【膽知識(shí)】膽管癌診斷鑒別診斷

1、膽管癌,膽道系統(tǒng)的解剖,膽道：由各級(jí)膽管和膽囊組成，具有輸送貯存和濃縮膽汁的功能。膽管起始于肝臟匯管區(qū)的膽小管，它們相互匯合，逐漸形成小葉間膽管和左、右肝管，在肝門處匯合成肝總管，膽囊通過膽囊管與肝總管匯合成膽總管（一）肝內(nèi)膽管 起自毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。肝內(nèi)膽管的左右肝管為一級(jí)支，左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉膽管為二級(jí)支，各肝段膽管為三級(jí)支。（二）肝外膽管 左、右肝管出肝后于肝

2、門處匯合成肝總管。左肝管細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)約2.5-4cm，與肝總管間形成約90°的夾角，右肝管粗短，長(zhǎng)約1-3cm。肝總管直徑約0.4-0.6cm，與膽囊管匯合形成膽總管，膽總管長(zhǎng)約7-9cm，直徑約0.4-0.8cm。,,,膽道正常CT、MR表現(xiàn),CT表現(xiàn)膽囊：卵圓或茄形，在肝的左內(nèi)段和右前段之間，4×5cm，膽汁密度均勻，CT值略高于水，壁厚1~2mm肝外膽管：1/3顯示，<5mm，肝內(nèi)膽管一般不顯示

3、 MR表現(xiàn)膽囊：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)膽管：T1WI不易顯示，T2WI高信號(hào)MRCP可顯示生理狀態(tài)下的膽系，是目前CT檢查無法替代的,正常膽道MRI表現(xiàn),正常MRCP表現(xiàn),膽系異常CT表現(xiàn),膽囊增大：橫斷面直徑＞5cm膽囊壁增厚：3mm 以上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：直徑超過5mm肝總管和膽總管擴(kuò)張：直徑超過1cm顯示膽道梗阻的部位和原因（結(jié)石、腫瘤，炎性狹窄等）,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽管癌,1.膽管癌的定義2.膽管癌

4、的病因3.膽管癌的分類、分期4.膽管癌的臨床表現(xiàn)5.膽管癌的診斷及鑒別診斷6.膽管癌的治療7.預(yù)后,膽管癌定義,膽管癌是指源于肝外膽管，包括肝門區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤。近年來把肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)也歸入膽管癌的范疇，肝內(nèi)膽管癌是位于二級(jí)膽管以上的肝內(nèi)小膽管癌，在現(xiàn)有教科書仍將ICC放在原發(fā)性肝癌中闡述，事實(shí)上ICC無論在病因、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)和生

5、物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)和治療上均與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌不同，而與肝外膽管癌相近。,膽管癌的病因,膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。 　1．膽管結(jié)石和膽道感染　約1/3的膽管癌患者合并膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石患者的5%～10%將會(huì)發(fā)生膽管癌，一般認(rèn)為是肝膽管結(jié)石對(duì)膽管壁的長(zhǎng)期機(jī)械刺激以及所引起的慢性膽道感染和膽汁淤積等因素導(dǎo)致膽管壁的慢性增生性炎癥，繼而引起膽管黏膜上皮的不典型增生。病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，膽管黏膜上皮的不

6、典型增生可逐漸移行成腺癌。,2．華支睪吸蟲　在東南亞，由于吃生魚感染肝吸蟲者導(dǎo)致膽道感染、膽汁淤滯、膽管周圍纖維化和膽管增生，是導(dǎo)致膽管癌發(fā)生的因素之一。如果有吃富有亞硝酸食物習(xí)慣的地區(qū)，更增加誘癌的可能。 　3．膽管囊性擴(kuò)張癥　已有報(bào)道2.8%～28%的患者癌變，囊腫內(nèi)結(jié)石形成、細(xì)菌感染，特別是由于匯合部發(fā)育異常導(dǎo)致胰液反流，是導(dǎo)致癌變發(fā)生的主要原因。 4．原發(fā)性硬化性膽管炎　一種自體免疫性疾病。與炎癥性腸病密切相關(guān)的慢性膽汁

