【醫(yī)學(xué)倫理學(xué)】3第四章 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則與應(yīng)用2

1、第二節(jié) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則,二、醫(yī)療最優(yōu)化原則（第46頁(yè)）,一、生命價(jià)值原則（第50頁(yè)）,,,,,三、知情同意原則,（一）知情同意的概念與歷史,（三）知情同意的具體問(wèn)題,（二）知情同意的倫理意義,三、知情同意原則,（一）知情同意的概念與歷史,1、知情同意的概念,也稱(chēng)知情許諾或承諾,是指為病人提供其做出醫(yī)療決定所必需的足夠信息，并在此基礎(chǔ)上由病人做出的承諾?！　∨R床上指在病人和醫(yī)生之間，當(dāng)對(duì)病人作出診斷或推薦一種治療方案時(shí)，要求醫(yī)

2、生必須向病人提供充分的病情資料，包括這種方案的益處、危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的其他意外情況，并以此建立診療方案，使病人能自主自由地作出決定，接受或不接受這種診療。,（informed consent）,,知情同意的概念,某醫(yī)院外科醫(yī)患雙方簽署了“肛門(mén)息肉及混合痔切除術(shù)”的“手術(shù)同意書(shū)”。術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生擔(dān)心病人出血過(guò)多，易引發(fā)并發(fā)癥，僅做了肛門(mén)息肉切除術(shù)，且一直未向病人及家屬做任何解釋和說(shuō)明。術(shù)后10天，病人及家屬知道真相，認(rèn)為該醫(yī)院及醫(yī)生做法

3、具有欺騙性，要求賠償“違約”造成的經(jīng)濟(jì)損失以及相應(yīng)的精神損害補(bǔ)償。院方辯稱(chēng)，手術(shù)醫(yī)生有根據(jù)病人病情變化作出相應(yīng)處理的權(quán)利，況且病人病情特殊，因此才只行肛門(mén)息肉切除術(shù)，不能算違約。,案例分析,在醫(yī)院同患者簽訂了手術(shù)同意書(shū)后,手術(shù)醫(yī)生是否有根據(jù)病人病情變化作出相應(yīng)處理的權(quán)利？,問(wèn)題：,取得病人及家屬完全同意,2006年2月24日，在手術(shù)同意書(shū)上簽了字后，周麗君在北京某醫(yī)院眼科門(mén)診對(duì)多年近視的雙眼實(shí)施了準(zhǔn)分子激光屈光矯治手術(shù)。 從病歷記載情況

4、看，周麗君的雙眼裸視視力在手術(shù)前分別為0.25、0.3，在手術(shù)后第二天分別達(dá)到了0.6、0.6，此后一個(gè)月內(nèi)曾達(dá)到1.0。然而兩個(gè)月后，周麗君的雙眼裸視視力又返回到了0.5、0.5。半年后則只有0.3，這意味著這次手術(shù)的效果為零。醫(yī)生告訴周麗君，“可根據(jù)1年后角膜厚度的變化再次行LASIK手術(shù)”。也就是說(shuō)，周麗君的雙眼角膜也已不正常（比手術(shù)前?。?，能否進(jìn)行“二次手術(shù)”也未可知。,【案例】,周麗君的手術(shù)同意書(shū)這樣寫(xiě)著：“高度數(shù)者有分兩次手

5、術(shù)的可能?！笔中g(shù)前，她曾就“高度數(shù)”向四位醫(yī)生進(jìn)行過(guò)咨詢(xún)，得到的卻是四種不同版本的解釋?zhuān)?000度以上（不包括1000度）、1000度、800度和600度。她正是在得到第一種解釋后才將信將疑地在手術(shù)同意書(shū)上簽字的（周的近視恰巧是1000度）。,案例分析,手術(shù)同意書(shū)對(duì)“兩次手術(shù)”間隔的時(shí)間、實(shí)施第二次手術(shù)的條件都未做明確的說(shuō)明。手術(shù)同意書(shū)上有諸如“偏心切割”、“激素性高眼壓”、“角膜瓣溶解”等醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)達(dá)數(shù)十處之多。北京某醫(yī)院朝陽(yáng)眼

6、科門(mén)診部的劉主任在接受《法律與生活》半月刊記者電話(huà)采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，目前，醫(yī)院所有的眼科手術(shù)都采用同一版本的手術(shù)同意書(shū)。,案例分析,告知義務(wù)通常應(yīng)當(dāng)是一種充分告知，包括患者賴(lài)以作出醫(yī)療決策的所有信息。,四項(xiàng)衡量標(biāo)準(zhǔn),一是全面告知。 二是通俗告知。讓患者知情，不能用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。 三是精確告知。告知應(yīng)當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)、完整，不能有歧義。 四是真實(shí)告知。信息既不能夸大療效，也不能隱瞞不良后果。,三、知情同意原則,（一）知

