主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型

1、主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型及治療策略探討,,,1819年Laennec 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 1934年Shennan 系統(tǒng)描述形態(tài)學(xué)特點(diǎn)1965年DeBakey 提出分型 1970年Daily 提出Stanford分型,,背景,發(fā)病率 5－30例/百萬(wàn)人 臺(tái)灣 42例/百萬(wàn)人死亡率 Stanford A型夾層,背景,,Stanford B型主動(dòng)脈夾層生存率,背景,,主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)分型

2、,背景,,我國(guó)主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn),總體發(fā)病率高 青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高 知曉率、控制率低經(jīng)濟(jì)水平有限 衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動(dòng)脈夾層合并巨大和廣泛的主動(dòng)脈瘤得到治療后預(yù)期壽命長(zhǎng)于西方國(guó)家,背景,,,傳統(tǒng)分型的幾點(diǎn)不足,只簡(jiǎn)單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后不完全符合我國(guó)國(guó)情,背景,,研究目的,探討符合國(guó)情的分型方法探討主動(dòng)脈夾層的治療策略選擇治療

3、手段確定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法判斷預(yù)后,根據(jù)原發(fā)破口位置、主動(dòng)脈根部、弓部病變細(xì)化Stanford A型夾層分型依據(jù)主動(dòng)脈弓部受累情況、降主動(dòng)脈擴(kuò)張范圍細(xì)化Stanford B型夾層分型結(jié)合我院診治經(jīng)驗(yàn)探討改良分型的可行性和優(yōu)缺點(diǎn),研究方法,第一部分Stanford A型主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型和治療策略探討,主動(dòng)脈疾病中常見(jiàn)的災(zāi)難性病變手術(shù)效果較前明顯改善預(yù)凝人工血管腦保護(hù)方法深低溫停循環(huán)手術(shù)死亡率高（IRAD 統(tǒng)計(jì)）

4、 總圍手術(shù)期 25.1%非穩(wěn)定病例 31.4%穩(wěn)定病例 16.7%,Stanford A型夾層細(xì)化分型,,升主動(dòng)脈替換術(shù)主動(dòng)脈竇部、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)保留主動(dòng)脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）主動(dòng)脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）,A型夾層主動(dòng)脈根部手術(shù)的術(shù)式,保留竇部 升主動(dòng)脈替換術(shù)主動(dòng)脈竇部、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)操作簡(jiǎn)單 手術(shù)時(shí)間短 并發(fā)癥少術(shù)后無(wú)需服用抗凝藥物有二次手術(shù)的可能性25-45% 再發(fā)夾層

5、根部瘤樣擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式(一),保留主動(dòng)脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）徹底切除主動(dòng)脈根部保留自體瓣膜 無(wú)抗凝相關(guān)并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 操作復(fù)雜,主動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式(二),主動(dòng)脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）徹底切除主動(dòng)脈根部和瓣膜手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較小 術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)不高 長(zhǎng)期抗凝，生存質(zhì)量相對(duì)較差,主動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式(三),A型夾層采用最簡(jiǎn)單的術(shù)式（Bentall術(shù)）英國(guó)牛津的Stephen Westa

6、by David術(shù)的結(jié)果與Bentall術(shù)相似Matthias KarckBentall 74例 David 45例（AD 4例）Klaus KallenbachBentall 64例 David 48例（均為AD）,主動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式爭(zhēng)論焦點(diǎn),分型依據(jù)—根部病變的程度,A1型 竇部正常型,病理改變竇管交界和其近端正常無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時(shí)機(jī) 病情較緩 手術(shù)方式 升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換預(yù)后 方法簡(jiǎn)單容易操

7、作 圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小不用抗凝 長(zhǎng)期效果好,A1型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換 近端吻合口位于竇管交界上方,,A2型 根部中度受累型,病理改變主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,手術(shù)時(shí)機(jī) 出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血 —心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式 主動(dòng)脈竇或瓣成形

8、 David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大 技術(shù)操作復(fù)雜 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不用抗凝 生存質(zhì)量較高有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn),A2型 根部中度受累型,A2型 根部成形,,David手術(shù)（A2型）,病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5--5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,A3型 根部重度受累型,手術(shù)時(shí)機(jī) 大多需急診手術(shù)心包積血 —心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰

9、竭手術(shù)方式 Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小需長(zhǎng)期抗凝 生存質(zhì)量相對(duì)較差,A3型 根部重度受累型,A3型—主動(dòng)脈根部替換術(shù),,部分主動(dòng)脈弓部替換術(shù)操作簡(jiǎn)單 手術(shù)時(shí)間短再手術(shù)率高 二次手術(shù)難度大全主動(dòng)脈弓部替換術(shù)操作復(fù)雜 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)再手術(shù)率低全主動(dòng)脈弓部替換＋象鼻技術(shù)二次手術(shù)難度相對(duì)小,A型夾層主動(dòng)脈弓部手術(shù)術(shù)式,傳統(tǒng)象鼻手術(shù),,支架象鼻手術(shù),支架象鼻手術(shù),自膨脹特性 封閉血管內(nèi)膜破口擴(kuò)大真腔 擠壓

10、消滅假腔 對(duì)原發(fā)破口于降主動(dòng)脈逆行剝離者尤為突出中期隨訪 胸段降主動(dòng)脈重塑,支撐型人工血管“象鼻”優(yōu)點(diǎn),分型依據(jù)—弓部病變,C 型—Complex Type（符合下列任意一項(xiàng)者） 1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端 夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離4、病因?yàn)轳R凡綜合征 S 型—Simple Type內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈 不合并以上情況,Stanford A型夾層細(xì)化分型,,臨床意義

11、—確定手術(shù)方式,Stanford A型夾層細(xì)化分型,,C 型—全弓替換+象鼻手術(shù),C 型—全弓替換+象鼻手術(shù),Stanford A型夾層細(xì)化分型,,臨床意義 —確定手術(shù)方式,Stanford A型夾層細(xì)化分型,,全弓替換+象鼻手術(shù),術(shù) 前,術(shù) 后,Stanford A型夾層細(xì)化分型,,全弓替換+象鼻手術(shù),術(shù) 前,術(shù) 后,S 型—部分弓部替換,結(jié)果,,結(jié)論,Stanford A型夾層的細(xì)化分型有助于手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證的選擇指導(dǎo)制定手術(shù)方

12、案對(duì)判斷預(yù)后亦有指導(dǎo)意義,第二部分Stanford B型主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型和治療策略探討,傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥 外科手術(shù)存在問(wèn)題外科手術(shù) 死亡率高 32.1% 內(nèi)科保守 長(zhǎng)期隨訪結(jié)果不理想10年生存率 30–55%新技術(shù)應(yīng)用改變治療策略介入治療,如何改善B型夾層預(yù)后,積極的干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)介入治療指征外科手術(shù)指征 方法,根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞

13、型,B1型（降主動(dòng)脈近端型）降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張 中—遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型（全胸降主動(dòng)脈型）整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常B3型（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張,分型依據(jù)—弓部有無(wú)受累,C 型—Complex Type夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部 S 型—Simple Type遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端,改良分型的意義（1）—確定治療手段,B1S型 介入治療

14、其余 手術(shù)治療,術(shù)前,術(shù)后,臨床意義（2）—選擇手術(shù)方法,B1型 部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)＋遠(yuǎn)端支架植入術(shù) B2型 部分胸降主動(dòng)脈替換＋遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)B3型 全胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈替換術(shù),部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù),部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù),B1型,B1型—部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù),術(shù)前,術(shù)后,B2型—全胸降主動(dòng)脈替換術(shù),B3型—胸腹主動(dòng)脈替

15、換術(shù),臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法,所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)左股（髂）動(dòng)、靜脈插管鼻咽溫降到18—20℃股動(dòng)脈和人工血管雙頭灌注,B1S、B2S型—常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動(dòng)/靜脈輸入技術(shù)”靜脈肝素化 左股動(dòng)/靜脈插入動(dòng)脈灌注管動(dòng)脈濾器與動(dòng)脈驅(qū)動(dòng)泵相連并連儲(chǔ)血器術(shù)野出血吸入儲(chǔ)血器備用隨時(shí)快速輸血 使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注 —股－股轉(zhuǎn)流技術(shù),臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法,