7、淤積性肝病。特點(diǎn)為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥、狹窄和纖維化，膽管進(jìn)行性破壞，最終導(dǎo)致肝硬化、門靜脈高壓癥和肝功能衰竭。原發(fā)性硬化性膽管炎一般認(rèn)為是膽管癌的癌前病變，大多數(shù)病人在診斷為后的2年半內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有膽管癌。,有原發(fā)性硬化性膽管炎的病人的 Klatskin 腫瘤(腫瘤位于肝管分支處),5．致癌劑　放射性核素如釷，化學(xué)物品如石棉、亞硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等，藥物如異煙肼、甲基多巴肼、避孕藥等，

8、都有可能是膽管癌的癌源。 6．其他　已有報(bào)道結(jié)、直腸切除術(shù)后，結(jié)腸炎及慢性傷寒帶菌者均與膽管癌的發(fā)病有關(guān)。另外肝內(nèi)膽管癌還可能與病毒性肝炎有關(guān),分類及分期,根據(jù)部位將膽管癌分為肝內(nèi)和肝外膽管癌。肝外膽管癌又分為肝門上段膽管癌，又稱肝門部膽管癌，位于左右肝管至膽囊管開口以上部位，占50%-75%；中段膽管癌，位于膽囊管開口以下至十二指腸上緣，占10%-25%；下段膽管癌，位于十二指腸上緣至進(jìn)入十二指腸乳頭，占10%-20%。,,病

9、理：大體形態(tài)：?乳頭狀癌：好發(fā)于膽管下段，呈息肉樣突入腔內(nèi)，有時(shí)為多發(fā)且有大量的粘液分泌物；?結(jié)節(jié)狀癌：小而且局限的腫瘤，可表現(xiàn)為硬化型或結(jié)節(jié)型，前者多在上段，結(jié)節(jié)型多在中段向管腔內(nèi)突出?彌漫性癌：膽管壁廣泛增厚、管腔狹窄，向肝十二指腸韌帶浸潤，難于硬化性膽管炎鑒別。組織病理學(xué)上，95%以上的膽管癌為腺癌，其他罕見的病理類型有鱗狀上皮癌、腺鱗癌等。早期膽管癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿著膽管癌向上、向下緩慢地浸潤生長(zhǎng)，膽管癌可浸潤周圍

10、組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，常有肝門部的血管、肝臟和毗鄰的臟器受侵襲。因?yàn)殚T靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶及Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓。,臨床表現(xiàn),膽管癌發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。 肝內(nèi)膽管癌同原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌一樣，早期無明顯臨床癥狀。一般有腹部不適、乏力、惡心、黃疸，其他如發(fā)熱等。就診時(shí)多為晚期，可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊，黃疸較少見。,肝外膽管癌90%～98%的

11、患者可出現(xiàn)黃疸，大多數(shù)是逐漸加深的持續(xù)的無痛性黃疸，大便灰白，尿色深黃。膽總管結(jié)石常伴有膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、高熱），而肝外膽管癌黃疸往往不伴腹痛，故稱之為無痛性黃疸；伴瘙癢和體重減輕(51%)。有時(shí)伴發(fā)熱(20%)、腹部包塊(10%)。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕；中段、下段膽管癌患者表現(xiàn)為膽囊腫大，臨床上可觸及腫大的膽囊，但Murphy's征可能陰性，而肝門部膽管癌盡管皮膚深度黃染，但膽囊不可

