島素受體底物磷酸化水平（AU）,,0,1,2,阻斷?1受體的作用,阻斷?2受體帶來的副作用,博蘇：藥

9、代動力學(xué)特點(diǎn)(1),口服后完全吸收（>90%），肝臟首過效應(yīng)小（<10%）生物利用度高達(dá)90%，血漿蛋白結(jié)合率30%服藥后2～3小時達(dá)血濃度峰值半衰期約10～12小時,博蘇：藥代動力學(xué)特點(diǎn)(2),※ 水脂雙溶特性，肝腎平衡清除：50%在肝臟代謝為 無活性代謝產(chǎn)物，50%以原形經(jīng)腎 臟從尿中排泄；※ 體內(nèi)積蓄少，肝或腎臟中有任何一器官功能受損時， 其半衰期延長，無需調(diào)整用量。,博蘇：肝

10、腎雙通道平衡清除,博蘇：高選擇性的β1受體阻滯劑,,Wellstein A et al. Affinity and selectivity of b-adrenoceptor antagonists in vitro. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl 11): 36.,健康志愿者口服三種不同的b阻滯劑和安慰劑三小時后，靜脈給胰島素 0.1 I.U. /kg 體重后的血清濃度,b1選擇性越高,

11、對糖代謝影響越小,比索洛爾對糖代謝的影響與安慰劑無差異，不會引起低血糖，這對糖尿病患者的治療非常重要。,Leopold G et al. Br J Clin Pharmacol 1986; 22:293–300,,不影響血糖和糖化血紅蛋白水平,Janka HU et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl 11): S96-9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,9,8,7

12、,6,0,0,A,A = 基線值,血糖 [mg/dl],HbA,1,[%],B =比索洛爾治療2周后,C = 安慰劑治療2周后,[p,C-B,> 0.05],B,C,A,B,C,100,110,120,130,140,150,160,170,,,,,,,,,[p,C-B,> 0.05],,,,,,,,,,**,,,+10,6,12,18,24,30,36,月,,對HDL-C的影響小,與基線對照: *p<0.05 *

13、*p<0.01,阿替洛爾100mg/日 (n=22),,,比索洛爾10mg/日(n=17),,,,,普萘洛爾160mg/日 (n=15),Fogari R et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): S 76–80,,對血脂譜影響小,Frithz G. 5th Internat Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy,Minn

14、eapolis, Abstract 1993,Borchard U. β-Rezeptorenblockerl, Klinik and Praxis. Aesopus Verlag 1996,半衰期長達(dá)10～12小時，谷峰比值>70%，每日一次即可平穩(wěn)降壓無首過效應(yīng)，血藥濃度個體差異小，無須個體化調(diào)整劑量生物利用度接近90%，吸收不受食物影響,博蘇：卓越的藥代動力學(xué)特性 療效的保證,第三部分 臨床應(yīng)用,JNC 7 強(qiáng)適

15、應(yīng)證,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,醛固酮拮抗劑,強(qiáng)適應(yīng)癥,利尿劑,β阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,●,●,●,●,●,心肌梗死后,●,●,●,冠心病高危因素,●,●,●,●,糖尿病,●,●,●,●,●,慢性腎病,●,●,預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā),●,●,,,,,,,,- 糖尿病合并高血壓早期 (收縮壓130~139mmHg) 時就應(yīng)服用降壓藥。- 發(fā)現(xiàn)蛋白尿時，血壓應(yīng)降至更低水平。,治療原則,高血壓是

16、2型糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管病 變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 糖尿病大血管與微血管并發(fā)癥是糖尿病患者致死 致殘的主要原因。 降糖治療只是一種手段而非最終目的，最終目的 在于降低致死致殘率，改善患者生活質(zhì)量乃至預(yù) 后。因此，其治療應(yīng)以降低患者血管性并發(fā)癥的 危險(xiǎn)性為主線。,治療目的,UKPDS 研究,結(jié)論：2型糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓比嚴(yán)格控制血糖 可更顯著減少心血管事件的危險(xiǎn)性,UKPDS研究

