14-起搏器基本概念及起搏心電圖閱圖(祁述善)

1、,起搏器基本概念與起搏心電圖閱圖 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 祁述善,患者、起搏系統(tǒng)與起搏心電圖之間的關(guān)系,患者的心律變化 +,時間間期,特殊功能,參數(shù)設(shè)置,,Pacing ECG變化,,“固有”的起搏程序,起搏的基本概念,起搏器類型,一、單腔起搏器二、雙腔起搏器三、三腔起搏器（CRT 抗心衰起搏器）四、起搏除顫器（ICD）,,,北美和英國起搏及心電生理學(xué)會代碼,）,(A 或 V),

2、,,,,,,AAI起搏心電圖,,,,,,,,VVI起搏心電圖,,VVI / 60,DDD 起搏器可有多種工作模式,,,,,,,,,DVI,?,AAI,VAT,,,,,,,DDD起搏器工作模式（1）,DDD / 60 / 120,,心房感知心室起搏,,,,,,,雙腔起搏器工作模式（2）,,DDD / 60 / 120,心房起搏心室起搏,,,,,,,雙腔起搏器工作模式（4）,,DDD / 60 / 120,心房感知心室感知,,,,,,,雙腔

3、起搏器工作模式（3）,,DDD / 60 / 120,心房起搏 心室感知,,,,,,,不同部位心室起搏心電圖,?右室起搏:? 右室心尖 —— 電軸左偏 + LBBB? 右室流出道 —— 電軸不偏或右偏+ LBBB,?左室起搏:,RBBB,,,,,,,右心室心尖部起搏,電軸左偏LBBB圖形,,最常見，左束支阻滯(LBBB) 額面心電軸顯著左偏(LAD)的QRS-T波群,,,,,,,右心室流出道起搏,電軸 右偏,LB

4、BB圖形,,,胸前導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型流出道起搏心室除極方向是從上向下，除極電軸不偏或輕度右偏肢體ECG表現(xiàn)為II、III、aVF的QRS波形呈單相高幅R波,,,,,,,左心室起搏心電圖,RBBB圖形,,,左室（側(cè)靜脈）起搏心電圖，表現(xiàn)為I、aVL導(dǎo)聯(lián)多見到負(fù)向的S波，III導(dǎo)聯(lián)上多為正向的R波，胸前導(dǎo)聯(lián)呈RBBB型,,,,,,,雙心室起搏心電圖,,左 右 室 室 側(cè) 心 靜 尖 脈 與,I導(dǎo)聯(lián)的

5、主波向下的S波，II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)呈向下的S波，II和III導(dǎo)聯(lián)的S波是基本相等的, V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為典型的RBBB形態(tài),,,,,,,第二節(jié) 起搏器時間間期,,,,,,,單腔時間間期術(shù)語,低限頻率間期不應(yīng)期空白期高限傳感器頻率間期,,,,,,,,,,低限頻率間期,低限頻率間期,,VVI / 60,起搏器起搏的最低頻率,,,,,,不應(yīng)期,低限頻率間期,,VVI / 60,,,,,由起搏或感知事件開始的間期用來防止心臟或

6、非心臟事件引起的抑制,,,,,,,,,,,,空白期,低限頻率間期,,VVI / 60,不應(yīng)期的最開始部分起搏器“看不見”任何活動用來防止過感知起搏刺激,空白期/不應(yīng)期,,,,,,高限傳感器頻率間期,低限頻率間期,,VVIR / 60 / 120,起搏器按傳感器指定起搏的最短間期（最高頻率） （AAIR / VVIR 模式）,高限傳感器頻率間期,空白期/不應(yīng)期,單腔起搏模式,,,,,,,,,VOO 模式,,低限頻率間期,,,,,,

7、,,VOO / 60,,不管心臟自身活動如何，非同步發(fā)放脈沖,,,,,,,,,VVI 模式,低限頻率間期,,,,心室起搏,,,,,,,,,,{,,,,VVI / 60,起搏器受自身活動抑制,空白期/不應(yīng)期,,,,,,,,,,VVIR模式,,低限頻率間期,,,,高限傳感器頻率間期,VVIR / 60/ 120以高限傳感器頻率起搏的頻率適應(yīng)性起搏,以傳感器指定的頻率起搏,空白期/不應(yīng)期,,,,,,,,,,AAIR模式,低限頻率間期,,高限