12、觸及；肝大　肋緣下可觸及肝臟，黃疸時(shí)間較長(zhǎng)患者因肝臟損害、肝功能失代償可出現(xiàn)腹水，甚或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓致消化道出血；晚期患者可能并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)尿少、無尿。膽道感染　36%的患者可合并膽道感染，感染細(xì)菌最常見為大腸桿菌、糞鏈球菌及厭氧性細(xì)菌。有典型的膽管炎表現(xiàn)，如右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)膽道休克；膽道出血　如癌腫破潰而導(dǎo)致上消化道出血，表現(xiàn)為黑便，大便潛血（+）和貧血。,診斷及鑒別診斷,

13、一、實(shí)驗(yàn)室檢查 　　血清CAl9-9對(duì)診斷有一定幫助，特別是由原發(fā)性硬化性膽管炎演變的肝內(nèi)膽管癌。絕大多數(shù)肝外膽管癌患者血中總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）均顯著升高，是最重要的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，而轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST一般只出現(xiàn)輕度異常，這種膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高不平衡現(xiàn)象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。,二、影像學(xué)檢查 　　主要目的是明確膽管癌的診斷，了解有無轉(zhuǎn)移灶

14、及評(píng)估腫瘤的可切除性。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膽管癌的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性有了明顯的提高。 　　1．超聲顯像(B-US)檢查：是簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、花費(fèi)少的檢查，通過超聲檢查可獲得∶①肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、證明膽道的梗阻狀態(tài)；②梗阻的部位是在膽管，但少數(shù)病例在總膽管遠(yuǎn)端的病變，由于受肥胖、腸氣或過去做過其他手術(shù)的干擾，顯示會(huì)有困難；③膽管梗阻病變的性質(zhì)。因此，超聲檢查是梗阻性黃疸患者的首選檢查方法。超聲顯像除了肝內(nèi)膽管癌可以直接檢出腫瘤外，一般

15、肝外膽管癌較難直接檢出腫瘤，但可以根據(jù)肝內(nèi)外膽管樹擴(kuò)張情況來推斷腫瘤的部位。,如果超聲顯像顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而肝外膽管正常、膽囊不大，說明梗阻部位在肝門部，提示肝門部膽管癌的可能；若肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴膽囊增大，則說明梗阻部位在膽管中下段，提示膽管中下段癌的診斷。此外，彩色多普勒超聲檢查尚可提供有關(guān)門靜脈及肝動(dòng)脈有無受侵犯的信息，有助于對(duì)腫瘤的可切除性做出評(píng)估。內(nèi)鏡超聲是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，由于它避免了腸氣的干擾，所采用的超聲探頭

16、頻率高，因而可以更清晰、更準(zhǔn)確地顯示肝外膽管腫瘤。它對(duì)中下段膽管癌和肝門部膽管癌的浸潤深度判別的準(zhǔn)確性可分別達(dá)到82.8%和85%。另外，它還有助于判別區(qū)域淋巴結(jié)有無發(fā)生轉(zhuǎn)移。在超聲導(dǎo)引下還可以作梗阻部位膽汁的脫落細(xì)胞檢查和直接穿刺病變組織的組織學(xué)檢查，但前者陽性率只58%，后者可達(dá)74%。,2.磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)：T2加權(quán)使膽、胰呈明顯高

17、信號(hào)，再經(jīng)過重建，即可得到類似直接膽道造影的膽胰管圖像。此圖像不受梗阻部位的限制，是一種無創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)。它可以詳盡地顯示肝內(nèi)膽管樹的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍、有無肝實(shí)質(zhì)的侵犯或肝轉(zhuǎn)移，是目前肝門部膽管癌理想的影像學(xué)檢查手段。MRCP比PTC更清晰，也可通過三維膽道成像（3D MRC）進(jìn)行多方位不同角度掃描觀察，彌補(bǔ)平面圖上由于組織影像重疊遮蓋所造成的不足，對(duì)梗阻部位的確診率達(dá)100%，對(duì)梗阻原因確診率達(dá)95.8%，有助于與十二指