7、情同意的概念和歷史,（二）知情同意的倫理意義,①病人自主原則的具體體現(xiàn),②有利于建立合作的醫(yī)患關(guān)系③有效減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要措施,,知情同意的倫理意義,三、知情同意原則,（一）知情同意的概念和歷史,（二）知情同意的倫理意義,（三）知情同意的具體問(wèn)題,① 提供信息的限度,,,知情同意的具體問(wèn)題,醫(yī)院是否要講真話(huà)？,,醫(yī)院履行告知義務(wù)，該不該有個(gè)“度”？（手術(shù)同意書(shū)=“生死契約”？）,,【案例】能告訴病人真情嗎?,一位65歲男性病人，向

8、醫(yī)生訴說(shuō)自己長(zhǎng)時(shí)間感到腹部持續(xù)性鈍痛。檢查證實(shí)患有轉(zhuǎn)移性胰腺癌，6個(gè)月內(nèi)會(huì)死去。這位病人剛退休不久，他一生都忙忙碌碌。最近，他已制定了與妻子作環(huán)球旅行的計(jì)劃。病人要求醫(yī)生告訴有關(guān)他的疾病情況，醫(yī)生感到十分為難。是如實(shí)講呢還是否認(rèn)他得了癌癥?該不該將真情隱瞞到他與妻子度假之后?,,,給病人以希望是醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)，特別是對(duì)那些預(yù)后不良的病人、臨終病人且心理素質(zhì)較差者而言，在獲知自己疾病的真實(shí)情況后很可能影響治療、促進(jìn)疾病的惡化或加速死

9、亡。正是從這點(diǎn)出發(fā)，醫(yī)學(xué)長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)這類(lèi)患有預(yù)后不良疾病的病人采取隱瞞真實(shí)病情的做法。,案例分析,,講真話(huà)的藝術(shù),選擇好講真話(huà)的對(duì)象、地點(diǎn)、時(shí)機(jī)和方法,讓病人提前擔(dān)心利用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言向病人說(shuō)一些具有鼓舞作用的建議，幫助病人對(duì)付壞消息幫助病人度過(guò)消極階段,一個(gè)產(chǎn)婦，身材矮小，骨盆狹窄，臨產(chǎn)時(shí)經(jīng)試產(chǎn)無(wú)法順利分娩，醫(yī)生決定采用剖腹產(chǎn)。于是醫(yī)生將有關(guān)情況告訴了產(chǎn)婦的丈夫，但其故意躲著醫(yī)生不簽字，他倒不是擔(dān)心妻子接受剖腹產(chǎn)有風(fēng)險(xiǎn)，而是害怕妻子生的

10、是女兒。產(chǎn)婦再三請(qǐng)求醫(yī)生為其施行剖腹產(chǎn)，而醫(yī)生以家屬不簽字為理由，沒(méi)有及時(shí)做手術(shù)。結(jié)果導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂，母子俱亡。,案例分析,你認(rèn)為該案例中醫(yī)生的行為存在什么問(wèn)題？,《病歷書(shū)寫(xiě)與基本規(guī)范》,（1）必須取得患者的書(shū)面同意，才可以進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)（包括特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）。（2）只有在患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字，沒(méi)有近親屬由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)

11、法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,作為知情同意有例外情況，如有的病人處于昏迷狀態(tài)、有的病人智力不全、有的病人在特定情況下情緒緊張或性格變態(tài)、病人年齡過(guò)小等。在這些情況下往往需要代理人或監(jiān)護(hù)人同意。,② 代理人同意,親戚,朋友,家屬,單位領(lǐng)導(dǎo),③ 治療特權(quán),美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)倫理手冊(cè)規(guī)定：急診時(shí)可不需(知情)同意。這是知情同意的一種特殊例外的情形。在急診急救的情況下，醫(yī)生一般來(lái)說(shuō)可免于得到病人的同意，而具有治療特權(quán)

12、。這里，醫(yī)生方面實(shí)際上充當(dāng)了病人代理人的角色，是在一種特殊情況下的、享有治療特權(quán)的特殊代理者。使用治療特權(quán)在倫理學(xué)上可以得到支持和辯護(hù)。但是，治療特權(quán)的行使需要醫(yī)生的責(zé)任心作保障。,（一）醫(yī)療保密概述,（二）講真話(huà)與保護(hù)性醫(yī)療手段,四、醫(yī)療保密與講真話(huà),（一）醫(yī)療保密概述,四、醫(yī)療保密與講真話(huà),1、醫(yī)療保密的概念,1、醫(yī)療保密的概念,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病信息的信托行為。,（Medical con

13、fidentiality）,（一）醫(yī)療保密概述,四、醫(yī)療保密與講真話(huà),1、醫(yī)療保密的概念,2、醫(yī)療保密的內(nèi)容,2、醫(yī)療保密的內(nèi)容,（1）為病人保密（2）對(duì)病人保密（3）守醫(yī)生秘密,【案例]這一診斷能保密嗎?,患者，男，35歲，為一客車(chē)駕駛員。確診為心肌梗塞而住院。雖目前較穩(wěn)定，但仍有心肌梗塞發(fā)作的危險(xiǎn)。病人希望醫(yī)生不要把心肌梗塞的診斷及可能的發(fā)作告訴他們單位，就說(shuō)是一般的心臟早搏或心肌炎，否則會(huì)被單位辭退。醫(yī)生認(rèn)為這樣做不妥，還是把