8、傳感器頻率間期,AAIR / 60 / 120,基于心房的起搏能夠產(chǎn)生正常的房室激動順序,空白期/不應(yīng)期,,,,,,,雙腔起搏的優(yōu)勢,提供房室同步減少房顫的發(fā)生降低栓塞和中風(fēng)的風(fēng)險減少新的充血性心衰發(fā)生降低死亡率提高生存率,AS/VS 心房感知/心室感知AS/VP 心房感知/心室起搏AP/VS 心房起搏/心室感知AP/VP 心房起搏/心室起搏,雙腔起搏的四種形式,,,,,,,頻率（竇驅(qū)動） = 70

9、 bpm / 857 ms以 150 ms 自發(fā)傳導(dǎo)A-A = 857 ms,心房感知，心室感知 (AS/VS),1、心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知，心室感知 (AS/VS),,,,,,,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,,,,,,,,,頻率（竇驅(qū)動） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms,心房感知，心室起搏 (AS/ VP),2、心房感知，心室起搏 (

10、AS/VP),心房感知，心室起搏 (AS/VP),心房感知，心室起搏 (AS/VP),,,,,,,頻率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms,心房起搏，心室感知 (AP/VS),3、心房起搏，心室感知 (AP/VS),心房起搏，心室感知 (AP/VS),心房起搏，心室感知 (AP/VS),,,,,,,頻率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms,,V-A,AV,,V-A,AV,心房

11、起搏，心室起搏 (AP/VP),4、心房起搏，心室起搏 (AP/VP),心房起搏，心室起搏 (AP/VP),心房起搏，心室起搏(AP/VP),,,,,,,雙腔時間間期參數(shù),低限頻率房室間期和心房逸搏間期高限頻率間期不應(yīng)期空白期,,,,,,,低限頻率間期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限頻率,在沒有自身心房事件時起搏器起搏心房的最低頻率,DDD 60 / 120,,,,,,,低限頻率間期,,AV 間期,由起搏的或非不應(yīng)

12、期感知的心房事件啟動可分別設(shè)定的 房室間期 —— 感知后房室間期 (SAV) / 起搏后房室間期 (PAV),,,,,DDD 60 / 120,,,,,,,低限頻率間期,,,AV Interval,VA Interval,,,,,,,,,,,心房逸搏間期（V-A 間期）,由起搏的心室事件或感知的心室事件開始到下一個心房事件之間的間期,DDD 60 / 120PAV 200 ms; V-A 800 ms,200 ms,800 ms,,

13、,,,,,DDDR 60 / 120A-A = 500 ms,高限活動頻率極限,,,,低限頻率極限,V-A,PAV,,,,V-A,PAV,高限活動（傳感器）頻率,頻率適應(yīng)性模式，高限活動頻率提供對傳感器指定起搏的極限,,,,,,,,,DDDR 60 / 100 （高限跟蹤頻率） 竇房結(jié)頻率：100 bpm,低限頻率間期,,,,{,,,,,,高限跟蹤頻率極限,高限跟蹤頻率,,,,SAV,,,SAV,,VA,VA,心室對心房事件反應(yīng)起

14、搏的最大頻率,,,,,,,心室后心房 不應(yīng)期 (PVARP),,,,不應(yīng)期,心室不應(yīng)期和心室后心房不應(yīng)期由感知的或起搏的心室事件啟動心室不應(yīng)期是用來防止如 T 波感知之類的自抑制 心室后心房不應(yīng)期是主要用來防止感知逆?zhèn)?P 波,AP,,,,,,,VP,心室不應(yīng)期 (VRP),,,房室間期（心房不應(yīng)期）,,,,,,,,,,空白期,不應(yīng)期的最開始部分 -- 不能感知,,心房起搏,心室起搏,心房起搏,,,,,,,,心室后心房空白期

15、(PVAB),,,,心房后心室空白期,心室空白期 （不可程控）,心房空白期（不可程控）,,,PVARP,,,,,,,,高限跟蹤頻率,低限頻率間期,{,P 波阻滯,心房感知,心房感知,心室起搏,心室起搏,SAV = 200 msPVARP = 300 ms因此 TARP = 500 ms (120 ppm)DDDLR = 60 ppm (1000 ms)UTR = 100 bpm (600 ms)竇房結(jié)頻率 = 66 bp

16、m (900 ms),SAV,,TARP,,,PVARP,心房總不應(yīng)期 (TARP),房室間期和心室后心房不應(yīng)期的總和,SAV,,,,,,,第二節(jié) 起搏器自動化功能對體表心電圖的影響,,,,,,,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,,,,,,,低限頻率間期 - 60 ppm,頻率滯后,可在感知自身搏動后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下,滯后頻率 - 50 ppm,,,,,,,,,,,頻率滯后,打開滯后功能會允許感知事件之后發(fā)