18、腸乳頭腫瘤、胰頭癌相鑒別。,上段膽管癌：肝門部腫塊,同前病例：肝門部腫塊延遲掃描強(qiáng)化,同前病例：MRCP示肝門部膽管狹窄,3.CT：以提供與超聲相似的效果和更為清晰的立體斷層圖像， CT能較準(zhǔn)確顯示膽管擴(kuò)張和梗阻部位、范圍，對(duì)確定病變的性質(zhì)，比以上檢查準(zhǔn)確性都高，近年已開發(fā)出三維的螺旋CT膽道成像(SCTC),有代替PTC、ERCP檢查的趨勢(shì)。臨床上通常將超聲顯象作為第一線檢查方法，對(duì)需要進(jìn)一步檢查的病例再選用CT掃描。另外，腹部血管雙

19、源CT血管成像不僅可以直接檢出腫瘤，同時(shí)對(duì)于膽管癌術(shù)前可切除性的評(píng)估和手術(shù)方式選擇都有重要意義。,膽管癌,CT表現(xiàn)：平掃：上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊增強(qiáng)：腫塊早期增強(qiáng)不明顯，而延遲掃描腫塊密度增高為膽管癌特征轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移MR表現(xiàn)：腫塊在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)；MRCP顯示

20、擴(kuò)張膽管突然變細(xì)或中斷,,上段膽管癌：肝門部腫塊，延遲掃描呈高密度,,中下段膽管癌：局部膽管壁環(huán)形增厚，其上方膽道擴(kuò)張,同前病例：增強(qiáng)后局部膽管壁延遲強(qiáng)化,4.內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：相對(duì)與MRCP檢查是一種相對(duì)有創(chuàng)的檢查，可以了解整個(gè)膽道情況，目前除了可直接收集膽汁膽管癌脫落細(xì)胞外，其他診斷上的作用可基本被MRCP替代。ERCP在膽管

21、癌治療上的作用更顯重要，對(duì)晚期腫瘤的黃疸患者、一般情況差難以耐受手術(shù)或者需要行術(shù)前減黃患者，ERCP在通暢膽道引流，延長(zhǎng)患者生存，改善生活質(zhì)量上有著重要價(jià)值。,5．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiogra-phy，PTC)：這是傳統(tǒng)的診斷膽管癌的主要方法，可清晰地顯示肝內(nèi)外膽管樹的形態(tài)、分布和阻塞部位。雖然是侵襲性的檢查，但仍然是診斷膽管癌的較準(zhǔn)確的方法，由于肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，施行此

22、種檢查非常方便，成功率達(dá)100%。術(shù)后出血和膽汁從穿刺部位漏出是較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。,6.PET-CT：盡管目前PET-CT尚未像上述檢查一樣普及，而且價(jià)錢昂貴，但是它在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷上是目前最具權(quán)威的檢查，特別是對(duì)部分臨界切除的患者，PET-CT往往決定治療方案的選擇。,鑒別診斷：　鑒別診斷應(yīng)考慮到肝外和肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的其他原因。膽總管結(jié)石的特點(diǎn)是發(fā)作性部分性梗阻，伴有膽石性膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、發(fā)熱）

23、；惡性梗阻性黃疸一般來說為無痛性進(jìn)行性黃疸。在結(jié)石引起的梗阻中，膽紅素很少超過150mg/L以上，通常在100mg/L以下。而位于膽總管下端的惡性腫瘤往往伴膽囊腫大，而結(jié)石性梗阻較少見。梗阻性黃疸伴有無痛性膽囊腫大，往往是腫瘤征象。對(duì)持續(xù)時(shí)間超過2周以上的膽汁淤積性黃疸患者，其診斷未能明確者，應(yīng)接受進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診。當(dāng)診斷肝外膽管癌特別是肝門部膽管癌時(shí)還必須重視鑒別診斷的分析和獲得組織學(xué)診斷的證實(shí)，這是十分重要的，特別是注意肝