17、10年隨訪結(jié)果,早期篩查、早期干預(yù)是預(yù)防高血糖所致心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵；- 雖然短期降糖治療不能獲得顯著的心血管獲益，但仍應(yīng)積極 控制2型糖尿病患者的血糖，其心血管保護(hù)作用可能在較長時 間后體現(xiàn)出來； 降糖治療的安全性不可忽視，只有有效避免降糖治療所致的 不良反應(yīng)，才能使患者有機(jī)會在更長的時間后獲益； 糖尿病患者降壓治療的心血管保護(hù)作用有賴于良好而持久的 血壓控制。,2009中國專家共識,推薦應(yīng)用無內(nèi)在擬交感活

18、性、高選擇性β1受體 阻滯劑，如比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾。 這些藥物對代謝影響小，不良反應(yīng)少，可安全 用于伴糖尿病、COPD以及外周血管疾病的高血 壓患者。,中華心血管病雜志 2009年3月第37卷第3期：195-209,,,博蘇：不影響糖代謝 糖尿病患者降壓更安全,博蘇與卡托普利對高血壓合并2型糖尿病患者空腹血糖的影響,*,P>0.05,*,P>0.05,博蘇與卡托普利對高血壓合并2型糖尿病患者H

19、bA1c的影響,%,,博蘇對2型糖尿病的DBP的降低優(yōu)于卡托普利博蘇治療前后對患者的空腹血糖與HbA1c的影響與卡托普利無明顯差異(P>0.05),比索洛爾多中心研究協(xié)作組. 國產(chǎn)比索洛爾對高血壓2型糖尿病患者糖代謝的影響. 中華內(nèi)科雜志. 2005; 44(7): 503-505,博蘇的優(yōu)勢,臨床獲益更確切降壓/抗心絞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滯?1受體不良反應(yīng)更少見不影響糖脂代謝：安全用于合并糖尿病的患者不增

20、加氣道阻力：合并慢支、肺氣腫的患者安全性更高對外周血管阻力影響小,,,,高血壓、冠心病：2.5mg-10mg，qd。慢性穩(wěn)定性心力衰竭: 起始劑量：1.25mg，qd；每2-4周劑量加倍，直至目標(biāo)劑量最大劑量：10mg ，qd如需停藥，應(yīng)每周逐漸將劑量減半,用法用量：,博蘇：應(yīng)用方法,對所有適應(yīng)癥：早晨服用，每日一次用藥可與食物同服，用水整片送服，不應(yīng)咀嚼,第四部分 指南進(jìn)展 （2008）,ASH

21、 2008：糖尿病患者降壓治療意見書 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)糖尿病伴高血壓時患者心血管危險(xiǎn)水平顯著提高； 糖尿病患者降壓治療的目標(biāo)值為130/80mmHg以下；糖化血紅蛋白應(yīng) 控制在7.0%以下； 對于伴有高血壓的糖尿病患者除降糖與降壓治療以外，還應(yīng)全面控制 患者所存在的各種心血管危險(xiǎn)因素，包括改善生活方式與降膽固醇治療； 對于收縮壓水平超過目標(biāo)值20mmHg以上者，單用ACEI或ARB常不能 是血壓達(dá)

22、標(biāo)，需聯(lián)合用藥治療，如鈣拮抗劑、Beta受體阻滯劑、利尿劑； 對于伴高血壓的糖尿病患者，在血壓達(dá)標(biāo)前至少應(yīng)每2-3周隨訪一次， 并根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整治療。,J Clin Hypertens (Greenwich) 2008 Sep; 10(9):707-713,ADA / EASD 2008:2型糖尿病患者高血糖管理共識 2型糖尿病患者的治療目標(biāo)是將糖化血紅蛋白控制并維持在7%以下； 對于大多數(shù)2型糖

23、尿病患者，其一線治療方案包括生活方式干預(yù)與應(yīng)用 二甲雙胍（在1-2個月內(nèi)逐漸加至最大有效劑量）；- 生活方式干預(yù)旨在改善血糖、血壓、血脂水平，控制體重，應(yīng)視為治療 2型糖尿病的基礎(chǔ)。,DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009,ADA 2008：糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療程序 首選空腹血糖（FPG）作為兒童和非妊娠成人的糖尿病診斷試驗(yàn)， 而不推薦常規(guī)使用A1c； 非妊

24、娠成人糖尿病患者A1c 的目標(biāo)值一般應(yīng)在7%以下，若無明顯 低血糖癥，可將其降至6%以下； 兒童、有嚴(yán)重低血糖病史的患者、壽命有限的患者、有較長糖尿病 病史的患者以及合并輕微的穩(wěn)定的微血管并發(fā)癥的患者， A1c的目 標(biāo)值可適當(dāng)放寬。,DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009,ACCORD、ADVANCE和VADT等大型降糖治療試驗(yàn)揭示：在現(xiàn)行的降糖治療模式

