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文檔簡介
1、孫氏手術(shù)在A型主動脈夾層外科治療中的應(yīng)用,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院 楊建安 李剛 王湘,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動脈的正常解剖,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動脈夾層的傳統(tǒng)分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,分型依據(jù)—根部病變的程度,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,分型依據(jù)—弓部病變,C 型—Complex Type(符合下列任意一項者) 1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠端 夾
2、層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征 S 型—Simple Type內(nèi)膜破口在升主動脈 不合并以上情況,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,A1型 竇部正常型,病理改變竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時機 病情較緩 手術(shù)方式 升主動脈及其遠端的替換預(yù)后 方法簡單容易操作 圍術(shù)期風(fēng)險較小不用抗凝 長期效果好,Stanford
3、A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,A2型 根部中度受累型,病理改變主動脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動脈瓣關(guān)閉不全,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,手術(shù)時機 出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血 —心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式 主動脈竇或瓣成形 D
4、avid手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大 技術(shù)操作復(fù)雜 手術(shù)風(fēng)險較大不用抗凝 生存質(zhì)量較高有主動脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險,A2型 根部中度受累型,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5—5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全,A3型 根部重度受累型,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,手術(shù)時機 大多需急診手術(shù)心包積血 —心臟壓塞—低心
5、排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式 Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險相對較小需長期抗凝 生存質(zhì)量相對較差,A3型 根部重度受累型,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,S 型—部分弓部替換,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,C型—傳統(tǒng)象鼻手術(shù),,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,C型-支架象鼻手術(shù),Stanfo
6、rd A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,C 型—全弓替換+象鼻手術(shù),Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動脈夾層的外科治療,手術(shù)目的挽救生命、恢復(fù)血供替換可能破裂的主動脈,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,Stanford A型夾層手術(shù)范圍,主動脈夾層的外科治療,S型夾層——升主動脈 或部分弓替換,C型夾層——弓部替換,,,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫 氏 手 術(shù),四分支血管全弓替
7、換+支架象鼻植入術(shù),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,支架象鼻血管的釋放,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,重建主動脈弓,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,近端升主動脈吻合,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫 氏 手 術(shù) 示 意 圖,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫氏手術(shù)的其他方式,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫氏手術(shù)適應(yīng)證,C型主動脈夾層TEVAR失敗 / 逆行剝離累及主動脈弓和降主動脈的復(fù)雜主動脈瘤,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,一般資料,2010年5月~2012年10
8、月共51例,男39例,女12例年齡31~67歲,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動脈夾層分型及手術(shù)方式,A2C 45例:孫氏手術(shù)(其中1例為保留頭臂血管的孫氏手術(shù))A3C 6例:Bentall+孫氏手術(shù),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動脈疾病分類,急性A型主動脈夾層 48例慢性A型主動脈夾層 3例 曾因急性A型夾層行升主動脈替換或Bentall術(shù),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院
9、,手術(shù)方法,經(jīng)腋動脈插管深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注經(jīng)股動脈插管,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,麻醉技術(shù),靜脈復(fù)合麻醉四肢血壓監(jiān)測腦保護肺保護腎保護,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,體外循環(huán),全身深低溫:18~25℃停循環(huán)低流量選擇性腦灌注:5~10ml/kg/min,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,術(shù)中資料,體外循環(huán): 203±63min心肌阻斷: 104±31min選
10、擇性腦灌注: 29±11min輔助呼吸: 87±66minICU: 7±5d,結(jié)果,死亡2例: Bentall+孫氏手術(shù)1例 孫氏手術(shù)1例 住院死亡率:3.9%自動出院2例,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,手術(shù)并發(fā)癥,出血 4例 低氧血癥
11、 30例 感染 7例 腦梗塞 2例 雙下肢截肢 1例 腎衰 6例 腦出血 1例 脊髓損傷 2例,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,討論,根據(jù)疾病類型及年齡選擇手術(shù)方式弓部處理
12、象鼻支架是否能恢復(fù)真腔血流,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,討論,腦保護肺保護,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,討論,出血的處理: 人工血管包裹與右心房分流 填塞 改進吻合技術(shù),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現(xiàn)階段的技術(shù)難題 (1),主動脈套筒樣剝脫,手術(shù)方式?竇管交界撕脫,主動脈瓣替換還是成形?冠脈撕脫,嚴重心功能不全,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現(xiàn)階段的技術(shù)難題 (2),頭臂血管阻塞鎖
13、骨下動脈位置深遠椎動脈直接發(fā)自主動脈弓,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現(xiàn)階段的技術(shù)難題 (3),降主動脈真腔過小、假腔過大遠端破口遠離鎖骨下動脈(>10cm),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現(xiàn)階段的技術(shù)難題 (4),術(shù)前合并臟器缺血并發(fā)癥的手術(shù)時機 截癱,腎功能不全,肝功能不全,下肢缺血,腸缺血遠期胸腹主動脈替換,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,結(jié)論,主動脈疾病高風(fēng)險,但積極干預(yù)效果好要選擇合適的手術(shù)方式發(fā)揚團隊精神改進技術(shù)才能改
14、善效果,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,MDCT,,,,,手術(shù)治療(2011-12-09),深低溫、停循環(huán)、選擇性腦灌注技術(shù)右腋動脈插管升主動脈及主動脈弓置換+支架象鼻植入術(shù),手術(shù)情況:,停循環(huán)、選擇性腦灌注29min心臟停跳129min,術(shù)后情況:,呼吸機時間30小時ICU時間2.5天住院時間28天,術(shù)后復(fù)查:MDCT(2012-3-24),,,,,,The contraindications of today are the in
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