24、門區(qū)的良性炎癥狹窄；胰頭癌；膽囊癌侵犯肝門區(qū)；肝細(xì)胞性肝癌膽管內(nèi)侵犯而致的膽管內(nèi)癌栓；肝門區(qū)的轉(zhuǎn)移性癌等疾病相鑒別。,治療,手術(shù)治療　手術(shù)根治性切除是膽管癌獲得長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)，膽管癌的治療原則是可切除病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，難度高，是腹部外科最具有

25、挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。,（一）肝內(nèi)膽管癌 　　肝內(nèi)膽管癌手術(shù)方式與原發(fā)性肝細(xì)胞癌類似，肝內(nèi)膽管癌往往不伴肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能良好，故積極手術(shù)尤為重要，應(yīng)爭(zhēng)取無瘤邊緣，是獲得長(zhǎng)期生存的最重要兇素。根治性手術(shù)方式包括左半肝切除、右半肝切除、左三葉切除、右三葉切除、尾狀葉切除、肝葉楔形切除、肝段切除。因肝內(nèi)膽管癌淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象常見，而淋巴轉(zhuǎn)移與手術(shù)效果及患者預(yù)后密切相關(guān)，故在淋巴清掃方面肝內(nèi)膽管癌與原發(fā)性肝細(xì)胞癌又

26、有明顯的區(qū)別，肝內(nèi)膽管癌強(qiáng)調(diào)淋巴清掃，以提高手術(shù)治療的效果。,（二）肝門部膽管癌的手術(shù)切除 　　由于肝門局部解剖復(fù)雜，腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)多已侵犯肝門部重要結(jié)構(gòu)，故手術(shù)切除率低，而能獲得根治性手術(shù)切除者更少。手術(shù)切除方法的選擇肝門部膽管癌手術(shù)切除要視腫瘤部位、大小、周圍臟器受侵犯等情況而定。,Bismuth-Corlette根據(jù)病變發(fā)生的部位，將肝門部膽管癌分為如下5型，現(xiàn)為國內(nèi)外臨床廣泛使用：　Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部;　

27、Ⅱ型：腫瘤位于左右肝管匯合部，未侵犯左、右肝管;?、笮停耗[瘤位于匯合部膽管并已侵犯右肝管(Ⅲa)或侵犯左肝管(Ⅲb);?、粜停耗[瘤已侵犯左右雙側(cè)肝管。,對(duì)臨床較有指導(dǎo)意義的是改良Bismuth-Corlette臨床分型，對(duì)Ⅰ型腫瘤可采取局部切除，Ⅱ型行局部切除加尾葉切除，Ⅲ型行局部切除附加尾葉和右半肝(Ⅲa)或左半肝(Ⅲb)切除，Ⅳ型行全肝切除及肝移植術(shù)。于尾葉膽管開口于左右肝管匯合部且肝門部膽管腫瘤貼近尾葉，易受直接蔓延，故推薦

28、肝門部膽管癌切除應(yīng)常規(guī)切除尾葉以達(dá)到根治的目的。另外，肝門部膽管癌一旦侵犯周圍組織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)48%，主要是肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈至胰上緣的淋巴結(jié)。因此，為了達(dá)到根治性切除的目的，膽管癌切除時(shí)應(yīng)該行肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃、管道“脈絡(luò)化”。,（三）中段膽管癌 　　中段膽管癌可采取腫瘤局部切除，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是要將肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈和門靜脈“脈絡(luò)化”，徹底清

29、除該部位的淋巴結(jié)。部分膽管癌易于沿膽管侵犯，在術(shù)中行快速冰凍病理學(xué)檢查顯得尤為重要，以保證膽管切緣陰性，提高手術(shù)治療效果。,（四）遠(yuǎn)端膽管癌的切除 　　遠(yuǎn)端膽管癌一般需行胰十二指腸切除術(shù)（Whipple's手術(shù)），手術(shù)死亡率一般低于10%，5年生存率可達(dá)15%～20%。Whipple's手術(shù)是治療遠(yuǎn)端膽管癌、壺腹部癌和胰頭癌的經(jīng)典手術(shù)。Whipple's手術(shù)是非常復(fù)雜的手術(shù)，切除的范圍包括胰頭部、胃幽門竇部、十