25、下，通過積極有效的降糖治療難以有效降低糖尿病患者大血管事件的危險(xiǎn)性。因此目前糖尿病的防治策略應(yīng)集中在兩方面:1.在平穩(wěn)適度降糖治療的同時綜合干預(yù)糖尿病患者所并存的其他危險(xiǎn)因素(高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙等)；2.力爭在糖尿病前期階段積極干預(yù)，努力延緩或避免糖尿病的發(fā)生。糖尿病前期包括空腹血糖受損和糖耐量減低，是指介于正常血糖水平與糖尿病之間的一種病理生理狀態(tài)。部分糖尿病前期患者已存在心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。AACE糖尿病及代謝紊亂

26、專家組于2008年7月制定了糖尿病前期患者的綜合治療指南。該指南強(qiáng)調(diào)雙重干預(yù)策略，即對所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，對高危糖尿病前期患者進(jìn)行藥物干預(yù)。指南主要內(nèi)容如下：,AACE 2008：糖尿病前期患者治療指南,糖尿病前期：空腹血糖100-125mg/dL，餐后2小時血糖140-199mg/dL； 糖尿病前期可能會增加心血管疾病和微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如不進(jìn)行有效 干預(yù)， 大部分人群將進(jìn)展為2型糖尿??； 生活方式干預(yù)可安全有效地降

27、低血糖及心血管病風(fēng)險(xiǎn)，適于所有糖尿病 前期人群； 積極控制糖尿病前期人群的血壓與血脂至關(guān)重要；其血壓及血脂的目標(biāo) 值同糖尿?。?控制血壓、限鹽、限酒； 目前FDA尚未批準(zhǔn)任何藥物用于治療糖尿病前期，因此是否采用藥物干 預(yù)取決于患者的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比； 糖尿病前期人群血壓目標(biāo)值同糖尿病患者，即： SBP ＜130mmHg，DBP ＜80mmHg；,AACE 2008：糖尿病前期患者治療指南,NICE 2008：

28、2型糖尿病診療指南 血糖控制：將糖化血紅蛋白作為監(jiān)測降糖治療效果的主要指標(biāo)。一般 患者HbA1c值不低于6.5%，但不應(yīng)為追求該目標(biāo)值而采取過于激進(jìn)的 降糖治療策略。迄今為止，尚無證據(jù)表明過于激進(jìn)的降糖策略可降低 患者大血管病變的危險(xiǎn)性；過于嚴(yán)格的血糖控制將顯著增加低血糖的 危險(xiǎn)性，對于心血管病患者而言，低血糖的危害性可能遠(yuǎn)超過高血糖， 甚至?xí)T發(fā)嚴(yán)重心血管事件。 血壓控制：一般糖尿病患者的目標(biāo)值為140/

29、90mmHg，合并糖尿病腎 病、眼病與腦血管疾病時建議將血壓控制在130/80mmHg以下。 調(diào)脂治療：低密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)值確定為2.0mmol/L以下。,CDA 2008：糖尿病預(yù)防與治療指南 DECODE研究顯示：與空腹血樣相比，負(fù)荷后2小時血糖與心血管死亡率 和全因死亡率關(guān)系更為密切；餐后血糖與微血管事件的發(fā)生率也密切相關(guān)； ACCORD研究中，強(qiáng)化降糖治療組患者死亡率反而顯著高于常規(guī)治療組；

30、 ADVANCE研究中，強(qiáng)化降糖治療組患者腎臟事件發(fā)生率較常規(guī)治療組顯 著降低，但其心血管事件并未減少； 再次強(qiáng)調(diào)了低血糖事件的危害。降糖治療目標(biāo)：HbA1c≤7%，空腹血糖 4.0~7.0mmol/L，餐后2小時血糖5.0~10.0mmol/L。對于部分2型糖尿病 患者，為進(jìn)一步降低腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)，可將HbA1c降至≤6.5%，但應(yīng)仔細(xì) 權(quán)衡利弊，因這一目標(biāo)值可能會顯著增加心血管高?；颊叩乃劳雎逝c低血 糖事