17、生較低頻率，目的是鼓勵自身心律,低限頻率間期850 850 ms,逸搏間期　1200 ms,,,,,,,,,,睡眠功能,,,低限頻率,睡眠頻率,入睡時間,,30分,解決的臨床問題：a.病人睡眠起搏頻率更生理 b.起搏器更省電,,,,,,,,噪聲轉(zhuǎn)換,,心室起搏,心室起搏,SR,SR,SR,SR,,,,感知的噪聲,低限頻率間期,VVI/60,連續(xù)的不應(yīng)期感知將引起以低限頻率或傳

18、感器驅(qū)動的頻率起搏,,,,,,,,,,噪聲轉(zhuǎn)換,噪聲轉(zhuǎn)換,VVI/60，VRP 330ms,,,,,,,起搏器頻率應(yīng)答功能（頻率適應(yīng)性起搏）,起搏頻率的加速或減速可能被誤認(rèn)為是異常起搏器行為,VVIR / 60 / 120,,,,,,,起搏器頻率應(yīng)答功能（頻率適應(yīng)性起搏）,,,,,,,臨床問題：PSVT(陣發(fā)性室上速)被跟蹤,患間歇性房性心律失常的病人在發(fā)作時可能會感到心悸在跟蹤模式下，會產(chǎn)生高頻率起搏,DDD / 60 / 140,

19、自動模式轉(zhuǎn)換,,,無模式轉(zhuǎn)換,病人SVT，起搏器無模式轉(zhuǎn)換功能，將出現(xiàn)：,,,有模式轉(zhuǎn)換,1X Mode Switch,模式轉(zhuǎn)換啟動 心室率減慢,?,病人SVT，起搏器有了模式轉(zhuǎn)換功能：,,,,啟用自動模式轉(zhuǎn)換：DDIR以打斷不正常的房室跟蹤，規(guī)整心室頻率(尤其是在IIIo AVB病人),模式轉(zhuǎn)換,自動模式轉(zhuǎn)換,,,,,,,第三節(jié) 起搏故障心電圖分析,,,,,,,潛在問題一般可分為五類,感知不良(足)過分感知無奪獲

20、無輸出故障假象,,,感知,起搏,,,,,,一、感知不良,自身的除極活動存在，但起搏器未能察覺或感知,未感知 P 波,心房感知不良,,注：走紙速度25mm/s,AAI/60,,,,,,,感知不良可能由下列原因引起：,靈敏度設(shè)置不當(dāng)(過低)電極脫位導(dǎo)線故障：絕緣破裂；導(dǎo)體斷裂電極-導(dǎo)線老化被纖維組織包繞、導(dǎo)線周圍組織纖維化原信號改變：MI，藥物，電解質(zhì),,VVI起搏模式，心室起搏功能良好，間歇性感知不良。,VVI/70,,

21、,,,,,二、過感知,心室過感知,標(biāo)記道顯示自身活動,…盡管沒有活動,,,,定義：感知到不適當(dāng)?shù)男盘?可以是生理的或非生理的(體內(nèi)或體外),,,,,,,過分感知,,,定義：感知到不適當(dāng)?shù)男盘?可以是生理的或非生理的(體內(nèi)或體外),AAI過感知示意圖,,AAI 起搏，60/min,,,,,,,過感知可能由下列原因引起：,導(dǎo)線故障連接器連接不良受到干擾,心房過感知,起搏方式為 AAI心房導(dǎo)線感知 QRS 波降低心房感知靈敏度(數(shù)

22、值增大), 心房導(dǎo)線不再感知心室信號,,,VVI起搏模式， 起搏功能良好， 有間歇性過感知現(xiàn)象。,VVI/70,,,,,,,三、無奪獲,起搏標(biāo)記后無除極跡象,奪獲丟失,,,DDD 60/120,VVI ; 頻率=70 ppm; 輸出電壓V output=5 V; 脈寬PW=0.60 ms,V,V,V,V,,,,剌激閾值測試Threshold test,(脈寬降低程控值的25%),非磁鐵起搏模式,磁鐵起搏模式,非磁鐵起搏模式

23、,起搏標(biāo)記后無除極跡象,無奪獲,,DDD起搏模式，心房起搏P波不明顯，心室起搏偶有失奪獲,,,,,,,四、無輸出,心電圖上沒有起搏器釘樣標(biāo)記，頻率低于低限頻率,已產(chǎn)生起搏輸出，無起搏波峰跡象,,,DDD 60/120，PAV/SAV 200/170ms,自身竇性心率46次/分，未見起搏脈沖,VVI/90,,,,,,,無輸出可能由下列原因引起：,連接器連接不良導(dǎo)線故障電池耗竭電路故障,,,,,,,起搏融合波,,,,真性和假性融合波的