30、二指腸全部和膽總管下段加行區(qū)域淋巴清掃，同時(shí)對(duì)膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合重建消化道。,,對(duì)不能切除的膽道惡性梗阻疾病的患者行膽道引流術(shù)是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)病人生命的重要手段。膽道引流術(shù)包括膽汁的內(nèi)引流和外引流兩種方法。內(nèi)引流由于膽汁進(jìn)入消化道，對(duì)防止水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)、幫助消化、消除或緩解黃疸、提高患者生活質(zhì)量均有好處。ERCP相對(duì)于手術(shù)內(nèi)引流具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者容易接受等優(yōu)勢(shì)，因此ERCP在不能行手術(shù)根

31、治的膽管癌需要減黃者具有重要價(jià)值。對(duì)部分因膽道梗阻段較長(zhǎng)等原因所致的ERCP失敗者，行PTCD外引流同樣具有改善患者預(yù)后的重要意義。,其他治療　外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對(duì)輔助性放射治療及化學(xué)治療不敏感，只能改善患者的生存率，對(duì)于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長(zhǎng)壽命。但是，目前少有對(duì)這些輔助治療明顯療效的研究報(bào)告。,藥物治療方面, 現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)膽管癌可以顯著地抵抗常規(guī)化

32、療藥物。有研究評(píng)估了部分 藥物 (5-氟尿嘧啶、鹽酸胺苯吖啶、順鉑、利福平、絲裂霉素、紫杉醇、2, 2 二氟脫 氧胞嘧啶核苷 )單獨(dú)用于不可切除膽管癌 患者的療效, 其2期臨床結(jié)果顯示 , 反應(yīng)率只有 0~ 9% , 患者平均存活 2~ 12個(gè)月。5 氟尿嘧啶是最常用的化療藥物, 但其單一 使用的結(jié)果與其他藥物同樣令人失望 。,放化療,至于聯(lián)合療法, 最常用的治療策略 是 ECF ( 表柔比星 + 順鉑 + 5-氟尿嘧啶 ), 但其

33、結(jié)果卻令 人失望。 數(shù)個(gè)研究評(píng)估了 2, 2 二氟脫氧胞嘧啶核苷、西妥昔單抗、奧沙利鉑 /順鉑、厄洛替尼或卡培他濱聯(lián)合用藥的價(jià)值。在這些研究中顯示, 卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑 /順鉑 的效果似乎更好。此外, 近來有研究證實(shí)索拉非尼存在著顯著抑制腫瘤和延長(zhǎng)生存率的作用。在這一研究中, 發(fā)現(xiàn)索拉非尼降低了腫瘤酪氨( 705) STAT3磷酸化, 由此增加了腫瘤細(xì)胞的凋亡 。,近期有人評(píng)估了術(shù)后輔助放射治療的優(yōu)點(diǎn)。總體來說,回顧性研究的數(shù)據(jù)顯示

34、術(shù)后放療有一定優(yōu) 勢(shì) 。不過, 已有的前瞻性研究并不支持肝門部膽 管癌術(shù)后放療在生存率方面的優(yōu)勢(shì), 因而我們還需要進(jìn)一步的研究來得出明確的結(jié)論。雖然現(xiàn)有臨床研究相對(duì)匱乏, 仍有部分研究顯示肝外膽管癌的生存率在手術(shù)切除聯(lián)合輔助放療后有輕微的 改善。,預(yù)后,膽管癌惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)根治性切除是目前治愈膽管癌的唯一方法。膽管癌根治術(shù)后五年生存率在20%-43%，無論發(fā)生部位其根治術(shù)后生存率基本相似。而絕大多數(shù)不能手術(shù)切除的膽管癌患者往往