肝門膽管癌的mdct診斷

1、肝門膽管癌的MDCT診斷,錢 懿 曾蒙蘇,肝門膽管癌的MDCT診斷,,一. 概述,肝門膽管癌(Hilar Cholangiocarcinoma)一直是肝膽外科領(lǐng)域倍受關(guān)注和具有挑戰(zhàn)性的疑難病癥之一。近三十年來，肝門部膽管癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。 由于肝門部的解剖結(jié)構(gòu)及膽管癌的發(fā)生發(fā)展特點，肝門膽管癌的臨床表現(xiàn)有其特殊之處，診斷和治療較為困難，預(yù)后差。,肝門膽管癌的MDCT診斷,,二. 肝門膽管癌的特點,(一) 定義肝門膽

2、管癌：位于膽囊管開口水平以上至左右肝管 二級分支開口之間的膽管癌。范圍包括肝總管、匯合部膽管、左右肝管的一級分支以及尾葉肝管的開口。,二. 肝門膽管癌的特點,(二) 病理病理大體上分為浸潤型、外生腫塊型和管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型，以浸潤型多見。組織學(xué)上分為腺癌、未分化癌、鱗狀細胞癌、類癌等。 腺癌為多，又分為乳頭狀腺癌、硬化性腺癌及粘液樣腺癌。 特點：細胞少，纖維組織豐富。,二. 肝門膽管癌的特點,

3、(三) 浸潤轉(zhuǎn)移途徑浸潤轉(zhuǎn)移的發(fā)生與膽管癌細胞的分化程度密切相關(guān)。,,,,,,二. 肝門膽管癌的特點,(四) 并發(fā)癥常累及膽管開口以上部分膽管樹，引起膽管擴張。常并發(fā)膽道及肝內(nèi)感染，影響整個肝臟功能。膽汁性肝硬化； 門靜脈高壓； 惡病質(zhì)癥狀。,二. 肝門膽管癌的特點,(五) 分型目前國際上通常采用的是Bismuth-Corlette分型法,二. 肝門膽管癌的特點,(六) 分期 AJCC（2002）TNM

4、分期T：Tx 腫瘤不能評估； T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis 原位癌； T1 腫瘤局限在膽管組織內(nèi)； T2 腫瘤超出膽管壁； T3 腫瘤侵犯肝、胰腺和/或單側(cè)門靜脈分支(左或 右)，或肝動脈(左或右) ； T4 腫瘤侵犯下列任何一個部位：門靜脈主干或雙 側(cè)分支，肝固有動脈，或周邊結(jié)構(gòu)，如結(jié)腸、胃、十二指

5、腸或腹壁。,二. 肝門膽管癌的特點,N：Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評估； N0 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：Mx 不能評估； M0 沒有轉(zhuǎn)移； M1 遠處轉(zhuǎn)移。,二. 肝門膽管癌的特點,TNM分期 與臨床分期的關(guān)系,肝門膽管癌的MDCT診斷,,三. MDCT診斷,(一) MDCT診斷技術(shù) 16排以上多層螺旋CT掃描速度快，可以完成多期增

6、強掃描，有助于更客觀地反映病灶的強化特征，提高定性診斷的準確性。對延遲掃描的時間有爭議。16排以上MDCT平掃和增強宜采用3-5mm層厚。 動脈期：注射造影劑后35s；門脈期：85s； 延遲期3min。 掃描范圍包括整個上腹部。,三. MDCT診斷,各向同性技術(shù)，Z軸分辨率大為提高。重建目的：腫瘤病灶的范圍； 與相鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系；

7、 血管受侵情況； 膽管擴張程度等。主要重建技術(shù)：容積重建（VR）； 多平面重建（MPR）； 曲面重建（CPR)等。,三. MDCT診斷,三. MDCT診斷,三. MDCT診斷,(二) 肝門膽管癌的MDCT表現(xiàn) 根據(jù)腫瘤生長行為的不

8、同，肝門膽管癌的MDCT表現(xiàn)不盡相同。,三. MDCT診斷,浸潤型肝門膽管癌,（右圖）肝門膽管浸潤型MT，延伸至膽總管，肝門淋巴結(jié),三. MDCT診斷,外生腫塊型肝門膽管癌,（右圖）肝門區(qū)軟組織腫塊，約4×3cm,三. MDCT診斷,管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型肝門膽管癌,,（右圖）肝門區(qū)膽管內(nèi)結(jié)節(jié)樣腫塊，管壁尚完整，肝門淋巴結(jié),三. MDCT診斷,強化方式：絕大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢持續(xù)性強化。強化模式的病理基礎(chǔ) ：腫瘤中心含豐富的纖維組織而

9、細胞成分較少，造影劑進入和廓清速度較緩慢。多期相增強掃描?？陀^地反映病灶的強化特征； 提高定性診斷的準確性。,三. MDCT診斷,A.平掃示肝門區(qū)略低密度灶(長箭)，肝內(nèi)膽管擴張。B.增強后動脈期腫塊輕度強化（長箭）。C.門脈期腫塊強化較動脈期明顯（長箭）。,三. MDCT診斷,（上圖）平掃示肝門部膽管管壁不規(guī)則增厚（長箭），肝內(nèi)膽管擴張。（右圖）動脈期管壁明顯強化。,三. MDCT診斷,膽管擴張 病變近側(cè)