24、鑒別點,真性融合波心電圖表現(xiàn)：QRS波主要由心室起搏圖形構(gòu)成，介于完全心室起搏和竇性激動的QRS波形態(tài)之間。,假性融合波心電圖表現(xiàn)：當(dāng)起搏脈沖發(fā)放較遲時，由于自身的心室電活動已經(jīng)使電極部位的心肌除極，該脈沖正落入電極周圍和心肌組織的有效不應(yīng)期，因此該此起搏為無效起搏，起搏信號在時間上與心室已激動產(chǎn)生的QRS波融合。,起搏奪獲波識別,例 10,VVI 起搏方式， 起搏頻率: 62 ppm,,自身 QRS 波,,假性融合 QRS 波,

25、起搏奪獲波,,,,融合 QRS 波,,,,,,,,,五、故障假象,故障假象定義為： 不平常的 未預(yù)料的 古怪的 最重要的是：心電圖所見似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能,您可能最常見的幾種故障假象,單腔起搏器中的滯后功能；單腔起搏器中的噪音反轉(zhuǎn)；雙腔起搏器中的110ms心室安全起搏；雙腔起搏器中的上限頻率+模式轉(zhuǎn)換；,單腔假象的心電圖特征,單腔滯后：若干個感知事件至起搏事件的間期（頻率）均相等，且慢于完全

26、起搏時的頻率；噪音反轉(zhuǎn)：發(fā)生多見于室速病人或AF引起的快室率的病人，且脈沖總與前某一個R波相距低限頻率間期，此時R-R間期會小于VRP。,雙腔起搏器的心室安全起搏,DDD 60/120，PAV/SAV 150/120ms,,,,,,VSP 心室安全起搏,在一個心房起搏事件后，會開啟一個110毫秒的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分(約28毫秒)是空白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就會在此窗口結(jié)束處，即第110毫秒發(fā)放一個心室

27、起搏脈沖。,,,,起搏后房室間期PAV,,,110ms心室安全起搏窗口,,,,28ms空白期,,,心室起搏脈沖發(fā)放,雙腔起搏器中的上限頻率現(xiàn)象,DDD 60/120,雙腔起搏器中的上限頻率+模式轉(zhuǎn)換,模式轉(zhuǎn)換處理圖解,DDD 60/120，MS on,觀察這些雙腔（MDT）假象的心電圖特征,心室安全起搏：一定是有心房脈沖發(fā)放的前提下才會運作的功能，且AV間期為110ms，是安全的；上限頻率：心房率較快、心房過感知或房性心律失常的時

28、候，心室起搏頻率基本維持在某一最高頻率。模式轉(zhuǎn)換：轉(zhuǎn)換前，心室率呈上限頻率；轉(zhuǎn)換開始后，心室起搏頻率逐漸減慢或隨運動而改變；轉(zhuǎn)換結(jié)束時，通常有高于低限頻率的心房起搏現(xiàn)象產(chǎn)生。,五大類潛在問題的小結(jié),可以看出，起搏系統(tǒng)的感知與起搏評價是起搏心電圖分析中最重要的兩個要素；無論是單腔或雙腔起搏，故障假象心電圖始終有其獨特的特征，盡量掌握它們心電圖表現(xiàn)的主要特點；時間間期很重要，但了解程控參數(shù)更重要。,真 實 個 案 舉 例,下圖中起搏

29、器工作是否正常？,不正常. VVI, 間歇性起搏障礙,VVI起搏模式，起搏良好，偶有感知不良,左圖中起搏器工作是否正常？,DDD起搏模式，心房：起搏功能良好， 偶有過感知；心室：起搏無奪獲， 感知良好,左圖中起搏器工作是否正常？,下圖中起搏器工作是否正常？,DDD模式，心房：感知不良，起搏良好 心室：偶有過感知，起搏良好,左圖中起搏器工作是否正常？,DDD模式，心房：感知良好，

30、心室：間歇性感知不良，,下圖中起搏器工作是否正常？,DDD模式，心室感知良好，噪音反轉(zhuǎn)現(xiàn)象。,左圖中起搏器工作是否正常？,DDD模式，心房感知正常，心房起搏良好心室起搏良好，心室偶有過感知,至此，通過以上的案例，我們有些建議…,通過詢問病人或察看擔(dān)?？?，了解其植入的起搏器種類；記住某些常用的起搏器設(shè)置的參數(shù)默認(rèn)值（僅為美敦力公司） VRP（心室不應(yīng)期）=330ms; PVARP(心室后心房不應(yīng)期)=310或