10、端膽道擴張是膽管癌的典型征象； 管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型更顯著；“軟藤樣”或“蟹足樣” ； 膽總管一般不擴張。膽囊 大小一般沒有改變； 膽囊縮小：可因慢性膽囊炎所致； 膽囊增大：多因膽囊管受侵； 膽汁高密度。肝葉萎縮：肝細胞代謝障礙→肝細胞萎縮和梗阻后纖 維化→肝葉萎縮,三. MDCT診斷,浸潤轉(zhuǎn)移的MDCT表現(xiàn),,,,,,,,,神經(jīng)侵犯,血管侵

11、犯,淋巴轉(zhuǎn)移,腹膜種植,,,血管侵犯,三. MDCT診斷,局部侵犯：一般認為當(dāng)病灶與周圍器官脂肪間隙消失、周圍器官形態(tài)改變時有侵犯易侵犯肝實質(zhì)膽囊受侵：可表現(xiàn)為非特異性的膽囊壁增厚,三. MDCT診斷,,,,,,,,,腹膜種植,神經(jīng)侵犯,血管侵犯,局部浸潤,,,三. MDCT診斷,淋巴轉(zhuǎn)移：一般認為淋巴結(jié)直徑大于10mm有意義假陽性假陰性,（右圖）肝門淋巴結(jié)腫大（長箭）；胰頸后方后腹膜淋巴結(jié)腫大（短箭）,三. MDCT診斷

12、,（上圖）肝門膽管MT：肝門軟組織腫塊伴肝門及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié),三. MDCT診斷,,,,,,,,,局部浸潤,腹膜種植,神經(jīng)侵犯,淋巴轉(zhuǎn)移,,,三. MDCT診斷,血管侵犯：MDCT對周圍血管受侵的顯示率較高。腫瘤累及門靜脈或肝動脈可致血管被包繞、狹窄和變形或血管內(nèi)充盈缺損的栓子。,三. MDCT診斷,,,,,,,,,淋巴轉(zhuǎn)移,局部浸潤,腹膜種植,血管侵犯,,,三. MDCT診斷,神經(jīng)侵犯：對某些周圍組織尤其神經(jīng)侵犯判斷困難。肝

13、門膽管癌累及腹膜可形成腹水。遠處轉(zhuǎn)移需結(jié)合其他部位或全身系統(tǒng)檢查判斷。,三. MDCT診斷,(三) 鑒別診斷,,,浸潤型肝門膽管癌范圍較局限管壁不規(guī)則增厚或管壁毛糙增強后管壁強化,硬化性膽管炎范圍多廣泛 管壁增厚較均勻 增強后管壁無明顯強化易合并自身免疫疾病 短期激素試驗治療,VS,三. MDCT診斷,三. MDCT診斷,,,,外生腫塊型肝門膽管癌肝內(nèi)膽管蟹足樣擴張緩慢持續(xù)強化,肝細胞肝癌

14、肝內(nèi)膽管多不擴張，有時壓迫主肝管可輕度擴張“快進快出”的強化方式,VS,三. MDCT診斷,,,,管內(nèi)乳頭型肝門膽管癌肝內(nèi)膽管擴張明顯黃疸出現(xiàn)早 肝門部膽管強化結(jié)節(jié)影緩慢持續(xù)強化,肝門部腫大淋巴結(jié) 可致肝內(nèi)膽管擴張合并其他病灶強化方式與其他病灶類似,VS,三. MDCT診斷,(四) MDCT與其他影像學(xué)比較MDCT掃描圖像清晰；少受肥胖、腸道氣體和操作者的主觀因素影響。,三. MDCT診斷,,,可切除

15、性評價,三. MDCT診斷,病例：,三. MDCT診斷,三. MDCT診斷,三. MDCT診斷,MRI優(yōu)點能顯示肝門部軟組織及肝實質(zhì)的改變；能在不同方位顯示血管受累情況。缺點清晰程度稍遜于MDCT。MRCP優(yōu)點可無創(chuàng)顯示肝內(nèi)膽管樹的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍。缺點無法提供肝實質(zhì)及血管受累情況和其他部位有無轉(zhuǎn)移等信息，常需結(jié)合MRI或CT檢查。,三. MDCT診斷,超聲優(yōu)點價格低；可初步判斷病變部位、大小，膽管受

16、累范圍及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況能顯示肝門部軟組織及肝實質(zhì)的改變；彩色多普勒顯像可以判斷血管情況。 缺點受肥胖、肋弓遮蓋、腸道氣體以及操作者熟練程度和技術(shù)等因素影響。,三. MDCT診斷,PTC（經(jīng)皮膽道造影） 優(yōu)點能顯示腫瘤的部位及腫瘤累及肝管的范圍；可用于治療。缺點有創(chuàng)檢查；并發(fā)癥多；只能顯示梗阻上方擴張的膽管，或僅得到穿刺側(cè)梗阻以上膽管的影像；對梗阻原因判斷有限度。,三. MDCT診斷,ERCP（逆行內(nèi)鏡胰膽管

17、造影） 優(yōu)點能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽管情況；可用于治療。缺點多需結(jié)合PTC ；有并發(fā)癥。其他 （如血管造影）可顯示肝門部血管的情況，了解有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移情況但肝門部膽管癌是一種少血供性腫瘤，且一般不能定性應(yīng)用少,肝門膽管癌的MDCT診斷,,四. 小結(jié),隨著MDCT掃描技術(shù)的提高及多功能強大工作站的應(yīng)用，有助于更客觀地反映病灶的特征，提高肝門膽管癌定性診斷的準確性。MDCT技術(shù)的完善，有助于肝門膽管癌的分型及分